老年髋部骨折死亡危险因素的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.26.020

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

髋部骨折：主要指股骨颈骨折和股骨转子间骨折。髋部骨折后患者髋部明显疼痛、肿胀，髋部皮下可见淤血斑，大转子处压痛及叩击痛，下肢短缩、外旋、内收等畸形，股骨纵向叩击痛。常规髋部X射线片检查可清晰显示骨折情况，包括部位、类型及移位等。CT及MRI检查能在横断面上了解骨折程度及移位情况，特别是三维成像技术能显示骨折的立体形态，具有非常大的指导意义。

美国麻醉师协会评分：美国麻醉师协会是一个从事教育、研究和科研的医师协会组织，以提高和维护医疗行业中的麻醉相关标准和改善对病员的监护为目的。自1905年成立以来，已使其成为医疗行业一个重要的声音，为所有的患者进行全身麻醉或镇痛。根据患者体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将患者分为Ⅰ-Ⅴ级，Ⅰ级为正常健康，无系统性疾病；Ⅱ级有轻度或中度系统性疾病；Ⅲ级有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；Ⅳ级有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；Ⅴ级病情危重，生命难以维持的濒死患者。

摘要

背景：随着社会的发展及人口老龄化进程的加快，老年人髋部骨折的发生率呈上升趋势，且具有极高的致残率及死亡率。因此，有必要对可能导致老年髋部骨折患者死亡的危险因素进行分析。

目的：对国内外老年髋部骨折死亡危险因素进行系统分析。

方法：计算机检索PubMed、Medline、EMBASE、Cochrane图书馆、中国学术期刊全文数据库、维普数据库等资源，筛选老年髋部骨折死亡危险因素的相关文献，利用Stata11.0软件对老年髋部骨折死亡危险因素进行Meta数据分析，并计算各危险因素的合并比值(OR)及95%置信区间(95%CI)，从患者自身因素、医源性因素2个方面分析老年髋部骨折的死亡危险因素。

结果与结论：①经检索共获得47篇文献，纳入Meta分析27篇；②Meta分析结果显示：男性、年龄大于60岁、体质量指数、美国麻醉师协会评分高、骨折到手术延迟时间、骨折前日常生活能力差、骨折类型、骨折前肺病、骨折前心血管疾病和骨折前痴呆是老年髋部骨折后死亡的主要危险因素；③结果表明，老年髋部骨折患者死亡率高可能是老年人生理状况、手术因素、术后康复等多种因素共同作用的结果，治疗前充分了解患者的身体机能和健康状况，充分评估手术风险，选择适宜的手术类型，从而减小相关治疗后并发症的发病率和死亡率，改善患者的预后。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0003-4713-0665(王欣)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 髋部骨折, 老年, 死亡危险因素, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: At present, with the aging trend of the world’s population and social development, the proportion of hip fracture is on the rise, and the morbidity and mortality rate are high. Therefore, it is necessary to analyze the risk factors for death in old patients with hip fractures.

OBJECTIVE: To review and systematically analyze the death risk factors for hip fracture all over the world.

METHODS: The PubMed, Medline, EMBASE, the Cochrane library, China Knowledge Resource Integrated Database, VIP database resources were reviewed for mortality risk factors for hip fracture in the elderly. Meta analysis of mortality risk factors for hip fracture in the elderly was conducted by Stata11.0 software, and then the pooled odd ratio (ORs) and 95% confidence interval (95% CI) of each risk factor were calculated from the patient’s own factors and iatrogenic factors in order to analyze risk factors for hip fracture in the elderly.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) 47 literatures were searched and among them 27 literatures were included in our meta-analysis. (2) The results of meta-analysis showed that mortality risk factors for hip fracture in the elderly included male, older than 60 years of age, body mass index, high American Society of Anesthesiologists Score, delay time from fracture to surgery, poor daily living before fracture, type of fracture, pre-fracture lung disease, pre-fracture cardiovascular disease, and pre-fracture dementia. (3) Results indicated that high mortality of the elderly patients with hip fractures possibly resulted from combined actions of physiological condition, operative factors and postoperative rehabilitation. Before treatment, fully understanding the patient’s physical function and health status, fully assessing the risk of surgery, and selecting the appropriate type of surgery can reduce complication rate and mortality and improve patients’ prognosis.

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Key words: Hip Fractures, Aged, Risk Factors, Death, Meta-Analysis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

王欣. 老年髋部骨折死亡危险因素的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(26): 3929-3937.

Wang Xin . Meta-analysis of death risk factors for hip fracture in the elderly[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(26): 3929-3937.

