经前路颈椎椎体次全切除钛网置入融合后相邻节段的退变

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.35.007

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

经前路颈椎椎体次全切除钛网椎间置入融合术：为治疗颈椎病的一种修复方式，其优势在于可以直视颈椎间盘的突出、椎体后缘骨赘及后纵韧带的骨化并给及切除，而达到缓解脊髓受压的情况。可以直接去除后凸的椎体，来解决由于颈椎后凸而导致的后凸点挤压脊髓。

相邻节段退变：是经前路颈椎减压融合术后出现的融合椎体相邻节段椎体或间盘术后新出现的退变，可表现为影像学上的骨赘形成、椎间隙狭窄、间盘髓核退变等。相邻节段退变也可发展为新的脊髓神经病变表现的相邻节段退变性疾病，有很多患者需要行二次手术。

摘要

背景：近年来研究者对颈椎融合后相邻节段退变给予很多的关注，但对单一术式经前路颈椎椎体次全切除钛网椎间置入融合术后相邻节段退变的研究并不多。

目的：探讨经前路椎体次全切除钛网椎间置入融合后相邻节段退变的相关因素。

方法：纳入2009年2月至2012年2月行经前路椎体次全切除钛网椎间置入融合的患者共126例，其中资料完整的122例纳入研究。均由同一治疗组完成，且手术均涉及单个椎体及2个间盘。终末随访期为3年。根据术前及术后相邻节段退变程度，分为非相邻节段退变进展组和相邻节段退变进展组，比较2组患者的性别、年龄、术前相邻节段退变、颈椎活动度、术椎上下位椎体活动度、手术节段、钛网下沉、钛板两端至终板的距离及颈椎曲度指数。应用二元Logistic回归方程分析相邻节段退变的相关因素。

结果与结论：①2组比较，术前退变、颈椎活动度、上位椎体活动度、下位椎体活动度、颈椎曲度指数差异有显著性意义(P < 0.05)，纳入多因素分析；②得到回归方程模型为：相邻节段退变进展=0.317×颈椎活动度(术后)+3.374×术前退变+1.862×下位椎体活动度-0.795×颈椎曲度指数-16.481；得出术后颈椎活动度、术前退变、术椎下位椎体活动度、颈椎曲度指数是相邻节段退变进展的相关因素(P < 0.05)；③结果提示，术后颈椎活动度、术前退变、术椎下位椎体活动度、颈椎曲度指数是相邻节段退变的相关因素，应在行经前路椎体次全切除钛网椎间置入融合术前、术中、术后积极实施有效措施预防相邻节段退变。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0002-7786-6959(翟鹏飞)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 经前路手术, 颈椎椎体次全切除融合术, 相邻节段退变, 相关因素分析

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, the researchers have studied the adjacent segment degeneration after cervical fusion. Several studies concerned the adjacent segment degeneration after anterior cervical corpectomy and fusion.

OBJECTIVE: To evaluate the correlative factors of adjacent segment degeneration after anterior cervical corpectomy and fusion.

METHODS: 122 patients were included in the study from 126 patients who underwent anterior cervical corpectomy and fusion that operated by the same treatment team and involved a single vertebral body and the two plates between February 2009 and February 2012. The final follow-up period was 3 years. According to the degeneration progress of adjacent segment degeneration, these patients were divided into non-progression group and progression group. The gender, age, preoperative adjacent segment degeneration, cervical range of motion, upper and lower vertebral range of motion, surgical segment, titanium mesh subsidence, plate-to-disc distance, and cervical curvature index were compared between two groups. Logistic regression analysis was applied to analyze the correlative factors of adjacent segment degeneration.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) There were significant differences in preoperative adjacent segment degeneration, postoperative cervical range of motion, postoperative upper and lower vertebral range of motion, and postoperative cervical curvature index (P < 0.05), which were included in logistic regression analysis. (2) Logistic regression analysis regression model: adjacent segment degeneration=0.317× postoperative cervical range of motion+3.374×preoperative adjacent segment degeneration+1.862 × postoperative lower vertebral range of motion-0.795×postoperative cervical curvature index-16.481. Logistic regression analysis demonstrated that preoperative range of motion, postoperative cervical range of motion, postoperative lower vertebral range of motion and postoperative cervical curvature index were correlative factors of range of motion after adjacent segment degeneration (P < 0.05). (3) These results indicated that preoperative adjacent segment degeneration, postoperative cervical range of motion, postoperative lower vertebral range of motion and postoperative cervical curvature index were correlative factors of adjacent segment degeneration. We should actively carry out effective measures to prevent the progress of the adjacent segment degeneration before, during and after anterior cervical corpectomy and fusion.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Cervical Vertebrae, Spinal Fusion, Follow-Up Studies, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

翟鹏飞，刘伟，孙志明，张学利. 经前路颈椎椎体次全切除钛网置入融合后相邻节段的退变[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(35): 5216-5223.

