三种植入物固定修复骨质疏松性股骨转子间骨折：失效单因素及多因素分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.17.017

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨转子间骨折是老年骨质疏松患者常见的并发症之一，临床治疗以内固定为主，其中各项研究中选择的内固定物各有不同，但目前对内固定效果影响因素的相关研究较少。

目的：探究骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者内固定效果的相关影响因素。

方法：选择东莞光华医院于2011年5月至2014年5月收治的86例骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者作为研究对象，按照内固定方式分为3组，动力髋螺钉组34例，近端髓内钉组41例，股骨近端加压钢板组11例。对3组患者内固定失败率进行比较，对影响内固定效果的相关因素进行单因素及多因素分析。

结果与结论：动力髋螺钉组有5例(15%)患者内固定失败，近端髓内钉组有11例(26%)患者内固定失败，股骨近端加压钢板组有4例(36%)患者内固定失败。单因素分析结果显示，患者的Evanse分型、外臂侧是否骨折、骨质疏松程度、骨折复位质量、尖顶距、有无合并内科疾病和内固定物选择与内固定效果有关(P < 0.05)，而患者内固定效果与性别、年龄、住院时间和下地活动时间无关(P > 0.05)。多因素分析结果显示，不稳定性骨折、重度骨质疏松、外侧臂骨折、合并内科疾病、尖顶距> 25 mm和不同内固定物都是影响患者内固定效果的独立因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 骨质疏松, 内固定, 相关因素

Abstract:

BACKGROUND: Intertrochanteric fracture is one of the common complications in patients with senile osteoporosis. Internal fixation is a common method in clinical therapy. Different internal fixators are selected in different studies. However, there are few studies on influential factors for outcomes of internal fixation at present.

OBJECTIVE: To investigate related influential factors for outcomes of internal fixation in elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture.

METHODS: A total of 86 elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture, who were treated in the Guanghua Hospital from May 2011 to May 2014, were enrolled in this study. They were divided into three groups according to different manners of fixation. There were dynamic hip screw group (n=34), proximal intramedullary nail group (n=41) and proximal femoral compression plate group (n=11). Rate of fixation failure was compared among the three groups. The relevant factors affecting fixation effects were analyzed using univariate and multivariate analysis.

RESULTS AND CONCLUSION: Internal fixation failure was detected in 5 patients (15%) in the dynamic hip screw group, 11 patients (26%) in the proximal intramedullary nail group, and 4 patients (36%) in the proximal femoral compression plate group. Results of univariate analysis revealed that Evanse genotyping of patients，whether fractures were found on outer arm side, degree of osteoporosis, quality of reduction, steeple distance, whether combined with internal medicine diseases and selection of fixator were associated with internal fixation effects (P < 0.05). However, the internal fixation effects were not correlated with gender, age, hospital stay and ambulation time (P > 0.05). Multivariate analysis results demonstrated that unstable fractures, severe osteoporosis, fractures of the lateral arm, medical illness, steeple distance > 25 mm, and different internal fixators are independent factors affecting internal fixation effects in patients.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Osteoporosis, Femur, Fractures, Bone, Internal Fixators, Factor Analysis, Statistical

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

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引言

骨质疏松是老年人群中常见的骨骼系统代谢疾病，而骨折则是骨质疏松患者最严重的后果^[1-2]。骨质疏松性股骨转子间骨折是骨质疏松患者骨折常见的部位之一，除因骨质疏松导致以外，还会因患者受到直接或间接暴力、全身性疾病、营养不良、视力损害、长期卧床、体力活动下降和患者神经损害导致^[2-3]。有统计显示，90%的转子间骨折是患者受到低能量的损伤所致，尤其是老年患者在跌倒时肢体轴线旋转或者骨盆发生倾斜，髋关节外展或者内收等都是导致患者发生转子间骨折的致伤机制^[4]。由于股骨转子间骨折多发于老年人群中，在临床治疗时，采用保守治疗时间长，长期的保守治疗患者容易多发并发症，导致死亡率升高，因此国内外学者均认为积极的采取手术治疗方式，能够有效减少治疗时间，降低并发症的发生概率、降低患者的死亡率^[5-6]。目前国内对骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者的内固定修复方案大致可分为：髓内固定系统固定(股骨近端髓內钉)、联合拉力交锁髓内钉系统固定、髓外固定系统(动力髋螺钉)、股骨近端锁定加压钢板固定以及人工髋关节置换^[7-8]。目前，髓内固定产品因为可以增加患者股骨转子间抗内翻和抗旋转的稳定性并且操作简单，在尤其是股骨近端髓內钉，其只需要用1枚螺旋刀片就可以解决内固定术中容易发生移位和承重不良的问题^[9-10]。而人工髋关节置换，由于其不仅要对大小转子进行复位还要通过钢丝进行固定，手术时间长、创伤大、出血多、风险较高，国内多认为其不能作为骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者的常规治疗方法，而适宜作为患者患有严重骨质疏松或者内固定失败后的补充治疗手段^[11-12]。

