Y形网片在女性盆底功能疾病中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.30.014

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：
Y形网片材料：采取轻质聚丙烯材料编织，具有合适的孔隙率，可促进阴道组织在网片上迅速生长、融合的同时，保持了良好的生物强度，可保证骶骨前悬挂的固定力度。从单针织的阴道端逐渐过渡到双针织的骶骨端，符合不同解构重建过程中的生物学要求，并且在腹腔镜下操作展开便捷，具有多条标示线明确定位，提高了操作精准性和靶向性。
Y形网片修复盆底障碍性疾病：注意将网片向阴道端延伸包裹子宫、阴道壁，注意小心分离，避免血管、输尿管及直肠、神经丛的侵袭和损伤。另外在使用过程中需要注意保护网片，促进其腹膜化，可减少术后网片长期暴露后诱发相关并发症的危险。缝合固定在阴道端时更要注意，缝线不可穿透阴道黏膜层。部分网片向后延伸固定在子宫上。固定悬吊过程对网片放置的要求是悬吊到位，又处于无张力状态。

背景：Y形网片材料采取轻质聚丙烯材料编织，具有合适的孔隙率，可促进阴道组织在网片上迅速生长、融合的同时，保持良好的生物强度，保证骶骨前悬挂的固定力度。
目的：回顾性分析Y形网片修复重建女性盆底功能的临床效果。
方法：纳入女性盆底功能障碍性疾病患者10例，年龄37-73岁，均采用Y形网片进行腹腔镜下骶骨阴道悬吊治疗。记录围手术期并发症发生率，并对患者进行定期随访，记录不同时间点的POP-Q分期，采用PFIQ-7生活量表进行主观满意度调查。
结果与结论：修复后随访至少6个月，所有患者术后无盆腔感染、神经损伤及并发症发生，愈合良好，未发生网片侵蚀、感染等不良反应；患者修复后1，3，6个月的POP-Q分期值较修复前明显改善(P < 0.05)，修复后1，3，6个月的PFIQ-7生活量表评分较修复前明显改善(P < 0.05)。结果表明，采用Y形网片修复重女性中骨盆底功能缺陷具有良好的生物相容性，可恢复盆底解剖结构。

ORCID: 0000-0003-2879-0502(卢丹)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 材料相容性, 盆底功能, Y型网片, 妇科手术, 腹腔镜, 临床疗效

Abstract:

BACKGROUND: The Y-shaped mesh graft material weaved using lightweight polypropylen has the appropriate porosity, which not only can make the vaginal tissues grow and fuse rapidly on the mesh, but also can maintain good biological strength to ensure the fixed strength for the presacral suspension.
OBJECTIVE: To retrospectively analyze the clinical effect of Y-shaped mesh for the biological function reconstruction of the female pelvic floor.
METHODS: Ten female cases of pelvic floor dysfunction were enrolled, aged 37-73 years, and all were given the treatment of sacral colposuspension under laparoscopy. Then perioperative complications were recorded; patients were followed up regularly to record the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) score at different time points; and the subjective satisfaction was investigated using the Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7).
RESULTS AND CONCLUSION: After at least 6-month follow-up, no postoperative pelvic infection, nerve damage and complications appeared, the patients healed well, and no mesh erosion, infection and other adverse reactions occurred. The POP-Q and PFIQ-7 scores at 1, 3 and 6 months after repair were significantly improved than those before repair (P < 0.05). These results suggest that the Y-shaped biological mesh repairing female midpelvic floor dysfunction has good biocompatibility, and can restore the anatomy of the pelvic floor.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Pelvic Organ Prolapse, Pelvic Floor, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

张宇迪，卢丹，郑萍，吴霞，李慧，刘菊红. Y形网片在女性盆底功能疾病中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(30): 4503-4508.

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图/表（结果） 2

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引言

盆腔脏器脱垂是盆底功能障碍疾病的主要表现，该问题困扰中老年女性患者，影响该人群的生活质量和心理健康^[1-3]。从人体生物力学基础研究方面分析，此类疾病属于特殊的疝，主要原因是盆底脏器及周围组织功能不全，采用无张力修复成为此类疾病治疗的首选。针对非高龄女性患者，由于性生活需求及相应的生活质量要求，近年来各种补片、网片材料逐渐进入临床，采取无张力修复的思路去重建盆底功能^[4-6]。盆底修复材料经过基础科研研发，目前已取得了很多进展，主要包括人工合成的编织网片和生物材料网片两类。理想的网片材料应该具有良好的生物相容性与降解惰性，可持续保持一定的机械张力与缩复力。目前的人工合成网片材料具有良好的生物学特征，并且随着编织技术的提高，组织相容性不断提高，适合体内阴道组织及子宫组织细胞在其上面逐渐融合生长^[7-10]。

