髓内与髓外固定股骨转子间骨折的预后比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前股骨转子间骨折临床多采用早期内固定治疗，随着现代医学及内固定器材等相关科学的发展，股骨转子间骨折的修复方式较多。然而股骨转子间骨折内固定方式及内固定类型的选择临床上存在较多争议。
目的：对股骨转子间骨折髓内与髓外固定的临床预后进行对比分析。
方法：选取2009年7月至2013年7月宣城中心医院收治的股骨转子间骨折患者146例，根据内固定方式不同分为3组，其中锁定加压钢板组者31例，动力髋螺钉组者66例，股骨近端抗旋髓内钉组者49例。动力髋螺钉组和锁定加压钢板均属于髓外固定系统，股骨近端抗旋髓内钉属于髓内固定系统。通过对比各组患者的手术时间、术中失血量、切口长度及临床疗效，探讨不同内固定方式对股骨转子间骨折预后的指导意义。
结果与结论：所有患者均获得术后随访，随访时间为4个月-3年。与锁定加压钢板组及动力髋螺钉组比较，股骨近端抗旋髓内钉组的手术时间及术中出血量较少，差异有显著性意义(P < 0.05)；其中锁定加压钢板组的手术时间显著低于动力髋螺钉组(P < 0.05)。股骨近端抗旋髓内钉组的疗效优良率(94%)显著高于锁定加压钢板组(81%)及动力髋螺钉组(83%)，差异有显著性意义(P < 0.05)。提示应用髓内及髓外固定系统股骨转子间骨折患者均可取得良好的修复效果，但髓内固定系统较髓外固定系统在手术时间、失血量及患者内固定后疗效上更具优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 锁定加压板, 动力髋螺钉, 股骨近端抗旋髓内钉, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: The intertrochanteric fracture is often treated with early internal fixation. As the modern medicine and internal fixation device develop, a variety of methods emerge to restore intertrochanteric fractures. However, the type of internal fixation and choice of internal fixators remain controversial.
OBJECTIVE: To analyze and compare clinical prognosis of intertrochanteric fracture after intramedullary fixation and extramedullary fixation.
METHODS: A total of 146 patients with intertrochanteric fractures were recruited from Anhui Province Xuancheng Central Hospital between July 2009 and July 2013, and were divided into three groups according the types of internal fixation: locking compression plate (n=31), dynamic hip screw (n=66) and proximal femoral nail anti-rotation (n=49). The locking compression plate and dynamic hip screw belong to extramedullary fixation system, while proximal femoral nail anti-rotation was intramedullary fixation system. The operation time, intraoperative blood loss, length of the incision, and clinical curative effect were observed and compared among three groups, to explore the influence of internal fixation type on the prognosis of intertrochanteric fracture.
RESULTS AND CONCLUSION: The involved patients were followed up for 4-36 months. Compared with locking compression plate and dynamic hip screw groups, the operation time and intraoperative blood loss were significantly reduced in the proximal femoral nail anti-rotation group (P < 0.05); the locking compression plate group had significantly shorter operation time than the dynamic hip screw group (P < 0.05). The excellent and good rate of the proximal femoral nail anti-rotation group (94%) was significantly higher than that in the locking compression plate group (81%) and dynamic hip screw group (83%) (P < 0.05). Experimental findings indicate that, both intramedullary fixation and extramedullary fixation can achieve good effect in restoring intertrochanteric fractures, and intramedullary fixation is better than extramedullary fixation in the operation time, blood loss and internal fixation efficacy.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femur, fractures, internal fixators, follow-up studies

中图分类号:

R318

白瑞军，章俊祥. 髓内与髓外固定股骨转子间骨折的预后比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(53): 8612-8616.

