2.1  检索结果及纳入文献

2.1.1  纳入文献基本特征  根据检索词检索出英文文献共370篇，中文文献93篇。排除重复文献39篇，通过阅读标题和摘要排除338篇文献，阅读剩下的文献，排除质量较差，数据不全的文献33篇，得到26篇文献^{[3-5，7-9，11-30]}，纳入患者共计4 498例，筛选流程见图1A。评估每个纳入研究的文献质量评价为高质量文献21篇，中等质量5篇。纳入文献的基本特征见表1。

2.1.2  漏斗图偏倚分析及敏感性分析  以大部分涉及到的指标年龄为例，在近端交界性后凸组与非近端交界性后凸组的荟萃分析中，纳入的22篇文献结果大部分随机分布于漏斗图中间上部，分布基本对称，5篇研究散布在右侧95%可信区间以外，存在异质性，经过分析异质性的来源为未成年人与成年人的差异。纳入文献偏倚图见图1B，采用漏斗图评价发表偏倚。荟萃分析时，将各研究中大样本或结果差异较大的研究剔除，发现剔除后的OR值、95%CI及P值与未剔除时的结果非常接近。因此，此次荟萃分析结果基本可靠，稳定。

2.2  荟萃分析结果 2.2.1  脊柱畸形矫形术后近端交界性后凸发生率  26篇研究统计了4 498例患者中术后发生近端交界性后凸的患者为921例^{[3-5，7-9，11-30]}，近端交界性后凸的整体汇总发病率为25%(95%CI：20%-30%，P < 0.05)，结果差异有显著性意义，见图2。

2.2.2  非手术因素  22篇研究统计了近端交界性后凸组(860例)与非近端交界性后凸组(3 014例)的年龄^{[3-5，7-9，11-12，14，16-21，23-29]}，结果显示年龄(MD=1.03，I²=76%，P < 0.1)有较大异质性，异质性来源可能为青年与成年人，但是差异有显著性意义(P < 0.05)，见图3A。表明年龄较大的患者更容易发生近端交界性后凸。

13篇研究统计了近端交界性后凸组(458例)与非近端交界性后凸组(2 416例)的体质量指数^{[5，7，11-13，16，20-21，23-24，28-30]}，结果显示体质量指数(MD=0.51，I²=0%，P > 0.1)无异质性，且差异有显著性意义(P=0.01)，见图3B。表明体质量指数较大的患者更容易发生近端交界性后凸。

4篇研究统计了近端交界性后凸组(255例)与非近端交界性后凸组(605例)的年龄^[7-9，17]，结果显示骨质疏松情况(OR=2.12，I²=0%，P > 0.1)无异质性，差异有显著性意义(P < 0.05)，见图3C。表明骨质疏松患者更容易发生近端交界性后凸。

2.2.3  手术因素  12篇研究统计了近端交界性后凸组(522例)与非近端交界性后凸组(2 107例)的手术椎体数  量^{[7，11，16-18，20-21，24-25，28-30]}，结果显示手术椎体数量情况(MD=0.67，I²=80%，P < 0.1)具有较大异质性，差异有显著性意义(P=0.008)，见图4A。表明长节段固定，手术椎体数量更多的患者更容易发生近端交界性后凸。

8篇研究统计了近端交界性后凸组(300例)与非近端交界性后凸组(548例)的UIV固定在胸腰段(T₁₀-L₁)的患者数量^{[7-8，15，19，23，27-29]}，结果显示数量情况(OR=1.89，I²=17%，P > 0.1)有较小异质性，差异有显著性意义(P < 0.05)，见图4B。表明UIV固定在胸腰段(T₁₀-L₁)的患者更容易发生近端交界性后凸。

13篇研究统计了近端交界性后凸组(453例)与非近端交界性后凸组(1 111例)的最下端椎体固定在骶骨/骨盆/髂骨的患者数量^{[4，7-9，14, 16-17，19，2-25，28-29]}，结果显示(OR=2.12，I²=58%，P < 0.1)有较大异质性，差异有显著性意义(P=0.002)，见图4C。表明最下端椎体固定在骶骨/骨盆/髂骨的患者更容易发生近端交界性后凸。

