钉板固定、髓内固定及人工股骨头置换修复高龄股骨转子间骨折：选择与比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.17.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前临床用于修复股骨转子间骨折的内固定材料总体来说分为髓内系统和髓外系统两种，而对于不稳定的股骨转子间骨折采用人工关节置换，不同修复方式的治疗效果尚缺乏宏观的比较。

目的：探讨及对比不同修复方式对高龄股骨转子间骨折的修复效果。

方法：纳入2005年6月至2010年6月武警北京总队医院骨科收治的高龄股骨转子间骨折患者168例，分别采用钉板固定系统(动力髋螺钉、动力髁螺钉)、髓内固定系统(Gamma3钉、膨胀髓内钉)及人工股骨头置换进行修复，其中男69例，女99例；年龄75-94岁，平均81.4岁；根据Evans分型，Ⅰ型20 例，Ⅱ型43 例， Ⅲ型57 例，Ⅳ型33 例，Ⅴ型15例。对各组患者的手术时间、出血量、下地负重时间、髋关节功能进行对比评价。

结果与结论：患者治疗后随访14-39个月。治疗后12个月采用Harris评分对患侧髋关节进行功能评定，骨折均在12个月内愈合，4组修复结果优良率及比较差异无显著型意义(P > 0.05)。膨胀髓内钉组在手术时间、出血量方面均显著优于其他各组(P < 0.05)。人工股骨头组在下地负重时间方面显著优于其他各组(P < 0.01)。提示根据骨折分型，结合老年患者骨质疏松情况选择适当的修复方式可以提高股骨转子间骨折的疗效，减少治疗后并发症。EvansⅠ、Ⅱ型稳定性股骨转子间骨折首选动力髋螺钉内固定，Ⅲ-Ⅴ型不稳定性骨折可选择髓内固定系统，不稳定性骨折合并明显骨质疏松的高龄患者宜选择人工关节置换。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 高龄, 股骨转子间骨折, 人工股骨头置换, 内固定, 预后

Abstract:

BACKGROUND: Nowadays, the internal fixation materials for the clinical treatment of femoral intertrochanteric fractures are broadly divided into two categories: intramedullary fixation system and extramedullary fixation system. Artificial femoral head replacement can be selected for unstable intertrochanteric fractures. However, the effects of diverse treatments usually lack of macroscopical evaluation.　

OBJECTIVE: To investigate and compare the clinical effects of different surgical treatments for femoral intertrochanteric fractures in the elderly.

METHODS: 168 elderly patients with intertrochanteric fractures, who were treated in the Department of Orthopedics, Beijing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces from June 2005 to June 2010, were enrolled in this study. They were treated by screw plate fixation system (dynamic hip screw, dynamic condylar screw), intramedullary fixation system (Gamma 3 nail, expandable intramedullary nail) and artificial femoral head replacement, including 69 males and 99 females, at the age of 75-94 years, averagely 81.4 years. According to Evans type, there were 20 cases of type I, 43 cases of type II, 57 cases of type III, 33 cases of type IV and 15 cases of type V. Operative time, blood loss, weight-bearing ambulation time, and hip function were compared and evaluated in patients of each group.

RESULTS AND CONCLUSION: After treatment, patients were followed up for 14-39 months. At 12 months after treatment, Harris score was used to assess hip function in the affected side. Fracture was healed within 12 months. There was no significant difference in excellent and good rate among four groups (P > 0.05). Operative time and blood loss were significantly better in the expandable intramedullary nail group than in the other groups (P < 0.05). Weight-bearing ambulation time was significantly better in the artificial femoral head group than in the other groups (P < 0.01). Results suggest that according to fracture typing, in combination with osteoporosis in elderly patients, suitable repair method could improve therapeutic effects for femoral intertrochanteric fractures, and reduce postoperative complications. Dynamic hip screw is firstly selected for Evens types I and II stable intertrochanteric fractures. The intramedullary fixation system can be selected for unstable intertrochanteric fractures as Evans types III-V. Artificial hip arthroplasty is good for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures as well as severe osteoporosis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Femur, Fractures, Bone, Femur Head, Hip Prosthesis, Internal Fixators

中图分类号:

R318

左进步，余磊，梁宏伟，王伟，赵斌. 钉板固定、髓内固定及人工股骨头置换修复高龄股骨转子间骨折：选择与比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(17): 2711-2718.