Bai Rui-jun, Zhang Jun-xiang. Comparison of intramedullary fixation and extramedullary fixation for intertrochanteric fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(53): 8612-8616.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入股骨转子间骨折患者146例，其中锁定加压钢板组者31例，动力髋螺钉组者66例，股骨近端抗旋髓内钉组者49例。所有患者均获得了随访，随访采用术后门诊随访及电话随访相结合的方式，全部进入结果分析，无失访者。

2.2 基本资料比较 3组患者的基本资料见表1，3组相比差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

2.3 各组患者的手术情况比较 3组患者的手术具体情况见表2。股骨近端抗旋髓内钉组的手术时间、出血量与动力髋螺钉组及锁定加压钢板组差异有显著性意义(P < 0.05)；锁定加压钢板组与动力髋螺钉组的手术时间相比较差异有显著性意义(P < 0.05)，锁定加压钢板组与动力髋螺钉组的手术出血量差异无显著性意义(P > 0.05)；3组患者的切口长度差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.4 各组患者的内固定后疗效比较 3组患者的内固定后疗效比较见表3。3组患者的内固定后疗效优良率都达到了80%以上，表明3种内固定方式修复股骨转子间骨折均可取得良好的效果，股骨近端抗旋髓内钉组与锁定加压钢板组、动力髋螺钉组相比，具有较好的术后疗效，差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.5 不良事件 本组研究中所有患者均获得了随访，随访中未发现断钉及钢板断裂患者，原因可能为随访时间较短，另一个原因为3组患者的平均年龄均较大，患者负重较小，活动量相对较少。

2.6 典型病例

锁定加压钢板组典型病例：女性患者，77岁，左侧股骨转子间骨折，经锁定加压钢板修复前后X射线片见图1。

动力髋螺钉组典型病例：男性患者，73岁，左侧股骨转子间骨折，经动力髋螺钉修复前后X射线片见图2。

股骨近端抗旋髓内钉组典型病例：男性患者，71岁，右侧股骨转子间骨折，经股骨近端抗旋髓内钉修复前后X射线片见图3。

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引言

材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2009年7月至2013年7月在宣城中心医院完成。

对象：选取2009年7月至2013年7月宣城中心医院收治的股骨转子间骨折患者146例，其中锁定加压钢板组者31例，动力髋螺钉组者66例，股骨近端抗旋髓内钉组者49例。所有患者中男83例，女63例；年龄19-81岁，平均67.66岁；受伤原因主要为摔伤、高处坠落伤及车祸致伤。所有患者均获得术后随访，随访时间为4个月-3年。患者的骨折情况根据AO分型进行术前评估^[3-4]。

纳入标准：符合股骨转子间骨折的诊断标准，均有详尽的随访资料。患者对治疗及试验方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：病理性骨折患者。

材料：动力髋螺钉组使用时间较早，且一直作为股骨转子间骨折治疗的金标准，其向尾部滑动加压的特点，使骨折断端能够产生持续的微动，有利于骨折愈合，符合骨折愈合的生物力学特点。

锁定加压钢板具有绝对的刚性和强度，能提供即刻的稳定，有效克服了动力髋螺钉的滑动钉过度滑移以致骨折塌陷的缺点，符合粉碎骨折的治疗要求。在骨折愈合前能提供绝对的稳定，体现了AO治疗理念，同时使骨折端处于相对静止状态，在肢体活动时能产生纵向挤压，促进骨折愈合。动力髋螺钉组和锁定加压钢板均属于髓外固定系统。

股骨近端抗旋髓内钉属于髓内固定系统，可以利用载荷传导，减少钉上弯曲运动，并能有效控制骨折短缩和旋转，手术半闭合操作用时短，出血量少，符合微创原则，更具力学和生物学优势。

以上3种内固定材料均具有良好的生物相容性。

方法：

围手术期处理：所有患者入院后均行普通X射线检查，术前均行持续皮牵引及胫骨结节持续牵引等对症治疗，对于合并并发症及内科疾病者，请相关科室会诊给予对症处理。

修复方法：

锁定加压钢板组方法：患者采用连续硬膜外麻醉，手术切口采用股外侧纵行切口，自股骨大转子顶点向远端分离至骨折断端，复位骨折断端，C臂机透视下复位满意后放置合适长度的股骨锁定加压钢板，在骨折部位不给予螺钉固定，C臂机透视满意后，常规放置引流管，冲洗伤口，逐层关闭切口。术后24-48 h拔出引流管，术后1周给予CPM机功能锻炼，4周后开始扶拐部分负重行走。

