植入外固定支架并微创扩髓钻孔引流减压修复股骨慢性硬化性骨髓炎：15例骨愈合随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.017

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (53): 8617-8622.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.017

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植入外固定支架并微创扩髓钻孔引流减压修复股骨慢性硬化性骨髓炎：15例骨愈合随访

斯热依力•塞都拉，阿里木江•阿不来提，艾合买提江•玉素甫，买合木提•亚库甫

新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054

修回日期:2014-11-18 出版日期:2014-12-24 发布日期:2014-12-24
通讯作者: 艾合买提江? 玉素甫，主任医师，博士生导师，教授，新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054
作者简介:斯热依力?塞都拉，男，1986年生，新疆维吾尔自治区库尔勒市人，维吾尔族，新疆医科大学在读硕士，主要从事慢性硬化性骨髓炎方面的研究。

Minimally invasive decompression reamed bored external fixator in the repair of chronic sclerosing osteomyelitis of the femur: follow-up of 15 cases of bone healing

Sireyili•Saidula, Alimujiang•Abulaiti, Aihemaitijiang•Yusufu, Maihemuti•Yakufu

Department of Microsurgical Reconstructive Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Revised:2014-11-18 Online:2014-12-24 Published:2014-12-24
Contact: Aihemaitijiang?Yusufu, Chief physician, Doctoral supervisor, Professor, Department of Microsurgical Reconstructive Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Sireyili?Saidula, Studying for master’s degree, Department of Microsurgical Reconstructive Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：长骨硬化性骨髓炎治疗时，大切口硬化骨切除可能做到病灶彻底清除，但引起骨不连对慢性硬化性骨髓炎患者带来巨大的痛苦。
目的：探索应用外固定支架并微创扩髓钻孔减压修复15例股骨慢性硬化性骨髓炎，在坚强固定及有效减压双重作用下的骨愈合。
方法：回顾性分析符合标准的股骨慢性硬化性骨髓炎患者的临床资料。在2010年2月至2013年10月期间新疆医科大学第一附属医院收治15例股骨慢性硬化性骨髓炎患者，依据X射线判定的病灶范围和位置，设计好外固定支架。将髓腔向远近端打通，同时病骨表面闭合用小电钻多处开洞，股骨前外侧，长轴钻孔两排，行距约1.0 cm，孔距0.5 cm，深度约相当于髓腔中心略深，长度为病变的长度，扩髓切口处局部用敏感抗生素浸泡及骨髓腔闭式引流5 min，膝关节屈曲90°位，股骨前外侧病灶两端用单臂外固定支架平行固定。
结果与结论：所有患者均得到随访，随访时间10-28个月，平均15个月，其中10例患者治愈，4例显效，1例无效。显效患者固定后患肢疼痛，窦道口流脓症状明显好转，外固定架取出后6周出现肢体原切口周围疼痛症状，抗菌药物静点2周症状消失；无效患者膝关节屈曲活动轻度受限。与固定前相比，股骨慢性硬化性骨髓炎患者固定后目测类比疼痛评分、红细胞沉降率、全血C-反应蛋白水平明显降低(P < 0.05)。说明应用外固定支架并微创扩髓钻孔减压修复股骨慢性硬化性骨髓炎可以取得固定坚强减压有效的作用，有利于骨愈合。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 硬化性骨髓炎, 外固定支架, 扩髓, 钻孔减压, 闭式引流, 骨感染, 慢性骨髓炎, 疼痛

Abstract:

BACKGROUND: A large incision sclerotic bone resection may achieve complete removal of the lesion during treatment of sclerosing osteomyelitis of long bones, but can cause nonunion, which results in tremendous pain to the patient with chronic sclerosing osteomyelitis.
OBJECTIVE: To explore the bone healing under dual role of strong fixation and effective pressure in 15 cases of chronic sclerosing osteomyelitis using minimally invasive decompression reamed bored external fixator.
METHODS: Clinical data of patients with chronic sclerosing osteomyelitis of the femur were retrospectively analyzed. A total of 15 cases of chronic sclerosing osteomyelitis of the femur, who were treated in the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University from February 2010 to October 2013, were enrolled in this study. According to radiographs, we found the extent and location of lesions, and designed an external fixator. Medullary cavity was penetrated towards distal and proximal ends. Simultaneously, closed bone surface was drilled with an electric drill. At anterolateral femur, two rows of holes were made on the long axis, with a row spacing of about 1.0 cm and hole spacing of 0.5 cm. The depth was about equal to the center of medullary cavity. The length was equal to the length of the affected region. Reamed incision was locally immersed with sensitive antibiotics, and marrow cavity received closed drainage for 5 minutes. Knee flexion was at 90°. Both ends of anterolateral femoral lesion were parallelly fixed with single-arm external fixator.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for 10-28 months, averagely 15 months. There were 10 healed cases, effective effects in 4 cases and invalid effects in 1 case. After fixation, the affected limb affected pain in the patients with effective effects. Suppuration at the mouth of sinus tract was significantly improved. At 6 weeks after removal of the fixator, pain appeared surrounding the original incision, and disappeared after 2 weeks of intravenous infusion of antibacterials. Knee flexion was lightly limited in invalid patients. Compared with pre-fixation, Visual Analog Scale pain score, erythrocyte sedimentation rate, serum C-reactive protein levels were significantly lower after fixation in patients with chronic sclerosing osteomyelitis of the femur (P < 0.05). Above results indicated that minimally invasive decompression reamed bored external fixator in the repair of chronic sclerosing osteomyelitis of the femur is effective for bone healing.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femur, osteomyelitis, external fixators, pain