2.2.4  手术相关影像测量指标因素  13篇研究统计了近端交界性后凸组(418例)与非近端交界性后凸组(1 393例)的术后近端交界区后凸角^{[4，8-9，11-12，17-18，24-25, 27-30]}，结果显示术后近端交界区后凸角(MD=11.02，I²=89%，P < 0.1)有较大异质性，差异有显著性意义(P < 0.05)，见图5A。表明术后近端交界区后凸角较大的患者更容易发生近端交界性后凸。

19篇研究统计了近端交界性后凸组(551例)与非近端交界性后凸组(2 436例)的术后腰椎前凸角^{[4-5，8-9，11-12，14，16，20-30]}，结果显示术后腰椎前凸角(MD=3.21，I²=72%，P < 0.1)有较大异质性，差异有显著性意义(P=0.003)，见图5B。表明术后腰椎前凸角较大的患者更容易发生近端交界性后凸。

16篇研究统计了近端交界性后凸组(392例)与非近端交界性后凸组(1 108例)的术后矢状面垂直偏移^{[3-4，8-9，11-12，14，19，21-27，29]}，结果显示术后矢状面垂直偏移(MD=8.42，I²=51%，P < 0.1)有较大异质性，差异有显著性意义(P < 0.05)，见图5C。表明术后矢状面垂直偏移较大的患者更容易发生近端交界性后凸。

5篇研究统计了近端交界性后凸组(231例)与非近端交界性后凸组(542例)的术前术后近端交界区后凸角变化^{[4，8，18，28-29]}，结果显示术前术后近端交界区后凸角变化(MD=6.95，I²=98%，P < 0.1)有较大异质性，差异有显著性意义(P=0.03)，见图6A。表明术前术后近端交界区后凸角变化幅度较大的患者更容易发生近端交界性后凸。

10篇研究统计了近端交界性后凸组(439例)与非近端交界性后凸组(1 716例)的术前术后腰椎前凸角变化^{[4-5，7-8，20，22，25-26，28-29]}，结果显示术前术后腰椎前凸角变化(MD=3.71，I²=39%，P=0.1)有较小异质性，差异有显著性意义(P=0.004)，见图6B。表明术前术后腰椎前凸角变化较大的患者更容易发生近端交界性后凸。

11篇研究统计了近端交界性后凸组(428例)与非近端交界性后凸组(1 159例)的术前术后矢状面垂直偏移变化^{[4，7-9，11-12，17, 22，25-26，29]}，结果显示术前术后矢状面垂直偏移变化(MD=11.21，I²=61%，P < 0.1)有较大异质性，差异有显著性意义(P=0.006)，见图6C。表明术前术后矢状面垂直偏移变化较大的患者更容易发生近端交界性后凸。



2.2.5  无统计学意义指标  荟萃分析结果显示，性别、截骨、前后联合手术、术前近端交界区后凸角和术前腰椎前凸角在近端交界性后凸组和非近端交界性后凸组之间差异无显著性意义(P > 0.05)，结果见表2。