Zuo Jin-bu, Yu Lei, Liang Hong-wei, Wang Wei, Zhao Bin. Screw plate fixation, intramedullary fixation and artificial femoral head replacement in the repair of femoral intertrochanteric fractures in the elderly: choice and comparison[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(17): 2711-2718.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析纳入168例高龄股骨转子间骨折患者，根据修复方式分为4组，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 基线资料比较 168例高龄股骨转子间骨折患者按修复方式进行分组，各组Evans 分型、性别、年龄及诺丁汉髋关节骨折术前评分情况差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。见表2。

2.3 手术相关指标比较 4组术中出血两两比较差异均有显著性意义(P < 0.05)，动力髋螺钉/动力髁螺钉组术中出血量最多，膨胀钉组术中出血量最少。各组手术时间比较差异有显著性意义(P < 0. 05)，膨胀钉组手术时间最短。人工关节组在下地负重时间方面显著优于其他组(P < 0.01)，见表3。

2.4 髋关节功能评分比较治疗后12个月对患侧髋关节进行功能评定，骨折均在12个月内愈合。4组修复结果优良率比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.5 治疗后并发症比较动力髋螺钉/动力髁螺钉组治疗后髋内翻发生率及并发症总发生率高于其他各组(P < 0.05)，见表5。

2.6 典型病例

典型病例1：男性患者，77岁，因摔伤致右髋部肿痛、畸形2 h入院，诊断为右股骨转子间骨折。给予右下肢皮牵引，经术前常规准备，于伤后第6天在硬膜外麻醉下行闭合复位动力髋螺钉内固定治疗，见图1。

典型病例2：女性患者，81岁，因摔伤致右髋部肿痛、畸形6 h入院，诊断为右股骨转子间骨折。给予右下肢皮牵引，经术前常规准备，于伤后第5天在硬膜外麻醉下行闭合复位膨胀髓内钉内固定治疗，见图2。

典型病例3：男性患者，83岁，因摔伤致右髋部肿痛、畸形5 h入院，诊断为右股骨转子间骨折。给予右下肢皮牵引，经术前常规准备，于伤后第4天在硬膜外麻醉下行闭合Gamma3髓内钉内固定治疗，见图3。

典型病例4：女性患者，85岁，因摔伤致左髋部肿痛、畸形9 h入院，诊断为左股骨转子间骨折。给予左下肢皮牵引，经术前常规准备，于伤后第5日在硬膜外麻醉下行人工双极股骨头置换，见图4。

2.7 不良事件 动力髋螺钉/动力髁螺钉组： 68例患者中2例发生浅表感染，1例内固定物松动，1例出现大于2 cm的肢体短缩，2例固定螺钉穿出股骨头关节面，5例出现髋内翻，1例患者术后1周出现深静脉血栓。并发症的总发生率为18%。

Gamma3组：27例患者中1例内固定物松动，1例出现大于2 cm肢体短缩，1例髋内翻，并发症的总发生率为11%。

膨胀钉组： 26例患者中1例出现大于2 cm肢体短缩，1例固定螺钉穿出股骨头关节面，并发症总发生率为8%。

人工关节组：47例患者中1例浅表感染，1例内固定物松动，1例出现大于2 cm肢体短缩，2例置换后出现深静脉血栓。并发症总发生率为11%。

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引言

股骨转子间骨折多发于高龄患者，发生率占全身骨折的3%-4%，占髋部骨折的45%，其中35%-40%属于不稳定骨折^[1]。随着社会人口老龄化，股骨转子间骨折的发生率有逐渐上升趋势，其治疗方式也越来越引起临床重视^[2-4]。目前高龄髋部骨折治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗，保守治疗患者住院时间长，易发生静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等多种并发症，导致病死率较高，愈合后较多发生髋内翻、髋外旋及短缩畸形或膝关节僵硬，因此目前多以手术治疗为主^[2-6]。