图/表（结果） 6

2.1 检索结果及纳入文献的基本情况 经计算机检索获得文献信息后，首先对文献的题目和摘要进行初步检索，共计获得47篇文献，然后仔细阅读全文，按照文献的纳入和排除标准再次筛选，有27篇文献最终被纳入此次Meta分析，文献筛选过程见图1，纳入文献的详细信息见表1。

2.2 老年髋部骨折死亡危险因素的Meta分析结果

2.2.1 男性 12篇研究文献记录了男性与老年髋部骨折死亡之间的相关性^[7-18]，Stata11.0软件固定效应模型分析12篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.067，I²=41.1%)，男性为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=2.02，95%CI：1.90-2.14)，见图2。

2.2.2 年龄 10篇文献记录了年龄与老年髋部骨折死亡之间的相关性^[7^，¹⁰^，^13-14^，¹⁸^-^23]，Stata11.0软件固定效应模型分析10篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.177，I²=25.1%)，年龄超过60岁为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=2.15，95%CI：1.82-2.49)，见图3。

2.2.3 体质量指数 4篇文献记录了身体质量指数与老年髋部骨折死亡之间的相关性^[7-8^，^24-25]，Stata 11.0软件固定效应模型分析4篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.096，I²=49.2)，体质量指数为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=1.20，95%CI：0.84-1.55)，见图4。

2.2.4 美国麻醉师协会评分高(American society of Aanesthesiologists，ASA)5篇文献记录了美国麻醉师协会评分与老年髋部骨折死亡之间的相关性^[4^，⁷^，¹¹^，^26-27]，Stata 11.0软件固定效应模型分析5篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.585，I²=0.0%)，美国麻醉师协会评分高为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=2.25，95%CI：2.11-2.38)，见图5。

2.2.5 骨折到手术延迟时间 3篇文献记录了骨折到手术延迟时间与老年髋部骨折死亡之间的相关性^[7^，²⁰^，^28]，Stata 11.0软件固定效应模型分析3篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.118，I²=48.9%)，骨折到手术延迟时间为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=1.27，95%CI：0.65-1.89)，见图6。

2.2.6 骨折前日常生活能力差 4篇文献记录了骨折前日常生活能力差与老年髋部骨折死亡之间的相关性^[8^，¹⁹^，²¹^，^25]，Stata 11.0软件固定效应模型分析4篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.145，I²=44.3%)，骨折前日常生活能力差为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=1.46，95%CI：0.62-2.30)，见图7。2.2.7 骨折类型 4篇文献记录了骨折类型与老年髋部骨折死亡之间的相关性^{[7，15，22，29]}，Stata 11.0软件固定效应模型分析4篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.382，I²=2.1%)，骨折类型为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=1.52，95%CI：1.15-1.89)，见图8。

2.2.8 骨折前慢性病

心血管疾病：8篇文献记录了骨折前心血管疾病与老年髋部骨折死亡之间的相关性^[7-8^，¹⁰^，^19-20^，^30-32]，Stata 11.0软件固定效应模型分析8篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.735，I²=0.0%)，骨折前心血管疾病为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=1.46，95%CI：1.23-1.68)，见图9。

慢性肺病：5篇文献记录了骨折前慢性肺病与老年髋部骨折死亡之间的相关性^{[14，19-20，30，33]}，Stata 11.0软件固定效应模型分析5篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.100，I²=43.6%)，骨折前慢性肺病为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=2.27，95%CI：1.37-3.17)，见图10。

痴呆：3篇文献记录了骨折前痴呆与老年髋部骨折死亡之间的相关性^[7^，¹⁰^，^21]，Stata 11.0软件固定效应模型分析3篇研究文献，结果显示各研究间无异质性(P=0.176，I²=42.4%)，骨折前痴呆为老年髋骨骨折死亡的危险因素(OR=1.79，95%CI：1.12-2.46)，见图11。

2.3 发表偏倚的评估 应用Stata 11.0对每个纳入的文献进行发表偏倚分析，得到的漏斗图整体未出现明显的不对称(漏斗图未显示)。Stata 11.0软件Begg’s线性回归结果显示，除骨折前心血管疾病危险因素对应的文献存在发表偏倚外(P值为0.002，P < 0.05)，男性、年龄、体质量指数、美国麻醉师协会评分高、骨折到手术延迟时间、骨折前日常生活能力差、骨折类型、骨折前肺病和骨折前痴呆危险因素对应的文献都不存在发表偏倚(P值分别为0.732、0.113、0.462、0.133、0.734、0.308、0.734、0.133和1.000，P均> 0.05)。