Zhai Peng-fei, Liu Wei, Sun Zhi-ming, Zhang Xue-li. Adjacent segment degeneration after anterior cervical corpectomy and fusion[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(35): 5216-5223.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 纳入行经前路椎体次全切钛网置入植骨融合术的126例颈椎病患者中，因钛钉脱出，行二次手术去除钢板1例，失访3例，共122例患者获完整随访资料，均获得融合。病例包含男性67例，年龄(55.72±5.17)岁；女性55例，年龄(55.05±4.85)岁。随访时间为3年。

2.2 患者一般情况 术中共涉及122个椎体及244个间盘，置入122个钛网及122个钛板。椎体一端退变发生进展则认定为进展，上下端均存在进展，则以进展快的定级。

相邻节段退变根据Hilibrand退变分级标准^[14]，相邻节段退变非进展组100例，其中3例相邻节段退变，为2级；97例相邻节段退变1级，终末随访期均未进展。相邻节段退变进展组22例，其中9例为2级上升到3级，1例为1级上升到3级，12例为1级上升到2级；退变类型为：椎间隙轻度狭窄，无骨赘12例，椎间隙狭窄大于正常高度50%，伴骨赘10例。分组流程图见图4。

2.3 基线资料比较 结果显示差异无显著性意义，具有可比性，见表1。

2.4 两组间术前、术后因素的比较

术前因素：无进展组中术前退变3例，占3%；进展组中术前退变9例，占41%，2组差异有显著性意义(P < 0.05)。

术后因素：钛网下沉、PPD≤5 mm在2组中差异无显著性意义(P > 0.05)。2组颈椎活动度、上位椎体活动度、下位椎体活动度、颈椎曲度指数比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表2。

2.5 二元Logistic回归分析 术前、术后因素中，术前退变、颈椎活动度、颈椎曲度指数、上位椎体活动度、下位椎体活动度差异有显著性意义(P < 0.05)。纳入多因素分析，得到回归方程模型为：经前路颈椎椎体次全切除钛网椎间置入融合术后相邻节段退变进展=0.317×颈椎活动度+3.374×术前退变+1.862×下位椎体活动度- 0.795×颈椎曲度指数-16.481。提示颈椎活动度、术前退变、下位椎体活动度、颈椎曲度指数是相邻节段退变进展的相关因素(P < 0.05)，见表3。

2.6 典型病例 男性患者，56岁，主因“四肢麻木无力3年，加重伴行走受限1个月”入院。专科检查提示：四肢肌张力相应减低，肌腱反射亢进。可查及躯体感觉减退平面。辅助检查：X射线提示：颈椎曲度轻度反屈，C₅、C₆椎体骨赘形成；颈椎CT提示：椎管狭窄(图5A)。颈椎MRI提示：C_4/5后纵韧带增生，压迫相应脊髓，椎管狭窄，明确诊断为颈椎病(图5B-D)，行ACCF治疗。

患者术后3 d，复查颈椎X射线，颈椎侧位片显示C₆椎体下缘骨赘形成，成“唇样变”，C₇椎体上缘骨赘形成，成“唇样变”。钛网融合良好，结构稳定，钛板固定(图5E)。根据Hilibrand退变分级的影像学分级标准定义相邻节段退变为Ⅱ级。术后3年随访，颈椎侧位片显示C₆椎体下缘骨赘形成，C₇椎体上缘骨赘形成，并与C₆椎体下缘骨赘形成“桥接”。钛网融合良好，结构稳定，钛板固定(图5F)。根据Hilibrand退变分级的影像学分级标准定义由术前退变Ⅱ级进展到术后Ⅲ级。该患者行ACCF术后3年末相邻节段退变由术前退变Ⅱ级进展到术后Ⅲ级。患者术前术后颈椎活动度的变化见图5G-J。