目前国内有大量关于骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者内固定的研究，其中各项研究中选择的内固定物各有不同^[13-14]。但是对内固定效果影响因素的相关研究较少。文章目的旨在针对影响骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者内固定效果的相关因素进行研究分析。经过东莞光华医院对相关文献的查阅，统计了以下相关因素：患者性别、年龄、内固定物、住院时间和下地活动时间、Evanse分型、外臂侧是否骨折、骨质疏松程度、骨折复位质量、尖顶距和有无合并内科疾病等^[15-16]，现报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2011年5月至2014年5月在东莞光华医院骨科完成。

对象：选择2011年5月至2014年5月东莞光华医院收治的86例骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者作为研究对象。

纳入标准：患有骨质疏松且经临床及放射学检查诊断为股骨转子间骨折者，符合内固定手术指征者，患者对治疗及试验方案知情同意。

排除标准：未合并类风湿等关节疾病者，无重大脏器疾病者，不能配合和接受术后定期随访者。

86例患者中男32例，女54例；年龄65-78岁。骨折类型参照Evanse分型：其中稳定性21例(Ⅰ型11例，Ⅱ型10例)，不稳定型65例(Ⅲ型54例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例)。骨质疏松程度：重度SighⅠ-Ⅲ级46例，轻度Sigh Ⅳ-Ⅵ级40例。按照内固定方式分为3组，动力髋螺钉组34例，近端髓内钉组41例，股骨近端锁定加压钢板组11例。3组患者的年龄、性别、Evanse分型、骨质疏松程度差异无显著性意义(P > 0.05)。

材料：

动力髋螺钉：动力髋螺钉是结合国际内固定研究学会等治疗股骨转子间骨折而设计的髓外偏心内固定结构，力臂大、弯矩长的内固定器材，是治疗稳定型股骨转子间骨折患者的“金标准”^[17-18]，同时，由于它具有动力和静力加压的作用，能够使患者骨折处两段紧密嵌插，能够有效的促进患者骨折愈合。

近端髓内钉：近端髓内钉是一种新型的股骨近端骨折内固定系统，它不仅继承了髓内钉的优点，同时又在具体设计上进行创新，使用防旋钉，成为股骨内双钉系统，能够增加骨折处抗拉、抗压和防旋的能力，增强术后骨折处的稳定性，同时近端髓内钉用螺旋刀片锁定技术代替了传统的螺钉固定技术，手术时将未锁定的螺旋刀片敲入骨折处骨质内，能够填压患者患处骨质，且螺旋刀片表面积和芯直径的变化，能够使患处的骨质填压和锚合力达到理想效果。当螺旋刀片打入骨质并锁定后，刀片便不能再进行旋转，不会发生松动退出，并使其与骨质结合紧密。近端髓内钉仅依靠螺旋刀片就可以增加骨折处的抗压和抗旋转作用，比传统的螺钉系统的稳定性高、抗旋转能力和抗内翻畸形能力增强。在临床实践中，近端髓内钉更适用于老年骨质疏松和不稳定性骨折患者，能够有利于患者的早期负重，主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率^[19-20]。

股骨近端锁定加压钢板：股骨近端锁定加压钢板是临床采用的螺钉与钢板锁成一体的内固定系统，通过对螺钉和钢板的锁定形成角稳定结构，从而使固定强度增强，同时，多角度锁定的螺钉还能够增强抗拔出能力，稳定结构相当于内固定支架，要求骨板和骨皮不需要紧密连接，可以防止骨膜损伤，有利于骨折处愈合^[21]。

方法：

动力髋螺钉组内固定方法：在患者的髋关节外侧切口，通过C臂机透视，经大转子下2 cm处135°钻入导针，选择满意的正侧位后，用联合钻扩髓，攻丝拉入拉力螺钉，再将动力髋螺钉钢板固定在患者股骨干上。

近端髓内钉组内固定方法：在大转子顶点处纵切 3 cm，在正位透视下，通过大转子顶点外侧进针后，向股骨髓腔内打入导针，正侧位透视观察导针是否完全进入患者股骨髓腔内后，保护好周围软组织，用空心钻开口器紧贴股骨干开口，选择合适直径的近端髓内钉插入股骨髓腔。最后安装瞄准器，经过保护套筒将螺旋刀片打入股骨颈后，经导向器将远端锁钉拧入。

股骨近端锁定加压组内固定方法：术前选择合适的锁定加压钢板，用克氏针临时固定置于股骨外侧的钢板，通过导向器在股骨头颈内打入3枚克氏针至股骨头下，用C臂机确定倾角后，用螺钉固定，取出克氏针，并在骨折处远端置入3枚锁钉，最后用螺钉依从固定骨折远端和内置加压钢板。

内固定后处理：患者内固定后继续进行降钙素针剂治疗并口服钙剂。同时进行股四头肌和骨关节功能锻炼，内固定后3周内要能够在扶双拐的情况下进行负重锻炼，内固定后8周内要求患者患肢能够进行部分负重活动，内固定后痊愈要求患者能够拜托双拐完全负重行走。