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引言

材料方法

1.1 文献检索及资料收集 计算机检索PubMed、Medline、EMBASE、Cochrane图书馆、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库等资源公开发表的老年髋部骨折死亡危险因素的文章。英文检索词为“hip fracture in elderly people”、“risk factor”、“mortality”，中文检索词为“老年髋部骨折”、“危险因素”和“死亡率”。
1.2 文献纳入与排除标准
纳入标准：①至2015年10月已在国内外核心期刊公开发表的关于老年髋骨骨折危险因素的文献。②研究样本量> 50例。③开展的研究有明确的年限。④研究数据包含OR值及95%CI或可以通过统计学方法转化为OR值及95%CI。⑤各文献研究方法相似。
排除标准：参考Song等^[6]提供的标准对每篇文献进行质量评价，排除非一次文献、中英文重复发表的文献、统计学信息不全及无法利用的文献。根据以上标准，由2名评价员分别对文献的题目和摘要进行初步检索，对不符合纳入标准的文献予以排除，符合标准的则阅读全文，决定是否纳入。
1.3 数据提取 由2名评价员独立获取文献，互相核对获取文献结果。获取文献的主要内容包括：①文献的基本信息，包括作者、发表时间、研究设计类型和样本量；②研究对象，包括年龄、诊断；③相关危险因素。
1.4 数据的统计学方法 评价员提取文献信息后，按统计学Meta分析的要求整理并交叉核对文献数据，建立纳入文献基本情况表。采用Stata 11.0软件进行统计分析。分类变量使用OR和95%CI表示。最终纳入的文献研究结果需要检验其异质性，根据I²值来决定Meta分析模型的使用，若 I，存在异质性，使用随机效应模型，I²≤ 50%，则用固定效应模型。最后进行各效应量的合并统计分析，如果合并OR > 1，I²< 50%，该因素为老年髋部骨折的危险因素，反之为保护因素。文献的发表偏倚通过Begg’s回归检验，以作定量分析，若P ≤ 0.05表示存在发表偏倚，反之则无。
²> 50%

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讨论

髋部骨折在老年人中较常见，已成为老年人死亡的一大病因。国外对老年髋部骨折后死亡危险因素的研究资料较多。此次Meta分析以国外文献报道为主，结果表明男性、年龄、体质量指数、美国麻醉师协会评分高、骨折到手术延迟时间、骨折前日常生活能力差、骨折类型、骨折前心血管疾病、骨折前肺病和骨折前痴呆是老年髋骨骨折后死亡的主要危险因素(合并OR值均大于1)。

有文献对西方国家和发展中国家髋部骨折的发病年龄和性别做了比较，结果表明，西方国家髋部骨折患者中80%为女性，平均年龄80岁，而发展中国家则男性患者所占比例高^[34]，而且男性患者死亡率明显高于女性患者^[35-36]，可能是由于男性患者多吸烟和酗酒，身体素质相对女性差，且男性骨骼健康问题常被忽视，从而使男性患者在骨折后治疗期发生并发症的概率显著增加，使得男性髋部骨折患者死亡率高于女性^[37]。此研究以“性别”和“老年髋部骨折死亡”为关键词筛选并纳入的12篇文献，均报道了男性是老年髋部骨折后死亡的主要危险因素，文献合并OR值为2.02，95%CI为1.90-2.14，说明男性与老年髋部骨折后死亡紧密相关。

患者年龄对髋部骨折死亡率的影响是巨大的。老年人由于身体各脏器功能退化，发生髋部骨折后对创伤和手术耐受力下降，增加了发生并发症的概率，死亡率也随之增高。一项来自Roberts等^[35]的研究发现，髋部骨折患者的死亡率随患者年龄的增加而显著升高，不同年龄组(64-69岁、85-89岁、90岁以上组)男性髋部骨折患者30 d死亡率分别为4.4%、18.6%和31. 4%。此研究经筛选后有10篇文献纳入到危险因素Meta分析中，结果显示年龄是老年髋骨骨折死亡的主要危险因素，其合并OR为2.15，95%CI为1.82-2.49。

体质量指数是体质量除以身高的平方，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。此研究纳入的4篇文献报道了体质量指数值过低或过高均是老年髋部骨折患者死亡的主要危险因素，可能的原因是体质量指数过低者大多营养状况较差，可对骨折后恢复构成不利影响，而体质量指数过高者髋关节承受的压力过大因而不利于骨折后恢复，纳入的4篇文献合并OR为1.20，95%CI为0.84-1.55。