2.7 不良事件 随访期间未出现血液、组织、免疫等反应，无组织包膜形成，无细胞质的改变、无钛合金腐蚀、磨损等材料的情况发生。

参考文献

[1] Dorai Z, Morgan H, Coimbra C. Titanium cage reconstruction after cervical corpectomy. Neurosurg Spine. 2003;99:3-7.
[2] Thalgott JS, Xiongsheng C, Giuffre JM. Single stage anterior cervical reconstruction with titanium mesh cages, local bone graft,and anterior plating.Spine. 2003;3:294-300.
[3] Sevki K, Mehmet T, Ufuk T, et al. Results of surgical treatment for degenerative cervical myelopathy: anterior cervical corpectomy and stabilization. Spine. 2004;29:2493-2500.
[4] 宋科冉,袁文,王新伟.椎体次全切除与椎间隙减压治疗多节段颈椎病的疗效比较[J].脊柱外科杂志,2011, 9(2): 102-107.
[5] Song KJ, Choi BW, Jeon TS, et al. Adjacent segment degenerative disease: is it due to disease progression or a fusion associated phenomenon? Comparison between segments adjacent to the fused and non-fused segments. Eur Spine J. 2011;20:1940-1945.
[6] Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. Bone Joint Surg Am. 1999;81:519-528.
[7] Dohler JR, Kahn MR, Hughes SP. Instability of the cervical spine after anterior interbody fusion. A study on its incidence and clinical significance in 21 patients. Arch Orthop Trauma Surg. 1985;104: 247-250.
[8] Katsuura A, Hukuda S, Saruhashi Y, et al. Kyphotic malalignment after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levels. Eur Spine J. 2001;10: 320-324.
[9] Baba H,Furusawa N,Imura S,et al. Late rasiographic findings after anterior cervical fusion for spongylotic myeloradiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18: 2167-2173.
[10] Goffin J, van Loon J, Van Calenbergh F, et al. Long-term results after anterior cervical fusion and osteosynthetic stabilization for fractures and/or dislocations of the cervical spine. Spinal Disord. 1995;8:500-508.
[11] Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. Am Stat Assoc. 1958;53: 457-481.
[12] McGrory BJ, Klassen RA. Arthrodesis of the cervical spine for fractures and dislocations in children and adolescents. A long-term follow-up study. Bone Joint Surg Am. 1994;76:1606-1616.
[13] Komura S, Miyamoto K, Hosoe H, et al. Lower incidence of adjacent segment degeneration after anterior cervical fusion found with those fusing C5-6 and C6-7 than those leaving C5-6 or C6-7 as an adjacent level. Spinal Disord Tech. 2012;25:23-29.
[14] Song JS, Choi BW, Song KJ. Risk factors for the development of adjacent segment disease following anterior cervical arthrodesis for degenerative cervical disease:Comparison between fusion methods. J Clin Neurosci. 2014;21(5):794-798.
[15] Park JB, Watthanaaphisit T, Riew KD. Timing of development of adjacent-level ossification after anterior cervical arthrodesis with plates. Spine. 2007;7(6):633-636.
[16] 王辉,丁文元,申勇,等.颈椎后纵韧带骨化症间接减压术后轴性症状分析[J].中华外科杂志,2012,50(7):601-606.
[17] lshibara A. Roetgenographic studies on the normal pattern of the cervical curvature. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1968;42: 1033-1044.
[18] Wu JC,Liu L,Hang WC,et al. The Incidence of adiacent segment disease requriring surgery after anterior cervical discectomy and fusion:estimation using an eleven-year comprehensive nationwide database in Taiwan. Neurosurgery. 2011;2011VN.
[19] Lee JC, Lee SH, Peters C, et al. Adjacent segment pathology requiring reoperation after anterior cervical arthrodesis: the influence of smoking, sex, and number of operated levels. Spine. 2015;40(10):E571-577.
[20] Goffin J, Geusens E, Vantomme N, et al. Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine. J Spinal Disord Tech. 2004;17(2):79-85.
[21] 马志兵,冯虎,袁锋,等.颈椎前路减压固定融合术后钢板固定位置对相邻节段退变的影响[J].中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20(3):201-204.
[22] Chen Y,Chen D,Guo Y,et al. Subsidence of titanium mesh cage: a study based on 300 cases. Spinal Disord Tech. 2008;21(7):489-492.
[23] Van Jonbergen HP,Spruit M,Anderson PG,et al. Anterior cervical interbody fusion with a titanium box cage: early radiological assessment of fusion and subsidence. Spine J. 2005;5(6):645-649.
[24] 王志海.120例脊髓型颈椎病前路手术并发症临床观察[J].现代诊断与治疗,2013,24(10):2346-2347.
[25] 谢宁,贾连顺,孙建国,等.颈椎不稳对颈椎病早期发病的影响[J].第二军医大学学报,2000,21(7)：10-11.
[26] Lee JH,Kim JS,Lee JH,et al.Comparison of cervical kinematics between patients with cervical artificial disc replacement and anterior cervical discectomy and fusion for cervical disc hernia tion. Spine J. 2014; 14(7):1199-1204.
[27] Aghayev K, Doulgeris JJ, Gonzalez-Blohm SA, et al. Biomechanical comparison of a two-level anterior discectomy and a one-level corpectomy, combined with fusion and anterior plate reconstruction in the cervical spine. Clin Biomech. 2014;29(1):21-25.
[28] Elsawaf A, Mastronardi L, Roperto R, et al. Effect of cervical dynamics on adjacent segment degeneration after anterior cervical fusion with cages. Neurosurg Rev. 2009;32(2):215-224.
[29] Eck JC,Humphreys SC,Lim TH,et al. Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion. Spine. 2002;27(22):2431-2434.
[30] 杨晋才,海涌,裴葆,等.颈前路融合节段数对上位邻近节段影响的生物力学研究[J].中华外科杂志,2014,9,52(9)：692-696.
[31] Katsuura A,Hukuda S,Saruhashi Y,et al. Kyphotic malalignment after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levels. Eur Spine. 2001;10 :320–324.
[32] Lee SE, Jahng TA, Kim HJ. Correlation between cervical lordosis and adjacent segment pathology after anterior cervical spinal surgery. Eur Spine J. 2015; 24(12): 1-11.