腹腔镜技术的发展，减少了传统开放手术对盆腔的损伤^[11-13]。由于女性盆底功能障碍疾病属于组织结构退变性疾病，手术微创化成为治疗趋势。采用腹腔镜妇科手术需要经过特殊的培训，当顺利完成学习曲线后，可极大减少对患者的损伤、促进机体组织术后的重建，目前已成为临床妇产科手术治疗的重要选择方式之一。当然，目前使用的主要为聚丙烯编织网片，主要的并发症是网片感染及侵蚀，部分术后出现性交不适、尿失禁、膀胱排空及排便功能障碍，严重者出现网片感染后脓肿伴窦道形成。目前编织方式的不断改进及孔隙率的调整已显著降低了相关并发症的发生率，在临床报道中严重并发症罕见。对于新一代Y形网片(商品名“爱若彤”)采用Y型设计，适合于腹腔镜下操作展开网片，具有良好的组织相容性，并且适合无张力修复。

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材料方法

1.1 设计临床回顾性病例分析。

1.2 时间及地点研究于2015年1至10月在首都医科大学附属北京妇产医院完成。

1.3 对象选择首都医科大学附属北京妇产医院2015年1至10月收治的女性非高龄盆底功能障碍性疾病患者10例，年龄为37-73岁，平均56.9岁；孕次1-4次，平均2.4次；产次1-3次，平均1.9次；其中绝经后女性6例，均明确表示保留性生活需求。采用盆腔脏器脱垂定量分类法(Pelvic organ prolapse quantitaion, POP-Q)进行分度。阴道穹窿和子宫脱垂Ⅱ度1例，Ⅲ度8例，Ⅳ度1例。

纳入标准：诊断为女性盆底功能障碍性疾病患者，有明确手术需求改善生活质量。阴道穹窿中重度膨出或子宫中重度脱垂患者。POP-Q诊断分级在Ⅱ度以上患者。

排除标准：检查发现妇科感染或者阴道黏膜中度以上萎缩、糜烂溃疡患者。既往妇科肿瘤手术患者或中重度盆腔炎症患者。有基础疾病不能耐受腹腔镜手术治疗患者。保留子宫的患者应除外宫颈和子宫内膜病变。

1.4 材料研究中所采用的Y形网片商品名为“爱若彤”网片，由聚丙烯材料编织而成、体内生物性能稳定，由BARD医疗器械公司生产，具体产品见图1所示，采用改进的编织技术，提供良好的孔隙率以促进阴道组织在网片上生长的同时保证骶骨前悬挂的固定力度，其特点是从单针织的阴道端到双针织的骶骨端，其过渡区材料轻量化，便于在腹腔镜下操作展开网片。

1.5 方法选择手术术式为腹腔镜下骶骨阴道固定。患者采用全身麻醉，首先行腹腔镜下骶前区域的分离，暴露右侧结肠旁间隙，辨认右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域，取S₁椎体前无血管区作为缝合位点，沿右侧宫骶韧带内侧打开侧腹膜至阴道穹隆处。经阴道或腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，腹腔镜下操作时，阴道内应放置抬举穹隆的器械。腹腔镜下将Y形网片用不可吸收缝线分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上，注意缝线不能穿透阴道黏膜层。向上牵拉网片至缝合位点，必要时修剪网片长度，用不可吸收缝线将网片另一端间断缝合固定于S₁椎体前方的骶骨前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，并将网片充分展平，一般需二三针(图2)。注意网片悬吊固定后阴道没有过多张力。可吸收线关闭侧腹膜，将网片包埋于腹膜后。有指证时可以行其他附加手术，如子宫阴式切除、阴道旁修补、Burch手术、尿道中段悬吊及任何经阴道的手术。

1.6 主要观察指标所有患者均完成至少6个月左右随访，在修复后1，3，6个月对患者进行体检，填写盆底疾病生活质量影响问卷简表PFIQ-7，检查POP-Q值后记录。

盆底障碍影响简易问卷PFIQ-7：是填写最近3个月膀胱、肠道或阴道影响到日常生活、人际关系或者个人情绪的7个方面进行评估，主要包括：做家务事、体力活动、娱乐活动、乘汽车或公交离家30 min以上、对家庭以外社交活动参与的程度、情绪健康及感到沮丧。分值越高说明受影响程度越大，患者盆底障碍导致生活质量不高。

盆腔器官脱出定量分期系统：是利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个分解剖指示点与处女膜的关系，来界定盆腔器的脱垂程度。以处女膜为参照(0)点，以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D，以6点相对于处女膜的位置变化为尺度，指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数。