中图分类号:

R318

斯热依力•塞都拉，阿里木江•阿不来提，艾合买提江•玉素甫，买合木提•亚库甫. 植入外固定支架并微创扩髓钻孔引流减压修复股骨慢性硬化性骨髓炎：15例骨愈合随访[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(53): 8617-8622.

Sireyili•Saidula, Alimujiang•Abulaiti, Aihemaitijiang•Yusufu, Maihemuti•Yakufu . Minimally invasive decompression reamed bored external fixator in the repair of chronic sclerosing osteomyelitis of the femur: follow-up of 15 cases of bone healing[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(53): 8617-8622.

图/表（结果） 3

2.1 患者的数量分析及临床资料 15例患者均顺利完成修复治疗，15例患者均获得10-28个月不同时间的随访，平均随访15个月，按照意向性分析，15例患者随访数据均纳入结果分析。患者的临床资料见表1。

2.2 外固定支架并扩髓钻孔减压促进股骨慢性硬化性骨髓炎的骨愈合随访 15例患者均得到随访，平均随访15个月(10-28个月)，外固定架取出时间平均3个月。按照疗效判断标准：其中10例愈合(相当于疗效评定标准中的治愈)，愈合率67%；4例显效(相当于疗效评定标准中的显效)，显效率28%；1例股骨硬化性骨髓炎患者无效(相当于疗效评定标准中的无效)，无效率7%。1例膝关节，关节活动部分受限，但比固定前明显改善，4例股骨硬化性骨髓炎患者有一两个针道有不同程度的渗出物，对症治疗后治愈。

2.3 外固定支架并扩髓钻孔减压改善股骨慢性硬化性骨髓炎患者疼痛 与固定前相比，股骨慢性硬化性骨髓炎患者固定后目测类比疼痛评分明显降低(P < 0.05；表2)。

2.4 外固定支架并扩髓钻孔减压降低股骨慢性硬化性骨髓炎患者红细胞沉降率 与固定前3d相比，固定后患者的红细胞沉降率明显下降(P < 0.05；表3)。

2.5 外固定支架并扩髓钻孔减压降低股骨慢性硬化性骨髓炎患者全血C-反应蛋白水平 与固定前3 d相比，固定后患者的全血C-反应蛋白水平明显下降(P < 0.05；表4)。

2.6 外固定支架并扩髓钻孔减压改善股骨慢性硬化性骨髓炎的典型病例 患者，男，21岁，无明显原因出现右大腿下段疼痛1年，疼痛逐渐加重，有窦道形成。X射线检查可见骨骨皮质局限性或广泛性肥厚，硬化，骨髓腔狭窄，部分骨髓腔消失。

患者右大腿下方有1个窦道形成，X射线平片示骨皮质增厚，骨髓腔闭合，股骨下端有2个低密度区。行扩髓、钻孔减压加外固定架治疗1 d骨髓腔通畅，有钻孔减压低密度区，1年后X射线平片示骨髓腔通畅，骨皮质完整、轻度增厚，未见明显低密度区(图1)。

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引言

硬化性骨髓炎是骨骼的一种慢性炎症性疾病，特点包括骨皮质增厚和扩张，但脓肿及死骨不存在^[1]，其主要症状为中度疼痛，在接近受累骨，起病隐匿引起疾病诊断拖延^[2]，临床症状描述通常不具体，本病病程长、发病间隔数年。病灶处局部红肿，自行穿破，药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，再过几年后在另外一个处(原病灶远端)又出现第二次骨的慢性炎症。但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，全身健康较差及免疫力下降时易引起发作，是骨科医师一直面临的一项临床难题^[3-16]。