引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2009年2月至2012年2月在天津市人民医院脊柱一科完成。

1.3 材料 文中所使用的经颈前路内固定系统全部由美国枢法模•丹历中国有限公司提供，颈前路椎体融合器，该系统由钛网、钛钉、及钛板组成。通过系统辅助工具，钛网放入骨槽，起到支撑上下椎体，维持脊柱稳定性的作用，钛板放置钛网前侧，起保持钛网位置的作用。其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使置入椎体内的螺钉不容易疲劳断裂。

1.4 对象 纳入2009年2月至2012年2月由同一治疗组完成的经前路颈椎椎体次全切除钛网椎间置入融合患者126例，手术均涉及单个椎体及相邻2个间盘。共122例患者获完整随访资料，切除椎体及间盘的数量为：C₄椎体9例，C₅椎体85例，C₆椎体28例。所涉及间盘位置及数量：C_2/3 9个，C_3/4 85个，C_4/5 28个，C_5/6 9个，C_6/785个，C₇/T₁ 28个。终末随访期3年。

1.4.1 诊断标准患者存在神经根性疼痛，如双上肢疼痛、无力，骨间肌肉萎缩等，肌电图提示存在神经源性损伤；存在髓性症状，如四肢麻木无力、肌张力增高，腱反射亢进等；X射线、CT、MRI提示经神经根受压或颈脊髓受压等表现。

1.4.2 纳入标准颈椎病责任病灶涉及2个相邻椎体，修复方式适用于经前路颈椎椎体次全切除钛网椎间置入融合术，手术切除1个椎体及相邻2个间盘的患者。

1.4.3 排除标准 ①外伤性颈椎损伤、脱位；②自身免疫性疾病；③二次及多次颈椎手术者；④后入路颈椎手术；⑤氟骨症；⑥资料不完整或随访丢失。

1.4.4 术前术后相邻节段椎体退变标准根据Hilibrand退变分级的影像学分级标准，根据术后3年终末随访时相邻节段退变程度与术前比较是否存在进展，把病例分成无进展组和进展组。