内固定治疗已经成为临床修复股骨转子间骨折的主要方式，有研究表明采用内固定治疗可以降低股骨转子间骨折并发症的发生率，从而改善患者的生活质量^[3]。但根据内固定物的不同，固定方法相对较多，其中被临床广泛应用的主要是钉板固定系统和髓内固定系统，二者各有优缺点^[4-7]。

钉板固定系统以动力髋螺钉和动力髁螺钉为代表广泛应用于临床，一度被认为是治疗股骨转子间骨折的金标准，其可经股骨颈内拉力螺钉滑动加压及侧方套筒使股骨头和股骨干固定，对防止髋内翻具有重要意义，且结构牢固，同时具有加压、滑动双重功能。随着临床研究深入，动力髋螺钉治疗缺陷逐渐被临床所重视，包括轴向滑动颈长度变短、肢体缩短、畸形及功能障碍等，对于严重粉碎性骨折、骨质疏松患者，股骨头螺钉加压较易导致钉头穿出，且动力髋螺钉治疗无抗旋作用。有文献报道，应用动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折髋内翻发生概率约为10%^[7-9]。

近年来，髓内固定系统的使用量更是急剧增长，相对于钉板固定而言，髓内钉固定从理论上讲更具优势。髓内固定系统由于靠近负重力线，有利于载荷的传递，力臂缩短，符合股骨近端力学特点，有良好的生物力学优势；该方式可将股骨头颈部、股骨干固定牢固，且允许骨折部嵌插，进而增加稳定性，特别是当股骨转子间骨折后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨矩不能承担压应力时，髓内固定系统是一种较好的治疗选择。可有效克服大转子部骨质粉碎情况下无支撑点缺陷^[10]，髄内固定比髓外固定更能够提供牢固可靠的固定，并有效对抗内翻应力防止内翻畸形的发生，相较于动力髋螺钉方法，切割较少，骨质良好骨折中抗弯能力显著更强。手术半闭合操作，不用剥离暴露骨折断端，减少了骨折部位的软组织损伤，符合微创治疗的原则^[11]，被认为是一种微创的手术方法，但其技术要求较高，操作复杂，容易造成大转子劈裂，导致臀中肌无力^[12]。因此手术时间较长，易出现隐性出血较多^[6-10]。目前广泛用于临床的主要包括股骨近端髓内钉、Gamma钉、膨胀髄内钉等。

人工关节置换以往常作为钉板固定或髄内固定失败后的治疗选择，近年来国内外有人主张早期用人工股骨头置换治疗老年人不稳定性股骨转子间骨折，他们认为：该方法能使患者早期下地负重行走，缩短卧床时间，避免髋内翻畸形、内固定失败以及因长期卧床导致的诸多并发症的发生^[11^，^13-14]。但该方法治疗转子间骨折仍存在争议，有学者认为股骨转子间骨折不是人工关节置换的适应证，转子间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，而且人工关节置换有许多并发症，这些并发症甚至是灾难性的。因此主张：即使是严重粉碎的骨折，通过内固定或牵引至少也可以达到粉碎骨块与股骨骨干之间的连接，为后期关节置换创造条件^[15]。

文章旨在探讨及对比不同方式对股骨转子间骨折的修复效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2005年6月至2010年6月在武警北京总队医院骨科完成。

对象：2005年6月至2010年6月武警北京总队医院骨科收治了168例高龄股骨转子间骨折患者，男69例，女99例；年龄75-94岁，平均(81.4±5.7)岁；139例生活伤(行走跌倒)，29例车祸伤；根据Evans分型，Ⅰ型20例，Ⅱ型43例，Ⅲ型57例，Ⅳ型33例，Ⅴ型15例。

诊断标准：根据患者病史、体格检查、X射线片及CT影像学检查结果等予以明确诊断为高龄股骨转子间骨折患者。

纳入标准：年龄大于75岁，伤前下肢功能正常，无严重内科疾病，无手术禁忌证，未合并其他部位骨折。患者对治疗及试验方案知情同意并选择手术方案，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：患者及家属不同意进行手术治疗，且不符合手术条件的患者和术后不能追踪随访的患者。

168例高龄股骨转子间骨折患者手术均获得成功，无手术失败者及死亡患者，均获随访，随访时间14-39个月。各组患者Evans分型及修复方式选择情况如表1。各组患者在性别、年龄、侧别、骨折类型、平均体质量及平均身高等方面差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