硬化性骨髓炎临床较少见，不易找到致病菌，一般认为是骨组织低毒性感染及强烈的成骨反应所引起，多发生在长管状骨骨干，以股骨和胫骨为好发部位。硬化性骨髓炎为骨的进行性、广泛性和硬化性炎症，因炎性反应致骨髓腔内发生广泛纤维化，骨髓腔血循环发生障碍，促使骨内膜下骨样组织增生，沉积和钙化，出现反应性骨内膜增厚，骨皮质呈梭形增生合并窦道形成及窦道口流脓和肉芽组织形成等一系列病理变化。硬化性骨髓炎临床上进入慢性炎症期时细菌培养可能大多数有黄色葡萄球菌生长^[17]。因此对慢性硬化性骨髓炎临床上用什么样的治疗方法较好存在着一定的争议。

慢性硬化性骨髓炎的诊断很有挑战性，治疗通常是对症治疗，患者常常病情描述时诉口服止疼药及非类固醇抗炎药物，应用抗生素后症状暂时缓解，这种事实常常误导医生药物治疗主要是“很强的抗生素能治愈此病”，实际上用很强的抗生素来治疗硬化性骨髓炎治愈的病例几乎没有^[18-20]。在极端的情况下本病的彻底治疗方法是只能节段性或甚至完全性切除病变的骨^[21]。Nikomarov等^[22]对长骨慢性硬化性骨髓炎病变骨阶段性切除，用Elzarof外固定架骨传送3个月，1年后外固定架拆除，得到较满意的手术效果。但很多医生选择手术方式的时候往往非常慎重，是应为手术创伤太大，治疗时间很长，骨传送失败也可能引起不堪设想的后果。

随着微创意识在医务工作者及患者观念中的深入、学者的不断探索^[23]，对于病程较长，症状较轻，处于手术适应证范围内的慢性硬化性骨髓炎患者，有没有另外一种方式可以在最大程度上减轻患者痛苦同时又达到较好的手术效果？作者也正是出此考虑，经过严格的纳入排除标准的选择而进行外固定支架并扩髓钻孔减压修复治疗，使用单臂外固定架固定系统，提供即时的稳定性，钻孔减压避免了股骨血管的解剖与推移，保留长骨的完整性，稳定性影响较小，治疗费用低，手术创伤小，出血少，具有良好的临床应用前景及推广价值。通过此修复治疗方法对15例股骨硬化性骨髓炎患者进行效果分析。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：试验于2010年2月至2013年10月在新疆医科大学第一附属医院显微修复外科完成。

对象：收集股骨硬化性骨髓患者。

诊断标准^[24]：①患处酸胀疼痛，时轻时重，夜间加剧。②局部漫肿坚硬，有压痛，多无明显红肿。③久站、久行或劳累后疼痛加重。④病程缠绵反复加重，一般无溃破流脓。⑤血液细菌培养为阴性。⑥血常规检查白细胞大多正常，血沉可轻度增快，C-反应蛋白可轻度升高。⑦X射线检查长管状骨骨干皮质增厚、硬化，骨干呈梭型或纺锤型增栩膨大、骨髓腔变窄或消失、无骨质破坏或死骨，有时在骨质硬化区可以看到一小透亮区。

纳入标准：①符合诊断标准的股骨硬化性骨髓炎患者。②根据病史有急性骨髓炎或慢性骨髓炎病史者。③相关临床、影像学资料齐全且可以随访1年以上者。④对此试验知情同意的患者。

排除标准：①有明显内科疾病的患者。②肿瘤或代谢性骨病患者。③拒绝参加试验的患者。

最终经严格标准筛选的15例，治疗前均拍摄X射线片，其中男13例，女2例；年龄21-63岁，平均32岁；病变区域均在股骨中段或下段。8例为血源性骨髓炎迁延慢性骨髓炎，7例股骨硬化性骨髓炎患者有外伤史，无正规治疗史。病程10-72个月，平均26个月，入院前曾均未接受手术治疗，均形成窦道及窦道口流脓。15例股骨硬化性骨髓炎患者细菌培养：金黄色葡萄球菌6例，溶血葡萄球菌1例，铜绿假单胞菌1例，阴沟肠杆菌1例，鲍曼不动杆菌2例，大肠埃希菌1例，无细菌生长2例，未行细菌培养1例。