[1] SCHEER JK, FAKURNEJAD S, LAU D, et al. Results of the 2014 SRS Survey on PJK/PJF: a report on variation of select srs member practice patterns, treatment indications, and opinions on classification development. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40: 829-840. [2] CAMMARATA M, AUBIN CE, WANG X, et al. Biomechanical risk factors for proximal junctional kyphosis: a detailed numerical analysis of surgical instrumentation variables. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39: E500-507. [3] GLATTES RC, BRIDWELL KH, LENKE LG, et al. Proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity following long instrumented posterior spinal fusion: incidence, outcomes, and risk factor analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2005; 30: 1643-1649. [4] KIM YJ, BRIDWELL KH, LENKE LG, et al. Proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity after segmental posterior spinal instrumentation and fusion: minimum five-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2008; 33: 2179-2184. [5] FERRERO E, BOCAHUT N, LEFEVRE Y, et al. Proximal junctional kyphosis in thoracic adolescent idiopathic scoliosis: risk factors and compensatory mechanisms in a multicenter national cohort. Eur Spine J. 2018; 27: 2241-2250. [6] LIU FY, WANG T, YANG SD, et al. Incidence and risk factors for proximal junctional kyphosis: a meta-analysis. Eur Spine J. 2016; 25: 2376-2383. [7] KIM HJ, BRIDWELL KH, LENKE LG, et al. Proximal junctional kyphosis results in inferior SRS pain subscores in adult deformity patients. Spine (Phila Pa 1976). 2013; 38: 896-901. [8] MARUO K, HA Y, INOUE S, et al. Predictive factors for proximal junctional kyphosis in long fusions to the sacrum in adult spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38: E1469-1476. [9] YAGI M, AKILAH KB, BOACHIE-ADJEI O. Incidence, risk factors and classification of proximal junctional kyphosis: surgical outcomes review of adult idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36: E60-68. [10] JADAD AR, MOORE RA, CARROLL D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996; 17: 1-12. [11] CHEN X, CHEN ZH, QIU Y, et al. Proximal junctional kyphosis after posterior spinal instrumentation and fusion in young children with congenital scoliosis: a preliminary report on its incidence and risk factors. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42: E1197-1203. [12] CHEN X, XU L, QIU Y, et al. Incidence, risk factors, and evolution of proximal junctional kyphosis after posterior hemivertebra resection and short fusion in young children with congenital scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2018; 43: 1193-1200. [13] HELGESON MD, SHAH SA, NEWTON PO, et al. Evaluation of proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis following pedicle screw, hook, or hybrid instrumentation. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35: 177-181. [14] HYUN SJ, KIM YJ, RHIM SC. Patients with proximal junctional kyphosis after stopping at thoracolumbar junction have lower muscularity, fatty degeneration at the thoracolumbar area. Spine J. 2016;16: 1095-1101. [15] KIM DK, KIM JY, KIM DY, et al. Risk factors of proximal junctional kyphosis after multilevel fusion surgery: more than 2 years follow-up data. J Korean Neurosurg Soc. 2017;60: 174-180. [16] KIM HJ, BRIDWELL KH, LENKE LG, et al. Patients with proximal junctional kyphosis requiring revision surgery have higher postoperative lumbar lordosis and larger sagittal balance corrections. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39: E576-580. [17] KIM HJ, YAGI M, NYUGEN J, et al. Combined anterior-posterior surgery is the most important risk factor for developing proximal junctional kyphosis in idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2012;470: 1633-1639. [18] KIM YJ, LENKE LG, BRIDWELL KH, et al. Proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis after 3 different types of posterior segmental spinal instrumentation and fusions: incidence and risk factor analysis of 410 cases. Spine (Phila Pa 1976). 2007; 32: 2731-2738. [19] LEE JH, KIM JU, JANG JS, et al. Analysis of the incidence and risk factors for the progression of proximal junctional kyphosis following surgical treatment for lumbar degenerative kyphosis: minimum 2-year follow-up. Br J Neurosurg. 2014;28: 252-258. [20] LONNER BS, REN Y, NEWTON PO, et al. Risk factors of proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis-the pelvis and other considerations. Spine Deform. 2017;5: 181-188. [21] MCCLENDON J JR, SMITH TR, SUGRUE PA, et al. Spinal implant density and postoperative lumbar lordosis as predictors for the development of proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity. World Neurosurg. 2016;95: 419-424. [22] PARK SJ, LEE CS, CHUNG SS, et al. Different risk factors of proximal junctional kyphosis and proximal junctional failure following long instrumented fusion to the sacrum for adult spinal deformity: survivorship analysis of 160 patients. Neurosurgery. 2017;80: 279-286. [23] WANG H, MA L, YANG D, et al. Incidence and risk factors for the progression of proximal junctional kyphosis in degenerative lumbar scoliosis following long instrumented posterior spinal fusion. Medicine (Baltimore). 2016; 95: e4443. [24] WANG T, ZHAO Y, LIANG Y, et al. Risk factor analysis of proximal junctional kyphosis after posterior osteotomy in patients with ankylosing spondylitis. J Neurosurg Spine. 2018; 29: 75-80. [25] YAN P, BAO H, QIU Y, et al. Mismatch Between Proximal Rod Contouring and Proximal Junctional Angle: A Predisposed Risk Factor for Proximal Junctional Kyphosis in Degenerative Scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2017; 42: E280-e287. [26] YASUDA T, HASEGAWA T, YAMATO Y, et al. Proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity with long spinal fusion from T9/T10 to the ilium. J Spine Surg. 2017; 3: 204-211. [27] ZHAO J, YANG M, YANG Y, et al. Proximal junctional kyphosis following correction surgery in the Lenke 5 adolescent idiopathic scoliosis patient. J Orthop Sci. 2018;23: 744-749. [28] 陈萧霖,曾岩,陈仲强,等.退变性腰椎侧凸后路长节段固定融合术后近端交界性后凸的危险因素分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2017,27(7):612-621. [29] 袁磊,陈萧霖,曾岩,等.退变性腰椎侧凸患者椎旁肌退变与术后近端交界性后凸的相关性研究[J].中国脊柱脊髓杂志, 2018,28(5):425-433. [30] 赵师州,钱邦平,邱勇.强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形截骨矫形术后近端交界性后凸的危险因素与临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志, 2018, 28(8): 675-681. [31] LAU D, CLARK AJ, SCHEER JK, et al. Proximal junctional kyphosis and failure after spinal deformity surgery: a systematic review of the literature as a background to classification development. Spine (Phila Pa 1976). 2014; 39: 2093-2102. [32] O'LEARY PT, BRIDWELL KH, LENKE LG, et al. Risk factors and outcomes for catastrophic failures at the top of long pedicle screw constructs: a matched cohort analysis performed at a single center. Spine (Phila Pa 1976). 2009; 34: 2134-2139. [33] KEBAISH KM, MARTIN CT, O'BRIEN JR, et al. Use of vertebroplasty to prevent proximal junctional fractures in adult deformity surgery: a biomechanical cadaveric study. Spine J. 2013;13: 1897-1903. [34] BRIDWELL KH, LENKE LG, CHO SK, et al. Proximal junctional kyphosis in primary adult deformity surgery: evaluation of 20 degrees as a critical angle. Neurosurgery. 2013;72: 899-906. [35] ANNIS P, LAWRENCE BD, SPIKER WR, et al. Predictive factors for acute proximal junctional failure after adult deformity surgery with upper instrumented vertebrae in the thoracolumbar spine. Evid Based Spine Care J. 2014; 5: 160-162. [36] HA Y, MARUO K, RACINE L, et al. Proximal junctional kyphosis and clinical outcomes in adult spinal deformity surgery with fusion from the thoracic spine to the sacrum: a comparison of proximal and distal upper instrumented vertebrae. J Neurosurg Spine. 2013;19: 360-369. [37] ZHU Z, TANG NL, XU L, et al. Genome-wide association study identifies new susceptibility loci for adolescent idiopathic scoliosis in Chinese girls. Nat Commun. 2015; 6: 8355. [38] HART RA, PRENDERGAST MA, ROBERTS WG, et al. Proximal junctional acute collapse cranial to multi-level lumbar fusion: a cost analysis of prophylactic vertebral augmentation. Spine J. 2008;8: 875-881. [39] 郑波,王飞,张志成,等.近端交界性后凸的危险因素分析[J].中国康复理论与实践,2017, 23(5): 607-611. [40] BRIDWELL KH, GLASSMAN S, HORTON W, et al. Does treatment (nonoperative and operative) improve the two-year quality of life in patients with adult symptomatic lumbar scoliosis: a prospective multicenter evidence-based medicine study. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34: 2171-2178. [41] MASEVNIN S, PTASHNIKOV D, MICHAYLOV D, et al. Risk factors for adjacent segment disease development after lumbar fusion. Asian Spine J. 2015; 9: 239-244.