材料：

髓外内固定系统：动力髋螺钉系统购自创生医疗器械有限公司(批号：100100124)，由侧板和主钉以及若干侧方螺钉构成，角度为95°和135°，钢板材料采用00Cr18Ni14Mo3不锈钢或纯钛，拉力螺钉，拉紧螺钉材料采用采用00Cr18Ni14Mo3不锈钢或Ti6Al4V钛合金。

髓内内固定系统：Gamma3由德国 Stryker Trauma Gmbh 公司，产品标准：医疗器械注册产品标准 YZB/0172-2006《Gamma 3 系统》，产品性能结构及组成：Gamma3由加压螺钉、锁钉、拉力螺钉、髓内钉、防旋螺钉、尾钉、螺钉帽等组成，采用钛合金材料制造。

可膨胀股骨近端髓内钉为以色列Disc@Tech公司产品，其规格型号有：10 mm×220 mm、10 mm×340 mm、10 mm×380 mm及12 mm×220 mm四种。该产品已获CE认证并通过美国FDA批准用于临床。

人工股骨头由北京春立医疗器械公司提供，该产品包括双极头及球头，双极头包括外杯、内衬及卡环。双极头外杯材料为00Cr18Ni14Mo3不锈钢，内衬及卡环材料为超高分子量聚乙烯；球头材料为00Cr18Ni14Mo3不锈钢、铸造钴铬钼合金。

方法：

术前围手术期内科治疗：入院后4组患者均进行全面检查，高龄患者绝大部分患有骨质疏松症；大多数患者合并有糖尿病、高血压、心律失常、慢性支气管肺炎、肺气肿等疾病中1种以上的并存病。请相关科室会诊，积极地进行治疗，使其血糖控制在8.0 mmol/L以内，血压控制在 165/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，控制心律失常并注意纠正水电解质及酸碱平衡，对有心血管疾病的患者术中及术后进行心电监护。并存病对4组患者条件均等，并无影响。

修复方法：采用全身麻醉35例，连续硬膜外麻醉133例。内固定组术前在牵引床上进行复位，患肢伸直牵引，轻度内收、内旋，C臂下透视正侧位满意后消毒铺单。

动力髋螺钉固定方法：由大转子顶点下2.0-3.0 cm向下作股外侧直切口，长8-16 cm，同上法暴露大转子外侧骨皮质，于大转子下方约4 cm处，角度导向器引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入2 mm克氏针，正位位于头颈中下1/3、侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下1 cm，打入克氏针后注意股骨颈的前倾角，测量长度后选择合适的拉力螺钉。沿导针用动力髋螺钉三联钻钻孔扩大针道、丝锥攻丝后拧入合适的拉力螺钉，钉尾与股骨外缘齐平，根据骨折类型选择合适长度带套筒的接骨板，4.5 mm皮质骨螺钉固定，放松牵引，上尾钉使骨折断端加压。再次透视，以确认板、钉位置。

动力髁螺钉固定方法：由大转子顶点向下作股外侧直切口，长10-16 cm，切开皮肤、皮下及阔筋膜，分离股外侧肌，于大转子顶点下方约1.5 cm处，在角度导向器引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入导针，导针与股骨干成95°夹角，正位位于头颈中下1/3、侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下1 cm，用相应长度的扩孔钻钻孔并攻丝后拧入适合的拉力螺钉，钉尾与股骨外缘齐平。根据骨折类型选择合适长度带套筒的接骨板，4.5 mm皮质骨螺钉固定，放松牵引，上尾钉使骨折断端加压。再次透视，以确认板、钉位置。

Gamma3钉固定方法：由大转子顶点向近端作股外侧直切口，长5-7 cm，显露梨状窝，进针点位于大转子顶点内壁偏内与梨状窝中后1/3交界处，C臂透视下扩髓，近端扩髓至13 mm，远端扩髓至股骨髓腔峡部比所选髓内钉直径小1 mm。选择合适长度主钉，近端与大转子平齐或位于其下方1 cm以内，保持主钉15°前倾角。C臂透视下，安装2枚近端拉力螺钉，正位透视1枚拉力螺钉位于股骨颈内中部，侧位透视拉力螺钉位于股骨颈的中央，拉力螺钉的钉尖应位于股骨头软骨下骨5 mm处。远端瞄准器引导下固定2枚远端锁定螺钉，近端上锁定螺钉及尾钉。再次透视，以检查主钉及锁钉的位置。