仪器：采用辛迪思(上海)医疗器械贸易有限公司的外固定架系统(主要包括Schanz螺钉5 mm×175 mm 6枚，连接杆1根，固定夹钳6个)。

方法：

术前处理：入院后窦道口流脓行细菌培养，行红细胞沉降率(意大利ALIFAX公司全自动快速红细胞沉降率分析仪)、全血C-反应蛋白(贝克曼BECKMAN Synchron Ix20全自动生化仪，采用速率散射比浊法测定)及X射线影像学检查，检测患者目测类比疼痛评分^[25]。根据骨质病变部位及情况指定相应的治疗方案，外固定架杆消毒备用。

外固定支架并扩髓钻孔减压治疗：连续硬膜外麻醉下，仰卧位，常规消毒铺单。下肢用止血带止血控制，在髌骨上5 cm处取纵行小切口，选分层切开皮肤，皮下，开窗，术中X射线辅助用软钻扩髓，将髓腔向远近端打通，同时病骨表面闭合用小电钻多处开洞，股骨前外侧，长轴钻孔两排，行距约1.0 cm，孔距0.5 cm，深度约相当于髓腔中心略深，长度为病变的长度，扩髓切口处局部用敏感抗生素浸泡及骨髓腔闭式引流5 min，逐层缝合切口，膝关节屈曲90°位，股骨前外侧病灶两端用6枚Schanz螺钉(5 mm×175 mm)、上端3枚、下端3枚(5 mm×175 mm)平行钻入，Schanz螺钉之间距离2 cm，深度可通过股骨第2层皮质。挑选合适长度的连接杆(上端可达到股骨大转子平行、下端可达到股骨外上颗平行)，连接干与Schanz螺钉接触处用固定夹钳固定。

术后处理：根据清除病灶范围，术后1周静脉输注敏感抗生素。术后第2天开始活动邻近关节，疼痛减轻后鼓励患者扶拐下地，逐渐增加负重至弃拐行走。术后钻孔处会有大量渗出液建议定期换药，定期检查X射线片观察骨痂形成情况，带架期间针道周围皮肤要保持清洁，用无菌敷料覆盖，指导和教会患者自己护理针道。

疗效评定标准^[26]：①治愈：肢体酸胀疼痛消失，夜间无不适。休息良好。局部肿块减轻，无压痛。久站久行或劳累后症状无复发。红细胞沉降率、C-反应蛋白恢复正常。X射线检查长管状骨骨干皮质无进一步增厚硬化。骨髓腔变窄无加重。②显效：肢体酸胀疼痛消失或明显减轻。偶有夜间不适，不影响休息，恢复原工作。局部肿块减轻，无深压痛。久站久行或劳累后症状复发，但比治疗前明显减轻。红细胞沉降率、C-反应蛋白恢复正常或稍高。X射线检查长管状骨骨干皮质无迸一步增厚硬化，骨髓腔变窄无加重。③有效：肢体酸胀疼痛减轻，夜间不适较前减轻，有时影响休息。局部压痛。久站久行或劳累后疼痛不适，但比前减轻。红细胞沉降率、C-反应蛋白仍有轻度升高。X射线检查长管状骨骨干皮质增厚硬化，骨髓腔交窄均有缓慢加重。④无效：肢体酸胀疼痛，夜间尤甚，有时从熟睡中痛醒，严重影响休息。局部肿块坚硬，仍有压痛。久站久行或劳累后疼痛加重。红细胞沉降率、C-反应蛋白无变化或加快，X射线检查长管状骨骨干皮质进一步增厚硬化。骨髓腔变窄加重。

主要观察指标：固定后症状改善情况，红细胞沉降率，全血C-反应蛋白及影像学上手术节段骨质改变情况。

统计学分析：采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以x(_)±s表示，针对不服从正态分布的数据采用秩和检验，其余的采用独立样本t 检验，检验水准α=0.05。