定期随访：在患者出院后1年内，进行定期随访，要求每个月家庭随访1次，电话随访2次。

主要观察指标：患者的骨折恢复质量采用王亦骢^[22]的研究标准进行评定：复位良好：骨折移位< 2 mm，正位的X射线片显示解剖复位或外展角度< 15°，侧围X射线片显示解剖复位或成角不超过10°；功能复位：患者骨折处移位< 5 mm，内收角度不超过5°，外旋角度不超过25°，侧位X射线片显示成角不超过20°。

评估髋关节功能恢复程度参照Harris髋关节功能评分，并根据患者复诊的X射线片，统计患者内固定失败的发生率。Harris评分：差< 70分，可70-79分，良80-89分，优90-100分。

X射线片观察标准： ①髋内翻畸形：患者股骨颈干角大于120°。②骨不连：患者骨折处超过8个月仍然不愈合，且骨折处有异常活动，或是经X射线片检查显示患者骨折处完全封闭形成假关节。③骨折延迟愈合：患者内固定后4个月骨折仍然未愈合完全。

医护人员记录两组患者手术时间、内固定后并发症、内固定后下地活动时间，分析影响内固定效果的相关因素。

统计学分析：采用SPSS 19.0软件对研究中得到数据进行统计学分析。计量资料采用t 检验，计数资料采用χ²检验，影响患者内固定效果的相关因素分析采用Logistic回归分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

骨质疏松是老年患者常见的骨骼系统代谢疾病，主要是患者全身性疾病、营养不良或者长期卧床、体力活动下降导致，而股骨转子间骨折则是其常见病症。股骨转子间骨折主要是因患者受到直接或者间接暴力所致。在老年患者跌倒时，肢体呈轴线旋转或者骨盆发生倾斜等都是导致患者发生子间骨折的致伤机制。在临床治疗时，多采用保守治疗，长期的保守治疗患者容易多发并发症，导致死亡率升高，因此国内外学者均认为积极的采取手术治疗方式，能够有效减少治疗时间，降低并发症的发生概率、降低患者的死亡率。

目前国内对骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者的内固定手术大致可分为：髓内固定系统固定(股骨近端髓內钉)、联合拉力交锁髓内钉系统固定、髓外固定系统(动力髋螺钉)、股骨近端锁定加压钢板固定以及人工髋关节置换。目前，髓内固定产品因为手术时间短、术中出血量少、能够增加患者股骨转子间抗内翻和抗旋转的稳定性且操作简单而广为应用。而人工髋关节置换，由于其手术时间长、创伤大、出血多、风险较高，国内多认为其不能作为骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者的常规修复方法，而适宜在患者患有严重骨质疏松或者内固定失败后作用补充治疗手段。

本文对收治的86例患者采用动力髋螺钉、近端髓内钉和股骨近端加压钢板内固定系统进行治疗，比较了3组患者内固定的失败率、并对影响骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者内固定效果的相关因素进行单因素和多因素分析，结果显示，动力髋螺钉组有5例(15%)患者内固定失败，近端髓内钉组有11例(26%)患者内固定失败，股骨近端加压钢板组有4例(36%)患者内固定失败。分析认为导致上述结果的原因是：动力髋螺钉使用防旋钉，成为股骨内双钉系统，能够增加骨折处抗拉、抗压和防旋的能力，增强术后骨折处的稳定性，同时动力髋螺钉用螺旋刀片锁定技术将未锁定的螺旋刀片敲入进入骨折处骨质内，能够填压患者患处骨质，能够使患处的骨质填压和锚合力达到理想效果。当螺旋刀片打入骨质并锁定后，刀片便不能再进行旋转，不会发生松动退出，并使其与骨质结合紧密，从而降低了手术失败率^[23-24]。同时，转子间骨折内固定的成果因素的关键取决于患者骨折处的稳定性，如果患者骨折粉碎程度越严重，内固定的失败率也越高^[25-26]。且国外也有研究报道，近端髓内钉在治疗不稳定型股骨转子间骨折时失败率较高，主要是因为近端髓内钉为髓外偏心内固定结果^[27-28]，如果患者股骨近端结构不稳定，容易造成钢板螺钉折断、螺钉松动、且为螺钉固定及抗旋转能力差、螺钉过大导致，而股骨近端加压钢板也不失为骨质疏松性股骨转子间骨折老年患者的一种修复方式，但由于置入加压钢板创面较大，所以采取此种方式的患者较少；根据对于内固定效果相关因素的单因素和多因素分析结果显示，影响内固定效果的独立因素为不稳定型骨折、重度骨质疏松、外侧臂骨折、合并内科疾病、尖顶距> 25 mm和内固定物选择(P < 0.05)。如果患者出现上述症状，则内固定的失败率较高。而患者的性别、年龄、住院时间和下地活动时间与内固定效果无关(P > 0.05)。

综上，不稳定型骨折、重度骨质疏松、外侧臂骨折、合并内科疾病、尖顶距> 25 mm和内固定物选择等因素都是影响骨质疏松性患者内固定效果的独立因素。

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