膨胀髓内钉固定方法：自大转子尖向近端做5 cm长切口，用三棱锥自转子尖内侧0.5 cm向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向良好后插入导针，分别用直径8-14 mm弹性钻扩大转子入口，深7 cm，股骨干髓腔不予扩大。将安装在瞄准器手柄上的可膨胀股骨近端髓内钉用力插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器远端锁孔向股骨颈内拧入导针，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视导针位于股骨颈正中，用 8 mm空心钻头沿导针钻孔，钻头尖端距股骨头关节面 1 cm，根据钻头上刻度选择合适长度股骨头栓钉，取出钻头和导针，置入股骨头栓钉，抽吸生理盐水至压力泵管腔的1/4部分，排出压力泵内的气体，向钉内注入生理盐水直至压力稳定在120×10⁵ Pa、透视见股骨头栓钉头部膨胀成橄榄形为止。再次给压力泵吸满生理盐水，排出气体后膨胀股骨髓内钉，逐渐加压至70×10⁵ Pa，透视见钉干明显膨胀，其经向辐条与髓腔内壁紧密接触，原有的骨折侧方移位也完全复位。用锁定螺丝刀插入股骨髓内钉尾部的接续套管，顺旋360°锁定股骨头栓钉滑动限制器防止其旋转和退出。为增强抗旋功能，还可通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内再拧入1枚加强钉。拆除压力泵和瞄准器，上紧髓内钉尾端密封帽，C臂透视，以检查主钉及锁钉的位置。

人工股骨头置换方法：患者取侧卧位，作髋关节后外侧切口，保留臀中肌转子顶部的附着点。打开关节囊，于小转子上方约1.0 cm处斜行截骨，尽量保留股骨距，取出股骨头，保留大、小转子等大骨折块，用扩髓器由小到大依次进行扩髓，并将髓腔内容物清除干净。将股骨头假体柄试行与股骨体额状面成12°-15°前倾角插入髓腔，将大转子骨折解剖复位后，以大转子顶端为标志，确认股骨头的中心与大转子顶端在同一水平线上。将骨水泥置入髓腔内，按试行确定的长度和角度将人工股骨头假体插入髓腔，将大转子复位，并将其固定在假体上，将小转子也复位。也可用骨水泥代替股骨颈周围缺失的小骨块加固假体，若股骨距缺失，可用骨水泥进行股骨距重建。对于大小转子游离骨块可用钢丝或环扎带固定，骨水泥干固后，将股骨头复位，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合软组织。

治疗后处理：治疗后应用抗生素、抗凝药物预防感染及下肢深静脉血栓形成，继续治疗合并症。治疗后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼，第2天坐起并开始进行下肢被动功能锻炼，第3-5天练习坐在床边，第5-7天下地患肢不负重站立，第7-14天用步行器患肢不负重行走，治疗后1-3个月根据X射线线片骨折愈合情况逐步增加患肢负重程度，骨折粉碎严重或延迟愈合、严重骨质疏松者适当推迟完全负重时间。人工关节置换患者置换后5-7 d扶拐行走，置换后三四周逐渐弃拐或扶单拐行走。

主要观察指标：观察各组患者手术时间、术中出血量、下地负重时间、术后并发症发生率(包括感染、内固定失效、肢体短缩、穿出股骨头关节面、髋内翻、下肢深静脉血栓等)和髋关节功能评分。

治疗后髋关节功能采用Harris法评分评估^[22]，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度等方面。满分为100分，≥90分为优，80-89分为良，70-79分为中，< 70分为差。

内固定失效包括内固定断裂、松动、骨折不愈合等。

统计学分析：数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以x(_)±s表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