根据Hilibrand退变分级的影像学分级标准评价颈椎X射线，把椎间盘退变分为3个退变等级：Ⅰ度为无退变：Ⅱ度为椎间隙轻度狭窄，后方无骨赘；Ⅲ度为椎间隙狭窄<正常椎间隙的50%，后存在骨赘。由于C₇/T₁间盘在颈椎侧位片上显示受周围组织的影响，无法辨别退变与否，故本研究认为C₇/T₁间盘均无退变。

1.5 方法

1.5.1 麻醉及修复方式患者全麻，取仰卧位，头后仰，暴露颈部使用头架固定。术前定位针C-型臂透视定位确定术椎。逐层分离暴露目标椎体。在目标椎体上下椎体分别安装撑开器。显微镜下，环切目标椎体两端间盘并切除终板软骨，暴露软骨下骨。咬除目标椎体的中间1/3，形成骨巢。去除增生或肥厚的后纵韧带，暴露硬脊膜，脊髓漂浮及搏动良好为宜。行骨槽周围减压，切除骨赘。调整颈椎曲度后放置钛网。松开撑开器检查钛网的稳定性及颈椎曲度并去除撑开器。钛板、颈椎椎体螺钉固定。

1.5.2 术后处理患者术后在颈托固定，伤口引流12-24 h。术后常规应用营养神经、脱水等治疗3-5 d，对于感染的伤口，根据药敏研究给予抗生素。术后24 h佩带颈托下地，增加功能锻炼。术后第3天常规复查颈椎X射线、CT。术后4周去除颈托。

1.6 主要观察指标 记录患者性别、年龄、术前相邻节段退变、术后相邻节段退变、颈椎活动度、术椎上下位间盘活动度、手术节段、钛网下沉、钛板头尾侧至相邻终板的距离(plate-to-disc distance，PDD)及颈椎曲度指数。

1.6.1 颈椎活动度颈椎后缘切线法测量颈椎活动度，在颈椎运动位上作C₂、C₇椎体后缘作切线，其两条直线的夹角认为过屈活动度和过伸活动度，两项相加认定为颈椎活动度(图1)^[14]。使用同样的方法测量术椎上下间盘活动度。

1.6.2 PDD 根据Park等^[15]PDD的测量方法，以钛板两端至相邻终板距离0.5 mm为标准，记录PDD≤5 mm的例数及PDD> 5 mm的例数(见图2)。

以颈椎曲度指数表示颈椎曲度^[16]，参照lshibara^[17]方法，在颈椎X射线侧位上作C₂-C₇椎体后下缘连线，此长度设为A，再分别在C₃-C₆椎体后下缘向A线作垂线，分别设为a1、a2、a3、a4。

颈椎曲度指数= ∑ai/A×100%(见图3)。

数据测量由一位非数据处理医师直接在X射线片上完成，多次测量取平均值。分别由3位医师单独对相邻节段退变及退变程度进行评定，对单例患者相邻节段退变程度有异议者取两位医师同时认可的退变分级。

1.7 统计学分析 所有数据使用SPSS 17.0统计软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析。计量资料以x(_)±s表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料组间比较采用χ²检验或秩和检验，对于有统计学差异的资料作为自变量，相邻节段退变是否进展作为因变量，行二元Logistic回归方程分析。相邻节段退变进展的相关因素，得到Logistic回归方程模型。检验水准取α=0.05。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 术前因素与相邻节段退变的相关性 台湾学者Wu等^[18]研究认为年龄与相邻节段退变具有相关性。经前路颈椎融合术后行二次手术的患者年龄为40-59岁的占59.98%，大于60岁占24.82%，小于39岁占16.2%。该研究结果证实年龄与经前路颈椎融合术后相邻节段退变发生无相关性(P > 0.05)。

Song等^[14]研究发现颈椎融合术后发生相邻节段退变的男性明显多于女性。Lee等^[19]发现女性发生病理性相邻节段退变多于男性。该研究结果证实，性别与经前路颈椎融合术后相邻节段退变发生无相关性(P > 0.05)。