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讨论

试验结果表明用外固定支架并扩髓钻孔减压修复股骨慢性硬化性骨髓炎，修复前后疼痛评分、红细胞沉降率、C-反应蛋白方面均有明显差异，固定后患者疼痛缓解，红细胞沉降率、C-反应蛋白恢复正常或稍高于正常。作者认为该联合技术的优势在于：微创小切口，当外科医生准备做手术时，常常寻找一个对硬化性骨髓炎患者最大好处且全身及局部损害最小的手术方式。现代手术趋势上讲微创是现代技术的代表。微创手术不只是一个手术切口及瘢痕小而得名的而且是能替代传统切开的手术方式而得名的。股骨硬化性骨髓炎患者术前很少问切口瘢痕的大小，而且最关心的是功能恢复及疼痛方面的问题。如果微创手术功能恢复方面与传统的开放式手术技术效果相同的话，往往股骨硬化性骨髓炎患者也倾向于选择微创手术，其特点就是最小的组织改变，愈合速度快，保持自然恢复，这种术式是减少术区软组织的受损，减少手术失血量，住院时间短，术后疼痛明显减轻，随着微创外科手术的发展，许多医生支持其疗效。扩髓：在远离病灶部位开窗，用软钻进行扩髓避免骨膜及骨的完整性的破坏，可以达到通畅髓腔及排除死骨的作用，进一步清除髓腔内隐藏的病原微生物。最近的研究显示扩髓对骨皮质的血液供应及骨的愈合有不利的影响，损害骨内膜的血管，导致骨内膜血管的再灌注。但这个血管的损害，反过来促进骨内血管重建及新骨形成^[27]，从而达到消除致病的病原微生物生物膜屏障及提高机体免疫应答有效反应。钻孔减压，硬化性骨髓炎病灶处骨坏死引起皮质骨增厚及骨内部血管明显减少，无论是全身用药及局部用药很难达到药物有效浓度，在进行大量钻孔之后从钻孔处渗出的髓腔内的脓性分泌物可以被长骨周围的软组织所充分吸收，及促进局部血运丰富，加强自身抗感染能力，消除骨感染，达到彻底清除病灶的目的^[28]。病灶清除不彻底是慢性骨髓炎复发的主要原因^[29]，另一方面骨髓腔内压力得到钻孔减压后迅速下降，使患肢疼痛明显缓解。单臂外固定架固定：单臂外固定器是骨科常用的治疗器械，使骨折部位得到稳定，可有效促进骨愈合。与钢板内固定相比有明显减少手术引起的软组织损伤及术中失血等优点^[30]。大量的扩髓及钻孔减压使皮质骨变薄，长管骨强度变弱，影响长骨的稳定性。部分股骨硬化性骨髓炎患者可能会发生外伤或其他意外，可能会出现病理性骨折或者创伤性骨折，所以选用辅助单臂外固定支架，外固定支架稳定性好，可消除肢体各个方向的扭转，主要目的是体外起到保护作用，股骨硬化性骨髓炎患者可早期下地活动，活动越多，深处及局部脓液渗出越快，肌肉吸收脓液越快，有利于愈合，患者也比较放心^[31]。修复后股骨硬化性骨髓炎患者不需要再次住院，仅在3个月后，门诊行局部麻醉下拆除外固定架，使患者减少痛苦。

国内文献报道开窗钻孔减压及用万古霉素骨水泥链珠填塞治疗硬化性骨髓炎有了满意的效果^[32]，开窗钻孔减压及用万古霉素骨水泥链珠填塞修复的方法不同点是钻孔减压的钻孔数量上及扩髓和外固定家应用表现出来，没有外固定架的保护医生进行手术钻孔的时候会钻孔数量上有一定的限制。外固定支架并扩髓钻孔减压治疗这种术式中手术医生可以使股骨硬化性骨髓炎病灶处有外固定架的保护下充分的钻孔减压、清除血运差病灶骨，从而达到骨愈合的目的。国外文献报道血运差的骨被血运好的骨所修复，临床研究表明钻孔减压可保留血运好的骨^[33]。

通过试验的分析结果证实，在严格把握修复治疗适应证的前提下，外固定支架并扩髓钻孔减压治疗股骨慢性硬化性骨髓炎，修复治疗的创伤小、修复治疗时间短、出血少、对长骨的稳定性破坏小、花费低，值得广大临床骨科医生的应用和推广。当然，其远期的临床疗效还有待于大量临床资料的进一步证实。

外固定支架并扩髓钻孔减压还应注意：①修复治疗时沿病骨长轴钻孔，长度必须达到病变长度，深度应略大于髓腔深度，一般不穿透对侧皮质，必须保证髓腔的畅通。要保证治疗效果，尽量保持骨骼的完整性。出院后长期、足量、足疗程口服抗生素治疗为简单可行的办法。②在修复治疗操作过程中尤其对股骨硬化性骨髓炎进行外固定架安装时，为避免修复治疗后出现曲膝困难，修复治疗中因在膝关节屈曲位安装外固定架。③慢性硬化性骨髓炎治疗来说修复治疗是最重要的，但单纯修复治疗是远远不够的，还需要支持性的抗生素治疗。采取细菌培养和微生物分析及用敏感抗生素，达到足够高的有效血药浓度是治疗慢性骨髓炎不可缺少的过程。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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植入外固定支架并微创扩髓钻孔引流减压修复股骨慢性硬化性骨髓炎：15例骨愈合随访

Minimally invasive decompression reamed bored external fixator in the repair of chronic sclerosing osteomyelitis of the femur: follow-up of 15 cases of bone healing

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