[1]	张 宇, 田少奇, 曾国波, 胡 川. 初次下肢全关节置换后发生心肌梗死的危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1340-1345.
[2]	王海莹, 吕 冰, 李 辉, 王顺义. 减压植骨融合内固定治疗退变性腰椎滑脱：基于脊柱骨盆参数预测患者的功能预后[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1393-1397.
[3]	张 超, 吕 欣. 髋臼骨折固定后的异位骨化：危险因素、预防及其治疗进展[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1434-1439.
[4]	黄登承, 王志科, 曹学伟. 全膝关节置换中静脉和局部联合或单一应用氨甲环酸：一项随机对照试验的荟萃分析 [J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 948-956.
[5]	黄幼怡, 袁 伟. 3D打印技术在足踝外科骨折及畸形类疾病中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 438-442.
[6]	王子奡, 宋文慧, 刘昌文. 胸腰椎爆裂骨折短节段固定：方法改良及减少失败的策略[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(24): 3902-3907.
[7]	程崇杰, 闫 延, 张启栋, 郭万首. D-二聚体在诊断假体周围感染中的应用价值及准确性：系统评价与荟萃分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(24): 3921-3928.
[8]	苏保童, 王翰宇, 许忆浪, 谢亚娟, 程志安. 基于医院病历资料构建老年髋部骨折术后谵妄Nomogram预测模型[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(24): 3844-3849.
[9]	刘 畅, 李大同, 刘 元, 孔令擘, 郭 瑞, 杨利学, 郝定均, 贺宝荣. 急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体强化手术后疗效欠佳：与骨水泥、骨密度、邻近骨折的关系[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3510-3516.
[10]	黄辰宇, 唐 成, 魏 波, 李佳怡, 李旭祥, 张惠康, 徐 燕, 姚庆强, 王黎明. 3D打印手术导板在膝关节内外翻畸形患者全膝关节置换中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2789-2793.
[11]	张明彦, 刘向阳, 常 磊, 陈 晶, 沈雄杰, 刘 斌, 彭 帅, 张 超, 吴环宇, 朱 峰, 牟海频. 腰椎融合过程中终板损伤与术后融合器脱出的关系[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2856-2862.
[12]	何少波, 刘继超, 杨立峰, 丁永峰, 李伍建. 胫后肌腱转位治疗足下垂的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2334-2340.
[13]	李 行, 景 雅, 李云华, 李海荣, 杨艳萍. Cx43敲除小鼠胚胎心脏流出道内第二生心区和心脏神经嵴来源间充质细胞减少[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(13): 2018-2024.
[14]	张腾飞, 王 坤, 朱彦谕, 梅 伟, 王庆德. 腰椎后路融合术后邻近节段退变相关危险因素的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(12): 1936-1943.
[15]	刘正蓬, 王雅辉, 明 颖, 孙 贺. 计算机设计联合3D打印模板应用于脊柱矫形可提升手术精度与矫正效果[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(12): 1826-1830.