术前退变普遍被认为是术后相邻节段退变进展的危险因素。有研究对25例行经前路颈椎融合术的患者进行平均28周的随访，发现5例患者出现相邻节段退变，其中4例术前经MRI证实存在同一节段的轻度无症状性退变。Hilibrand等^[6]发现影像学退变在术后10年间以每年2.9%的速度发展为相邻节段退变性疾病，认为术前邻近节段已存在的退变是促进术后相邻节段退变重要因素。Goffin等^[20]报道，92%的患者在相邻退变间盘位置上发现新增的影像学退变，且新增退变的严重程度与术后时间具有正相关性。融合后椎体的生物力学的变化及术前已存在退变促进了术后相邻节段退变的进展。此研究经二元Logstic回归方程模型得出，术前退变与相邻节段退变进展成正相关。表明术前相邻节段退变促进了术后相邻节段的退变。可能有下列原因：融合术后融合节段内的活动度明显下降或消失，椎体活动度需要发生重新分配，相邻节段需要代偿融合节段的活动度，从而导致相邻节段的活动度的过度增加，长期的过负荷的运动势必加重已退变椎体的不稳定性，导致退变的进展。

Hilibrand等^[6]的对409例行经前路颈椎融合术患者进行最长约10年的随访，发现不同的融合节段发生相邻节段退变的风险是有差异的，中下段颈椎相邻节段退变发生率远高于其他节段。处于颈椎前凸顶点C_4/5、C_5/6，当颈椎的前屈后伸及旋转运动时此间盘承担较其他节段更大的负荷量，长期的积累作用导致间盘的的退变。同时作为相邻节段的C_4/5、C_5/6术后相邻节段退变的发生也同样高于其他节段。文章得出的结论与上述研究结果有差异，可能存在的原因为随访时间相对较短，样本量不足，本研究数据不足以反映真实的问题。不过课题继续进行，还将继续随访术后患者，随着随访时间的延长，研究数据表现出来的不同手术节段相邻节段退变的发生率可能呈现不同的变化，也许将会得到与上述研究一致的研究结果。

3.2 术中因素与相邻节段退变的相关性 Park等^[15]的研究112例行经前路颈椎融合术的患者，发现颈椎融合术后68例PDD ≤ 5 mm的患者中49例发生了相邻节段骨化，发生相邻节段骨化的比例为72.1%。而44例PDD > 5 mm的患者只有20例发生相邻节段骨化，发生相邻节段骨化的比例为45.5%；研究表明PDD ≤ 5 mm的患者发生相邻节段骨化的发生率明显高于PDD > 5 mm的患者发生相邻节段发生率。认为PDD ≤ 5 mm与经前路颈椎融合术后相邻节段骨化成正相关，为经前路颈椎融合术后相邻节段骨化的危险因素。并且28例重度骨化中24例为PDD ≤ 5 mm，在PDD ≤ 5 mm的患者数量与重度骨化的患者比例为85.7%。表明经前路颈椎融合术后相邻节段骨化的严重程度与PDD≤ 5 mm具有相关性。马志兵等^[21]的研究也得出类似结论。文章中无进展组78例患者中PDD ≤ 5 mm的患者为21例，进展组16例患者PDD ≤ 5 mm的患者为5例，2组之间差异有显著性意义(P < 0.05)。作者认为，ACCF术中钛板的作用是保持钛网的位置，防止钛网向前移位，避免导致术后椎体轴向下沉。但是钛板距离邻近终板可能对终板造成刺激作用，导致相邻节段退变的发生。应力遮挡效应在相邻节段退变形成过程中也起到一定的作用。

3.3 术后因素与相邻节段退变的相关性 钛网作为新型材料具有与人体较好的相容性，又不影响术后行MRI检查，成功替代髂骨植骨在颈椎融合术中应用。钛网的应用在防止髂骨移植产生的术后移植处疼痛等并发症上起到了重要的作用。目前钛网被广泛应用。钛网的位置及稳定性在维持颈椎正常曲度及颈椎活动中起重要作用。钛网下沉可能引起椎体轴向压缩、颈椎曲度变直等。甚至改变相邻间盘受力问题。术后钛网下沉被广泛报道。上海市长征医院报道239例患者的回顾性分析发现79.7%患者术后出现了钛网下沉，19%的患者出现重度下沉^[22]。Van Jonbergen等^[23]报道了1组病例，发现在术后3个月钛网下沉率为10/71。王志海等^[24]认为钛网下沉发生在颈托固定期间3个月内，3个月后就不再下沉。文章中无进展组下沉率25%，进展组钛网下沉率22%，2组差异无显著性意义(P > 0.05)。在此组患者中，未发现钛网下沉而导致的相邻节段退变。