3.1 高龄股骨转子间骨折的特点股骨转子间骨折是老年人常见的复杂骨折，高龄患者尤其是高龄女性普遍存在骨质疏松，常合并多种内科疾病而且全身状况较差，重要脏器储备能力与代偿能力低下等特点，保守治疗卧床时间长，常出现压疮，肺部感染，深静脉血栓，肢体肌肉萎缩，肺栓塞等并发症，甚至危及生命，随着医学技术的进步，患者对生活质量要求的提高，手术治疗越来越被医生和患者所接受。对高龄患者采取手术治疗时必须做到既积极又慎重，应遵循简单、有效和微创的原则，选择合适的手术方式，以达到使患者尽快恢复到伤前生活状态的目的。股骨上段是一个特殊的悬臂梁结构，力的轴线与股骨轴线不重合，股骨转子部偏离人体负重力线，其内外侧分别承受压应力和张应力。高令军等^[16]对股骨距进行光镜和扫描电镜观察后发现，老年人股骨距的松质骨区发生严重骨吸收，骨小梁数量减少，骨板变薄、穿孔、骨柱断离，骨小梁内部的胶原纤维排列紊乱，容易发生骨折且多为粉碎性，不稳定倾向较大，内固定物承受着巨大的应力，易造成内固定失败，导致头颈切割、钢板断裂及髋内翻等并发症，在选择术式时应充分考虑这些特点。

3.2 修复方式选择股骨转子间骨折的修复方式较多，随着人们对股骨转子间骨折复杂性认识的提高及内固定器械的不断发展，以往应用过的角状钢板、多枚斯氏针、Ender 钉和加压螺纹钉等内固定物已基本被淘汰或很少使用。目前常用的修复方式主要包括钉板固定系统、髓内固定系统和人工关节置换3类。

动力髋螺钉是钉板固定系统的主要代表，被认为是治疗多数股骨转子间骨折的金标准，并取得了较好的疗效。它符合髋部生物力学要求，且有动静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的，通过股骨头颈部的滑动加压螺钉结合钉板系统对骨折断端持续的轴向加压，从而在股骨转子间骨折断面上产生挤压摩擦稳定作用，能保持良好的股骨颈干角^[17]，但缺点是手术创伤大、出血多，对于粉碎性不稳定转子间骨折，特别对于高龄老年股骨转子间粉碎骨折的患者，由于患者本身骨质疏松严重，股骨上端骨质不是很坚硬，股骨颈后内侧皮质不完整，压应力难以通过股骨距传导，使螺钉对骨组织的咬合力减弱，所以往往不能达到坚强内固定，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，易导致股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻、钢板疲劳断裂、畸形愈合等并发症的发生^[18-19]。本组病例中动力髋螺钉/动力髁螺钉组并发症发生率高于其他组印证了这种观点。因此作者认为动力髋螺钉较适用于EvansⅠ，Ⅱ型稳定骨折。动力髁螺钉适用于EvansⅤ型骨折。