虽然老年髋部骨折患者经手术治疗后死亡率仍然很高，但是患者经过手术治疗后能够解除疼痛，生活质量得以改善，而且手术必然存在一定的风险，如果通过权威分析软件将手术风险量化，就可以清晰准确地认识术前及围手术期的各种风险。比较流行的有美国麻醉学家协会分机系统(ASA)、Charlson并发症指数(Charlson)等。美国麻醉学家协会分机系统将患者的身体状况分为5级，级数越高，病情越危重。此研究检索到的有关手术风险文献所报道的ASA因素较多，共有5篇，其合并OR为2.25，95%CI为2.11-2.38，说明ASA评分高是老年髋部骨折死亡的危险因素。

患者因髋部骨折入院后，利用风险评估系统可以在术前对患者的术后并发症和死亡率进行风险评估。Casaletto等^[38]研究结果表明，患者等待手术的时间与1年死亡率有紧密联系，等待0.41 d患者1年死亡率明显低于1.01 d的患者。Doruk等^[39]调查结果表明，髋部骨折患者如果在入院后5 d内行手术治疗，其1年生存率明显高于5 d后接受手术的患者。此研究共有3篇文献报道了骨折到手术延迟时间与老年髋部骨折死亡之间的相关性，其合并OR为1.27，95%CI为0.65-1.89，OR值大于1，说明骨折到手术延迟时间是老年髋部骨折死亡的危险因素。

骨折前日常生活能力是体现骨折患者身体状态的一个指标，日常生活能力越差，表示患者承受手术创伤的能力越差，术后发生死亡的可能性越大。大量研究表明骨折前日常生活能力是影响髋关节骨折预后的决定因素。该研究发现骨折前日常生活能力差是老年髋骨骨折死亡的主要危险因素，其合并OR为1.46，95%CI为0.62-2.30。

Cornwall等^[40]研究结果表明，不同类型的髋部骨折患者6个月死亡率有显著不同，死亡率从5.7%上升到15.8%。老年转子间骨折比老年股骨颈骨折对患者预后死亡率的影响更大^[34]，可见不同的骨折类型对老年髋部骨折死亡有不同的结果。此研究对4篇文献进行了Meta分析，结果显示OR值合并后为1.52，合并95%CI为1.15-1.89，证实了骨折类型是老年髋部骨折死亡的主要危险因素。

随着年龄的增加，身体功能也会下降，应急反应能力下降，当发生髋部骨折时常伴随一些并存疾病，如心血管疾病、慢性肺病、老年痴呆等。一项统计资料显示，约75%老年髋部骨折患者术前患有慢性疾病^[41-42]。老年慢性肺病患者的支气管和肺部屏障功能下降，机体免疫力下降，病死率高^[43]。老年痴呆又称为阿尔茨海默病，是发生在老年期的一种原发性退行性脑病，该病患者存在记忆、思维、分析判断等障碍，因此发生髋部骨折的可能性会更大，老年人认知能力与髋部骨折术后的死亡率具有紧密的联系。Soderqvist等^[44]研究结果表明，患者精神状况评分(SSPMSQS)小于3分，术后的死亡率显著升高。此研究将8篇有关心血管疾病、5篇慢性肺病和3篇有关痴呆的文献分别进行了系统性回顾和Meta分析，结果显示3者均与老年髋部骨折死亡有紧密联系，其合并后的OR值分别为1.46、2.27和1.79，95%CI分别为1.23-1.68、1.37-3.17和1.12-2.46。

Meta分析是对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合的一类统计方法。一些因素也会影响Meta分析的质量，如选择偏倚、发表偏倚等。所以，此研究严格按照纳入与排除标准来筛选文献以减少文献选择偏倚，对纳入的文献分别使用漏斗图和Begg’s回归检验其发表偏倚。Begg’s回归检验结果显示，只有骨折前心血管疾病危险因素对应的文献存在发表偏倚(P < 0.05)，可能的原因是心血管疾病涵盖疾病类型较多，不利于系统评价，而其他危险因素对应的文献均无发表偏倚(P > 0.05)。由于文献质量的限制，尚需更多设计良好的多中心、大样本的随机对照试验加以验证。

综上所述，老年髋部骨折是人类社会步入老龄化后所面临的一项挑战，如何降低该病的死亡率是骨科医生需要解决的重要难题。根据现有临床证据的Meta分析显示，男性、年龄、体质量指数、美国麻醉师协会评分高、骨折到手术延迟时间、骨折前日常生活能力差、骨折类型、骨折前肺病、骨折前心血管疾病和骨折前痴呆是老年髋骨骨折后死亡的主要危险因素。老年髋部骨折的治疗与预防是临床医生面临的主要问题。在对老年髋部骨折患者行手术前充分了解患者的身体机能和健康状况，充分评估手术风险，选择适宜的手术类型，不仅可以减少患者痛苦，还可以提高患者术后机能恢复效果，降低并发症发生的可能。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程