近端交界性后凸是脊柱矫形术后出现的并发症之一，定义为最上端固定椎体(Upper instrumented vertebra，UIV)的下终板和上2个相邻椎体(UIV+2)的上终板之间的后凸角大于10°，且同术前相比增加10°以上，是一种与脊柱融合相关的邻近节段疾病^[1]。近端交界性后凸多发生于成人脊柱畸形和青少年特发性脊柱侧凸等复杂的脊柱畸形的矫形手术后，是一种常见且难避免的并发症^[2]。矫形手术后成人脊柱畸形患者近端交界性后凸的发生率为15%-40%^[3-5]，有荟萃分析显示脊柱融合术后近端交界性后凸的发生率为30%^[6]。近年来越来越多的研究显示，近端交界性后凸可导致成年人和青少年脊柱畸形患者疼痛、不稳定、运动困难等不良的临床预后，不单单是影像学改变，并且有需要二次翻修手术的可能^[7]。减少和预防近端交界性后凸的发生是众多学者关注的热点，探究近端交界性后凸的危险因素是预防其发生的关键。有文献报道，诸如患者的年龄、骨质疏松、后方韧带复合体破坏、内固定种类会导致近端交界性后凸的发生^[4，8]。但一些研究报道的脊柱矫形手术后近端交界性后凸的发生的相关因素并不完全一致^[8-9]。为了尽可能消除近端交界性后凸导致的手术效果不佳，需确定其相关危险因素。而近端交界性后凸发生的危险因素可分为手术因素和非手术因素，因此作者筛选出随访时间至少为2年的文献进行了该荟萃分析，以客观评价矫形术后脊柱畸形患者近端交界性后凸的发生率和危险因素，扩大对近端交界性后凸的认识并为预防其发生提供指导。  中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索与筛选