髓内固定系统被认为EvansⅢ型以上不稳定转子间骨折的首选，从生物力学角度考虑，股骨近端骨折髓内固定较髓外固定具有不可争议的优势^[20-21]。髓内固定系统为中心位固定，较之钢板系统的偏心位固定，内固定所受弯曲应力较钢板明显减小，固定力臂短、弯矩小、且其有固定角度的螺栓易使股骨颈干角得以恢复，可有效防止旋转畸形。髓内固定相对于髓外固定更符合微创的理念，更能体现骨折治疗从“生物力学为主”向“以生物学为主兼顾生物力学”即AO向BO转变的特点。目前临床上常用的髓内固定系统有Gamma钉、股骨近端髓内钉及膨胀钉等。Gamma钉优点是采用髓内固定，因而负重力臂短，能有效传递负荷，髓内主钉的支撑稳定作用，可基本克服因小转子不能闭合复位导致的支撑力缺失而易出现髋内翻倾向，同时可以闭合复位，组织损伤小，出血少，手术时间短，不直接影响骨折段血供，因此当股骨后内侧骨皮质连续性破坏，股骨距不能承担应力时，髓内固定是较好的选择。但是它们的并发症也不容忽视，如远端应力集中导致骨折、加压螺钉切割股骨头、股骨畸形或髓腔较细者髓内钉不易插入等^[22-24]。膨胀髓内钉(Fixion PF)除具有和股骨近端髓内钉、Gamma钉一样作为髓内固定的优势之外，尚具下述特点：其主钉由合金柱状薄管和4根径向辐条组成，加压膨胀前呈压缩折叠形态，于髓内顺应髓腔的形状而膨胀，其径向辐条与髓腔内壁紧密帖服达到髓腔内自锁(self-interlocking)，应力均匀分布于整个骨干，形成所谓的“沙漏样固定”固定(hourglass configuration)^[25]，而普通交锁髓内固定为三点固定，锁钉水平应力集中，老年骨质疏松患者易致该处发生继发骨折^[26]。其主钉直径为10或 12 mm，最大膨胀直径可达160%，无需扩髓便能达到钉-髓腔内壁的最大固定面积；其展开的截面曾矩形状，主钉膨胀后与髓腔内壁的压力可达600 mm Hg从而形成有效抗旋转稳定^[27]，Tauber^[28]通过尸体标本生物力学试验比较，膨胀髓内钉的抗旋转稳定性优于普通交锁髓内钉。膨胀钉的这种设计，满足轴向稳定及旋转稳定的同时，其径向辐条间的空隙尚能避免插钉时导致的髓内压增高，减少了髓内血供的破坏，有助于加速术后髓内血供的重建。用于股骨颈内固定的股骨头栓钉膨胀后，它的3根径向辐条有助于增加股骨头栓钉在股骨头内的抗扭转力。栓钉可在栓钉滑槽内限定范围内相对主钉滑动，产生转子间的滑动加压，如同主钉固定转子下骨折一样，形成动态加压、弹性固定^[27]。髓内固定系统对于具有大转子冠状面骨折或外侧壁破碎骨折类型，常出现固定不牢靠，易出现髋内翻或螺钉切割股骨头等情况。本组2例髓内针并发症患者均为外侧壁破碎而造成，因此不建议使用。对于肥胖型患者常出现插针困难，建议采用动力髋螺钉或人工关节置换为好。

人工关节置换修复转子间骨折仍存在争议，有学者认为股骨转子间骨折不是人工关节置换的适应证，转子间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，而且人工关节置换有许多并发症，这些并发症甚至是灾难性的。因此主张：即使是严重粉碎的骨折，通过内固定或牵引至少也可以达到粉碎骨块与股骨骨干之间的连接，为后期关节置换创造条件。近年来很多国内外学者采用人工髋关节置换治疗老年EvansⅠ-Ⅲ型转子间骨折，设计符合人体股骨应力分布的人工假体，具有更好的力学优势^[29-35]。国内也有大量临床应用关节置换治疗老年EvansⅠ-Ⅲ型转子间骨折，取得较好效果。岳建明等^[31]采用股骨转子型人工股骨头置换治疗高龄Evans-JensonⅢ型股骨转子间骨折，结果除1例失访外，所有患者均置入后3周下地，未发生关节脱位及各种并发症，作者认为对年龄75岁以上，患有骨质疏松Evans-Jenson Ⅲ型粉碎性转子间骨折的患者采用股骨转子型人工股骨头置换治疗是可行有效的。章玉冰等^[32]对高龄股骨转子间骨折(Evans Ⅲ型)患者采用水泥型半髋关节置换进行治疗，取得了良好的效果。作者对高龄股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者应用双极骨水泥型人工股骨头置换治疗进行比较研究，二者疗效差异无显著性意义，说明早期用人工股骨头置换修复老年人不稳定性股骨转子间骨折具有优越性^[35]。作者认为采用人工关节治疗高龄股骨转子间骨折关键问题在于重建股骨骨距，高龄患者常合并骨质疏松，且未来人工关节翻修的概率相对于75岁以下的患者要小，采用骨水泥型人工股骨头置换不仅有利于股骨骨距的重建，而且增加了假体的牢固性。目前采用人工关节修复高龄股骨转子间骨折的适应证为：①年龄> 75岁，或预计生命< 10年的患者。②EvansⅢ型以上不稳定转子间骨折。③骨质疏松严重，预计内固定把持力不够的骨折。④伴有其他并发症不宜长期卧床的患者。⑤全身情况可耐受手术，或经内科治疗可接近正常水平者。⑥伤前可独立行走或负拐行走者^[14^，^33-35]。

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