动力髋螺钉组方法：患者采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引手术床上，C臂机透视下复位骨折断端，股骨上段做外侧切口，向股骨颈的方向钻入克氏针，保持15°的前倾角和135°颈干角后，在导向器的引导下置入导针，进针位置选取距离股骨大转子最高点下中央偏右2.0-3.0 cm 处，进针深度应距股骨头软骨下约1 cm为宜，通过C臂机透视确定导针位置适宜后，钻孔、测深、丝攻和拧入合适长度的主钉，钉尾外缘应与股骨干平行，再次C臂机透视见主钉满意后按照动力髋螺钉的系统安装钢板、尾钉等，固定好螺钉后冲洗创口，放置负压引流管，逐层关闭切口。24-48 h拔出引流管，术后4-6周开始扶拐部分负重行走。

股骨近端抗旋髓内钉组方法：患者腰硬联合麻醉后，仰卧于骨科牵引床上行牵引复位，C臂机透视下复位骨折断端。于大转子顶端以上5 cm范围内做一约5 cm的外侧切口，于大转子顶点稍偏前开口，钻入导针。确认位于髓腔内后，沿导针充分扩髓。选择合适的主钉置入髓腔，在C臂机透视下确认主钉的位置、深度及方向，打入锁定的螺旋刀片并给予锁定。置入远端锁钉及近端尾帽，再次透视满意后置入负压引流管，逐层关闭切口。术后24-48 h拔除引流，术后4周后可扶拐部分负重行走。

主要观察指标：观察各组患者的手术时间、出血量、切口长度及内固定后临床疗效。患者的骨折愈合影像学标准以术后患者股骨正侧位片中4层骨皮质中有3层出现连续桥接骨痂为影像学愈合标准^[5]。对所有获得回访的患者以Harris法进行髋关节功能评分^[6]，大于90分为优，80-89分为良，70-79分为可，不足70分为差。

统计学分析：本组研究中研究者应用SPSS 17.0软件进行数据处理。计数资料以率表示，组间比较进行χ²检验；计量资料以x(_)±s表示；多组均数的比较采用完全随机设计的单因素方差分析，以P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

股骨转子间骨折是临床中常见的骨折类型，尤其是对于老年人来讲，全身身体机能条件下降并伴随有较多的内科疾病，在全身身体条件允许的情况下，早期手术治疗已成为临床的共识。根据不同的骨折类型，选择合适的手术方式及内固定方式以达到更好的手术功能效果，临床上目前争议较多。

3.1 股骨转子间骨折临床分型 股骨转子间的临床分型方法较多，了解不同的分型方法，是为了在临床治疗过程中能够依据患者的骨折类型，选取合适的手术方法及内固定类型来给予治疗。股骨转子间骨折依据不同的分型方法，主要有以下几种为大家所熟知的分型，文献[4，7]报道包括Evans分型、Griffin分型、Jensen分型、Kyle分型、AO分型。对股骨转子间骨折的分型进行了解，以期为手术治疗提供更进一步的理论依据以及更好的选择相应的内固定方式，而且部分学者也认为不同类型的骨折，采用不同的内固定方式，疗效差别较大^[8-9]。

3.2 不同内固定方式的预后比较 股骨转子间骨折的手术治疗临床医生已达到共识，但是临床分型较多，手术方式及内固定方式的不同仍存在着较大的争议^[10-11]。

动力髋螺钉组使用时间较早，在20世纪70年代便开始广泛应用于股骨转子间骨折，且一直作为股骨转子间骨折治疗的金标准，其向尾部滑动加压的特点，使骨折断端能够产生持续的微动，有利于骨折的愈合，符合骨折愈合的生物力学特点^[12]，但也有部分文献报道对于股骨内侧皮质不完整合并骨质疏松的不稳定的骨折患者，动力髋螺钉组内固定的失败率达到18%-23%^[13-14]，特别是对一些伴有老年骨质疏松的患者并同时伴有股骨矩内侧移位及内侧骨皮质不完整者，其治疗效果较差。