文章结果表明，相邻节段退变的进展与末次随访颈椎活动度和上位椎体活动度具有相关性。谢宁等^[25]研究发现，健康人群颈椎活动度平均为75.84°，融合术后颈椎总体活动度会明显减低^[26-27]。当患者进行过屈过伸活动时，相邻节段椎体活动度必然代偿性的增加，时间积累下的超负荷活动加速了髓核的退变，上述原因致使椎体的不稳定，反过来成为颈椎活动度增大的原因。Elsawaf等^[28]对25例行经前路颈椎融合术的患者进行平均28周的随访，患者颈椎活动度由术前的3.4°恢复到术后的14.5°(Cobb角测量法)，曲度恢复显著。在颈椎活动度高于平均值的6例患者中，有5例出现相邻节段退变。未发现与上下位活动度有相关性。认为在颈椎融合术的病例对照研究中发现，相邻节段代偿了融合节段活动度，加速了相邻节段退变的发生。与经前路颈椎融合术相比，年轻患者由于对颈椎活动度的需求性更高，更适合行人工间盘置换。Song等^[14]的对242例行颈前路颈椎融合术患者随访时间至少5年，对3种经前路颈椎融合术后相邻节段退变的危险因素进行分析，发现相邻节段退变组中颈椎活动度37.1°，无相邻节段退变组颈椎活动度28.5°，颈椎活动度在2组中差异有显著性意义(P=0.027)，并且发现颈椎活动度在30°以上的患者，相邻节段退变发生率明显升高。因此，作者建议颈椎融合术后患者应尽量避免颈部过屈过伸。颈椎活动度增大，增加了颈椎不稳定性，可能加速相邻节段的退变。Eck等^[29]发现在颈椎融合后术椎的上位间盘活动度增加了73.2%，下位间盘活动度增加了45.3%，上下位间盘活动度都明显增高，尤其是上位间盘。杨晋才等^[30]研究发现发别固定C_4-5、C_4-6、C_4-7，上位邻近间盘C_3/4随融合节段增加，活动度也逐渐增加，与本研究的结论相近。

文章使用颈椎曲度指数表示颈椎曲度，曲度变直或反曲可能导致颈椎各椎体的应力的变化，Katsuura等^[31]对42例(男34例、女8例)行经前路颈椎融合内固定的患者进行平均9.8年的长期随访，发现21例发生了影像学相邻节段退变伴或不伴神经退变。终末随访时发生27例颈椎前凸，3例颈椎变直，8例颈椎后凸，4例反屈。在非相邻节段退变组中颈椎前凸患者例数为18例(占85.7%)，在相邻节段退变组中，颈椎前凸患者例数为9例(占42.8%)，颈椎前凸在无退变组中明显高于相邻节段退变组(P=0.00)。Lee等^[32]发现在非病理性相邻节段退变患者中颈椎曲度更好。经多因素回归分析得出术前颈椎曲度是术后相邻节段退变的危险因素，术后颈椎曲度可能是术后相邻节段退变的相关因素。文章术前颈椎颈椎曲度指数无进展组与进展组差异无显著性意义(P=0.20)。术后颈椎颈椎曲度指数无进展组(9.02±1.51)%明显高于进展组(7.77±1.15)%，差异有显著性意义(P=0.00)。研究表明，颈椎颈椎曲度指数为ACCF术后的相关因素。

3.4 结论 对于经前路颈椎椎体次全切除钛网椎间置入融合术后相邻节段退变，作者认为预防是关键。对于存在术前相邻节段退变的患者，可以考虑扩大减压范围或固融合退变节段，对于病变涉及3个以上的也可考虑选择经后路椎管成形术；术中尽可能恢复颈椎曲度，避免手术操作导致的颈椎曲度变直；术后康复，佩带颈椎支具时间2-4周，有效地避免颈部再次损伤，合理功能锻炼。尽可能减少颈椎不必要的过伸过屈、左右旋转，保持颈椎稳定性。

但文章还存在一些不足之处。病例数尚少，随访时间较短，尚缺少颈椎MRI检查，仅使用X射线评估相邻节段退变，对于颈椎间盘的轻微退变不能准确捕捉，颈椎X射线对颈椎结构显示欠佳，或受外界干扰的可能性较大。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程