检索数据库：PubMed、EMbase、Cochrane、中国知网、万方医学网站。

检索词：“proximal junctional kyphosis”和“近端交界性后凸畸形”。

检索时限：至2019年5月，同时手工检索纳入的文献。

1.2  文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象是青少年或成年人；②研究对象含有近端交界性后凸与非近端交界性后凸的对照研究；③随访时间在2年以上；④各研究的入组患者不少于10例；⑤纳入研究的文献的数据中计量资料需含有标准差。

排除标准：①重复文献，质量差，数据不完整，数据过少的文献；②文献内容虽包含近端交界性后凸，但并不相关。

1.3  数据获取

基本资料包括：作者、文献发表年份、国家、近端交界性后凸与非近端交界性后凸患者的人数、男女比例、年龄、随访时间。

分析指标：分为二分类变量和连续性变量，二分类变量包括性别、截骨患者数、骨质疏松、UIV固定在胸腰段(T₁₀-L₁)、最下端椎体固定在骶骨/骨盆/髂骨、前后路联合手术。连续性变量包括：年龄、体质量指数、手术椎体量、术前近端交界区后凸角、术后近端交界区后凸角、术前术后近端交界区后凸角变化、术前腰椎前凸角、术后腰椎前凸角、术前术后腰椎前凸角变化、术后矢状面垂直偏移及术前术后矢状面垂直偏移变化。

1.4  统计学分析  使用Cochrane提供的RevMan 5.3软件进行数据处理与分析。95%置信区间(Confidence interval，CI)和P < 0.05均用作统计学显著性水平。计数资料使用优势比(Odds ratios，OR)评估近端交界性后凸的特征和危险因素。在计量资料中，若同一干预措施测量方法或单位完全相同时，选均数差(Mean difference，MD)，不同测量方法或不同单位时选标准化均数差(Std. mean difference, SMD)。使用I²值进行异质性检验，I²检验描述了数据分析中总异质性的比例从0%-100%。若P ≥ 0.1，I² ≤ 50%说明研究之间存在较小异质性，此时变量选择固定效应模型；若P < 0.1，I² > 50%说明研究之间存在较大异质性，变量选择随机效应模型。

1.5  文献质量评价  2位评价作者均使用Cochrane协作网的偏倚风险工具独立评估偏倚风险。评估标准包括以下内容：随机序列生成(选择偏倚)，分配隐藏(选择偏倚)，参与者盲法(实施偏倚)，研究结果盲法评价(测量偏倚)，结果数据完整性(随访偏倚)，选择性报告研究结果(报告偏倚)及其他来源(其他偏倚)。根据应用最广泛的Jadad质量积分法评价评价文献质量^[10]，总分为7分，每项1分，总分≥5分为高质量文献，3-4分为中等质量。

3.1  发病率  近端交界性后凸是脊柱畸形矫形术后常见的并发症，有些患者发生近端交界性后凸后无明显症状，有些伴有明显的疼痛，甚至需要二次手术翻修^[7，15]。有研究报道，矫形手术后近端交界性后凸的发生率高达15%-40%^[3-5]，此次研究通过纳入的26篇文献统计得到近端交界性后凸发病率为25%，与既往文献中的发病率相近^[3]。发病率的异质性可能与所采用的影像学测量差异，术后随访时间有关。

3.2  非手术因素  经过大量的文献研究发现，非手术因素对于识别近端交界性后凸发生的高危人群并对高危因素的预防起重要作用。此次荟萃分析结果表明，高龄、体质量指数偏大和骨质疏松均可增加近端交界性后凸的发生。KIM等^[4，31]提出患者年龄大于55岁是术后近端交界性后凸发生的危险因素。此次研究中，高龄是近端交界性后凸发生的危险因素，产生较大异质性的可能是未成年人与成年人之间的差异。患者脊柱畸形随患病时间延长，会导致椎旁肌肉组织改变，长期椎间盘及脊柱小关节受力不均会加速退变^{[4， 14]}。这提示在发现脊柱畸形的早期进行手术干预对预防近端交界性后凸的发生有意义。