锁定加压钢板是近年来在国内应用及报道较多的一种内固定类型，其具有绝对的刚性和强度，能提供即刻的稳定，有效克服了动力髋螺钉的滑动钉过度滑移以致骨折塌陷的缺点，符合粉碎骨折的治疗要求，在骨折愈合前能提供绝对的稳定，体现了AO治疗理念，适合于EvansⅢ、Ⅳ型的骨折，同时使骨折端处于相对静止状态，在肢体活动时能产生纵向挤压，促进骨折愈合^[15]。

动力髋螺钉组和锁定加压钢板属于髓外固定系统，本组研究发现，两种内固定系统的术后患者优良率都达到了80%以上，表明两种内固定方式对于股骨转子间骨折都能取得较好的临床效果，而二者在手术失血量及切口长度相比较差异无显著性意义，两种髓外固定方式的手术时间相比较，锁定加压钢板组明显优于动力髋螺钉组，作者分析可能与患者的手术习惯熟练程度有关系。

股骨近端抗旋髓内钉是近年来兴起的内固定方式，已广泛应用于临床，属于髓内固定系统，可以利用载荷传导，减少钉上弯曲运动，并能有效控制骨折短缩和旋转，手术半闭合操作用时短，出血量少，符合微创原则，更具力学和生物学优势。目前对于股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的报道相对较多，其与动力髋螺钉组相比较，其治疗疗效、围手术期出血量及预后方面也差异较大。Yuan等^[16-17]研究了大量老年股骨转子间骨折后认为，股骨近端抗旋髓内钉组在治疗老年股骨转子间骨折方面，比传统的动力髋螺钉组更具有优势，在患者的手术出血量及术后髋关节功能评分上更具优势，患者的疗效更佳；但也有部分学者持相反观点，Li等^[8]研究认为，在治疗老年的不稳定行骨折患者中，股骨近端抗旋髓内钉组在减少手术并发症及髋关节功能恢复率及愈合时间方面优于动力髋螺钉组，但

动力髋螺钉组在不稳定性骨折中，减少手术围手术期方面更具有优势，而且Zhang等^[18]和Huang等^[19]认为，在治疗股骨转子间骨折时两者股骨近端抗旋髓内钉及动力髋螺钉组都可取得良好的手术效果，二者相比较差异无显著性意义，但股骨近端抗旋髓内钉组的手术隐性失血量更多，在手术当中时更需要关注患者生命体征变化，而且相对于动力髋螺钉组来说，股骨近端抗旋髓内钉组的手术X射线暴露量会更多。相关文献报道股骨近端抗旋髓内钉较动力髋螺钉组治疗股骨转子间骨折具有手术切口小，手术时间短，出血量少的特点^[20-21]，作者在本研究中发现髓内固定系统的股骨近端抗旋髓内钉组较髓外固定系统的动力髋螺钉组及锁定加压钢板组比较，手术时间及出血量明显较少，与上述研究基本一致，但本研究中未对股骨近端抗旋髓内钉的隐性失血量进行量化的研究与比较，可能在患者的手术失血量方面存在着部分偏倚，本研究中髓内固定系统的优良率较髓外固定系统明显较高，差异有显著性意义，认为髓内固定系统在治疗股骨转子间骨折的术后疗效优于髓外固定系统，这与Yuan等^[16]通过对多个期刊多中心的数据进行统计学研究得到的结果基本相同。

综上所述，作者认为对于股骨转子间骨折的患者，在病情允许的情况下，应早期给予手术治疗。应用髓内及髓外固定系统股骨转子间骨折患者均可取得良好的修复效果，但髓内固定系统较髓外固定系统在手术时间、失血量及患者术后疗效上更具优势。

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