疼痛：修复后3 d，采用数字疼痛强度量表评估疼痛，分值越高疼痛越严重。

1.7 统计学分析采用SPSS 17.0进行统计学处理分析，计量资料采用x(_)±s表示，不同时间点之间比较采用重复测量t 检验，患者分期采用卡方检验方式，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

采用Y形网片的方式进行无张力女性盆底功能障碍疾病的修复重建具有解剖重建的优点，尤其是配合腹腔镜技术，极大的减小了手术对患者所造成的创伤。网片材料的编织工艺不断进步，提高了网片材料的生物组织相容性。目前认为网片材料的编织工艺与网片发生感染、侵蚀等相关并发症密切相关^[14-17]。研究中采用的“爱若彤”Y形网片材料采取轻质聚丙烯材料编织，具有合适的孔隙率，可促进阴道组织在网片上迅速生长、融合的同时，保持了良好的生物强度，可保证骶骨前悬挂的固定力度^[18-21]。从单针织的阴道端逐渐过渡到双针织的骶骨端，符合不同解构重建过程中的生物学要求，并且在腹腔镜下操作展开便捷，具有多条标示线明确定位，提高了操作精准性和靶向性。其微分段工艺技术可允许网片在纵向有限度伸长，同时保持了组织学上必须强度的宽度；可对力学传递有效承载，保证组织进行有效固定；并且蓝线标记线在腹腔镜下清晰可见，便于术者在操作中精准定位，避免皱褶、定位不当等影响术后疗效。

对于Y形网片修复手术的适应证，主要是针对非高龄女性，中盆腔脱垂造成的盆底障碍性疾病修复重建，此类患者年龄偏轻，具有性生活要求及其他相关手术需求欲望，采取无张力网片修复患者接受程度高^[22-27]。在操作过程中需要注意将网片向阴道端延伸包裹子宫、阴道壁，注意小心分离，避免血管、输尿管及直肠、神经丛的侵袭和损伤，其中尤其注意止血及血管保护，主张固定在骶骨前纵韧带的安全区上，其上界位于骶岬下 10 mm，下界在其下方40 mm，水平宽度为15 mm，为矩形区域。另外在使用过程中需要注意保护网片，促进其腹膜化，可减少术后网片长期暴露后诱发相关并发症的危险。缝合固定在阴道端时更要注意，缝线不可穿透阴道黏膜层。部分网片向后延伸固定在子宫或阴道残端上。固定悬吊过程对网片放置的要求是悬吊到位，又处于无张力状态。

以往网片材料使用过程中存在感染、阴道侵蚀等严重并发症，主要存在的原因是手术时机，对于盆腔中重度炎症、宫颈阴道感染的患者，需要改善其基础局部解剖条件后方能实施手术^[28-31]。放置的张力过大可能会影响阴道及尿道周围组织循环，并且由于人体活动后造成的补片与周围组织摩擦、损伤局部周围组织，最终引起阴道侵蚀。虽然网片材料的并发症在以往报道中并不少见，但随着材料科学和局部解剖学的发展，人们对重建盆底的材料学、生物力学等研究日益完善。

新一代的网片改进了孔径和编织工艺，组织相容性好，可允许巨噬细胞及淋巴细胞通过，消除炎症，新生血管、成纤维细胞更可逐渐融合入较大的网眼中，有利于肉芽化从而促进组织融合。并且由于改进了网片编织工艺后趋向于轻质、高强度化，目前网片侵蚀和感染的发生率明显下降。另外，在部分阴道黏膜萎缩的患者术后采取局部的雌激素涂抹后可以明显增加阴道细胞的生长性和抗侵蚀性，也是提高临床疗效的一种辅助方案^[32-34]。研究中术前术后应用局部雌激素软膏涂抹外阴及阴道，也促进了黏膜组织愈合，降低了术后感染、暴露等并发症的发生。

阴道(子宫)骶骨固定术随着新一代的网片的研发，结合腹腔镜微创技术的发展，对于非高龄女性中盆腔脱垂所致盆底功能障碍性疾病的治疗，具有越来越大的临床应用价值^[35-38]。随着良好生物相容性和较强生物强度的网片应用，可明显提高腹腔镜下阴道(子宫)骶骨固定的治疗效果，研究结果佐证了其临床应用。虽然纳入研究的患者不多且为近期随访，但是总体治疗效果是满意的，对患者生活质量的提高是显著的。对于技术的要求是需要熟悉腹腔镜下盆腔解剖结构的识别与相关操作技巧^[39-40]。随着妇科手术操作微创化理念的逐渐推广，相信Y形网片在女性中盆腔功能障碍性疾病的修复重建中具有更多的应用前景，后期需要通过大样本和多中心的研究去深入了解。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程