体质量指数是否为近端交界性后凸发生的危险因素存在争议，YAGI等^[9]认为体质量指数与近端交界性后凸发生不相关，部分研究却认为有相关性^[23-24，32]。但在此次研究中，体质量指数的增大是近端交界性后凸的危险因素之一。由于不同研究涉及的人群差异，统计方式的不同存在较大异质性。目前大多数学者认为体质量指数>25 kg/m²的手术患者易出现近端交界性后凸^{[21，23，32]}，原因可能是偏胖患者对脊柱和内固定物所承受负荷加重，及腰背肌力量减弱有关。这提示对于术前体质量指数较高的患者，在术前减少体质量对降低近端交界性后凸的发生率有重要意义。

O'LEARY等^[32]的研究表明骨质疏松的患者更容易发生近端交界性后凸，此次研究中骨质疏松患者发生近端交界性后凸的概率是非骨质疏松患者的2.13倍，骨量减少、骨微结构的破坏会导致内固定材料在椎体固定能力减弱。KEBAISH等^[33]的研究报道在骨质疏松患者的脊柱矫形手术中，对UIV或UIV+1部分椎体预防使用骨水泥可降低近端交界性后凸的发生。这提示在骨质疏松患者术前应进行抗骨质疏松治疗，并在术中对UIV或UIV+1部分椎体预防性强化。

尽管一些研究表明，老年女性患者更容易发生近端交界性后凸^[5，19]，但此次研究无法确定性别为危险因素，仍需进一步研究。

3.3  手术及相关测量指标因素  国外研究发现长节段的融合固定与矫形术后发生近端交界性后凸密切相关，一些学者提出长节段的椎弓根螺钉固定，会在暴露置钉点的同时损伤较多的椎旁肌肉和椎间小关节，影响脊柱的稳定性和应力，尤其在近端的连接处会产生横向应力，使相邻椎体产生移位，增加近端交界性后凸的发生率^[3，11-12]。KIM等^[4]分析了161例手术患者后表明固定大于5个椎体的患者更容易发生近端交界性后凸。此次研究也证实了该观点，其中原因可能为大于5个椎体的长节段固定，能明显集中邻近椎体的应力，使得邻近椎体更容易产生退变和移位。然而有研究认为较短的固定却会增加发生风险^[34]，产生的原因可能是UIV固定至胸腰段产生。此次研究发现，脊柱矫形长度过长或矫正过大，这2种情况均会导致术后近端交界区后凸角的增加，使得术前术后的近端交界区后凸角变化增加6.95°。ANNIS等^[35]提供的135例回顾性研究显示术前术后近端交界区后凸角变化大于5°是近端交界性后凸的独立危险因素。研究结果提示，在术前设计矫形固定长度时尽可能减少不必要长节段固定和过度矫正，矫正后的近端交界区后凸角变化小于5°对预防近端交界性后凸的发生重要意义。

目前，UIV位于哪个椎体会增加近端交界性后凸发生的风险是脊椎矫形手术中争议较大的问题。SCHEER等^[1]认为固定至上胸段并截骨会减少近端交界性后凸的发生，其原因UIV的固定椎体跨越胸腰段应力交界区，可以有效降低局部应力集中，减少近端交界性后凸的发生。但是有些研究认为固定至上胸段的近端交界性后凸发生率与下胸段的概率相似^[4，36]。ZHU等^[37]统计了4 317例青少年特发性脊柱侧凸患者表明，UIV位于L_1-2与T_10-12发生近端交界性后凸的概率明显升高。此次研究中UIV固定至胸腰段(T₁₀-L₁)会增加近端交界性后凸的风险，可能的原因是UIV固定在脊柱后凸向前凸过渡的胸腰段之处，此处是应力传导交界区，会加速连接处的退变^[24]。这提示在矫形手术设计之初，长度不能减少且UIV处于胸腰段时，可以选择UIV和UIV+1预防性椎体强化术^[38]，和使用横突钩固定可以减少近端交界性后凸发生的风险^[2，23]。此外，选择正常的稳定椎体作为UIV，可以减少翻修率^[23]。

郑波等^[39]研究认为，最下端椎体固定融合至骶骨并不会增加近端交界性后凸的发生。然而，YAGI等^[9]通过157例手术患者的研究发现，最下端椎体固定融合至骶骨/骨盆/髂骨的近端交界性后凸发生率是保留腰骶活动阶段的2倍，但是固定至骶骨/骨盆/髂骨却可以有效避免脊柱矢状位的失衡，减少返修率。WANG等^[24]认为固定至骶骨会增加腰骶部疼痛感，不应将最下端椎体固定至骶骨。作者认为，尽管最下端椎体固定融合至骶骨/骨盆/髂骨会增加近端交界性后凸的发生率以及腰骶部疼痛，但权衡其较低翻修率，仍建议最下端椎体固定融合至骶骨/骨盆/髂骨以增加稳定性。

有些研究表明，截骨和前后路联合手术会是近端交界性后凸发生的危险因素^{[1，4，17，23]}。此次研究也对截骨和前后路联合手术统计分析，发现差异无显著性意义。作者认为其原因是矫形患者的手术差异性，尚需更多的研究来完善和补充相关结果。

近些年，多数学者认为近端交界性后凸是一种放射平片矢状面的影像学表现，过度的矫正脊柱畸形，尽管术后即可会获得更好的影像及外形的视觉效果，但其破坏原有脊柱力线，增加了术前术后腰椎前凸角和矢状面垂直偏移的变化程度，提高了近端交界性后凸的发生率。YAGI等^[9]研究表明，即使术中加大矫正程度，但随着随访时间的延长，矢状面垂直偏移会逐渐减小，并倾向于恢复到矢状位的平衡状态。而最佳矢状平衡被认为是脊柱畸形手术成功的关键因素^[40-41]。此次研究中，术前术后腰椎前凸角和矢状面垂直偏移的变化程度的增大是近端交界性后凸发生的危险因素，手术相关角度存在较大的异质性，来源可能为患者的脊柱畸形差异，矫正手术的不同及测量方法的差异。此次研究认为，由于矢状面垂直偏移等参数会随时间逐渐恢复至平衡状态，在制定手术方案时，量身定制的矫正，不刻意追求极致的影像学效果，会使患者获益。

3.4  研究的局限性  此次研究对纳入的26篇文献进行了严格的质量评估，包含回顾性研究、病例对照研究和前瞻性研究。敏感性分析总体结果可靠。制作漏斗图后，纳入的数据存在较小偏倚，可能与以下原因有关：①因医学伦理学的限制，大部分研究是非前瞻性研究，研究存在一定程度的分配偏倚；②研究中患者的年龄、性别、矫形节段、各项研究的随访时间不尽相同等因素的不同均可以导致选择偏倚，测量偏倚及随访偏倚；③文献收集的数据质量不等，测量不全面导致报告偏倚；④各机构的研究中临床医生手术治疗水平不一导致实施偏倚。受限于此次研究分析的数据可能会因26篇文献的方法学差异，因此结论还需后期多中心大样本量、更高质量的文献研究验证。 3.5  结论  综上所述，近端交界性后凸的发生是脊柱矫形术所面临的一项挑战，如何降低近端交界性后凸的发生是需要解决的重要难题。根据该荟萃分析显示，非手术因素中高龄、体质量指数、骨质疏松；手术因素中固定节段>5个椎体，UIV内固定至胸腰段，最下端椎体固定至骶骨/骨盆/髂骨，术后近端交界区后凸角、腰椎前凸角、矢状面垂直偏移，术前术后近端交界区后凸角、腰椎前凸角、矢状面垂直偏移变化较大是近端交界性后凸发生的主要危险因素。可通过干预高危人群及手术方案的制定，降低近端交界性后凸的发生率。由于多种非手术因素和手术因素共同作用产生近端交界性后凸，仍需进行更严谨的流行病学研究为减少近端交界性后凸的发生提供可靠的证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
近端交界性后凸：是脊柱矫形术后出现的并发症之一，通常因手术近端内固定交界区的应力改变引起，是一种与脊柱融合相关的邻近节段疾病。
近端交界区后凸角：采用 Cobb 角测量法测量，它被定义为最上端固定椎体的下终板和上2个相邻椎体的上终板之间的后凸角，若该后凸角大于10°，且同术前相比增加10°以上，则认为发生了近端交界性后凸。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

	阅读次数
	全文
	摘要