同一机构9年间1 203例肾移植后尿瘘处理27例

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.05.006

摘要/Abstract

摘要：

目的：尿瘘作为肾移植后早期最常见的外科并发症发生率可高达3%~10%，处理不当容易致移植肾丢失。文章回顾性分析肾移植后并发尿瘘临床资料，结合文献总结其处理经验。
方法：选择解放军广州军区广州总医院2000-12/2009-03肾移植1 203例中发生尿瘘患者27例，接受尸体供肾26例，活体供肾1例，男16例，女11例，平均年龄43岁。所有患者确定为尿瘘后先采取留置18Fr双腔气囊导尿管治疗，如果效果不好可采用手术探查。17例采用保守治疗，其中12例单纯伤口引流+留置膀胱18Fr导尿管双向引流，5例经膀胱镜逆行置入输尿管支架+留置膀胱18Fr导尿管；10例进行开放手术探查，其中5例行移植肾输尿管与膀胱重新吻合术+置入输尿管支架，5例开放手术移植肾输尿管与自体输尿管端端吻合+置入输尿管支架，开放手术中有6例加用带蒂大网膜包绕于吻合口。
结果：移植后因再次尿瘘而行手术损伤肾静脉切除移植肾1例，26例尿瘘治愈,随访3个月~7年，无再发尿瘘、吻合口狭窄、移植肾无积水及尿路感染，肾功能正常。
结论：对于肾移植后尿瘘应早诊断、早治疗,可先采取保守治疗，大多数患者可以治愈，无效后及时采取手术干预，对于复杂性的尿瘘于吻合口处可采用带蒂大网膜包绕提高手术成功率。

关键词: 肾移植, 尿瘘, 处理, 保守治疗, 手术

Abstract:

OBJECTIVE: Complication incidence of urinary fistula which frequently occurs following renal transplantation is 3%-10%. Thus, poor processing may cause loss of transplanted kidney. This study was designed to retrospectively analyze urinary fistula following renal transplantation and to summarize the processing experience.
METHODS: A total of 27 out of 1 203 patients with urinary fistula following renal transplantation (16 males and female 11 and mean age of 43 years) were collected from Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command of Chinese PLA from December 2000 to March 2009. Totally, 26 patients accepted donor kidney from corpse, and 1 from living body. All patients were treated with expectant treatment (n=17) including inserting 18Fr Foley catheter alone and draining from the native drainage channel of operative site (n=12) and inserting a ureteral stent (single-J) by cystoscope retrograde approach and inserting 18Fr Foley catheter into the bladder (n=5); exploring operation (n=10) including anastomosing ureter and bladder and placing ureteral stent (n=5) and anastomosing ureter and ureter of recipient and placing ureteral stent (n=5); pedicled omentum grafts to cover and surround stoma after suturing (n=6).
RESULTS: Only 1 case was failed because kidney vain was injured in the second operation and the kidney was resected. Another 26 cases were cured. Within the 3 month to 7 years follow-up, the urinary fistulas did not relapse, no stegnosis or hydronephrosis, no urinary tract infection and renal function were normal.
CONCLUSION: Rapid diagnosis and treatment for urinary fistulas after renal transplantation is imperative. First mostly patients may be cured by expectant treatment. If not then perform exploratory operation. Using pedicled omentum grafts to cover and surround stoma after suturing for complex urinary fistulas can raise achievement ratio of operation.

中图分类号:

R617

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Qiu Xiao-fu, Zhu Yun-song, Hu Wei-lie, Nie Hai-bo, Lü Jun, Guo Fei. Processing of urinary fistulas in 27 out of 1 203 patients after renal transplantation in one hospital during 9 years[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(5): 781-784.

参考文献

引言

材料方法

讨论

肾移植后尿瘘的原因有很多，也很复杂，大多数与外科因素有关，内科因素仅占少数^[8-9] ，作者根据本组资料总结有以下几点：①供肾输尿管的血供受损。尸体供肾在取肾过程中往往不注意保护输尿管的供血动脉，而且无经验的修肾医生容易将输尿管剔得过于干净，还有些因结扎、切断了肾下极迷走血管后也会影响到肾盂、输尿管的血供，这些都会导致输尿管甚至肾盂的缺血坏死^[10] 。
本组中开放手术探查中均发现输尿管有或多或少的坏死，其中5例出现长段(> 2 cm)输尿管的坏死。本组大多数为尸体肾移植，说明尸体供肾更容易出现输尿管的缺血坏死，而活体取肾过程中会更注意输尿管血供的保护，所以肾移植后出现因输尿管缺血坏死而致尿瘘的发生率相对要低。另外在取肾过程中钳夹输尿管近端也可致输尿管坏死，本组1例活体供肾受者出现尿瘘，就是因为手术过程有钳夹输尿管的现象。②输尿管膀胱吻合技巧的问题。吻合过程中采用连续缝合，过密过稀均不行，过密影响血运，过稀则容易尿外渗。吻合口张力过大或是黏膜对合不好也影响愈合^[11] 。③各种管道放置问题。移植后常规肾周放置伤口引流管，输尿管内放置单J管，本组中3例单J管末端缩至输尿管内，3例伤口引流管末端顶住或压迫输尿管膀胱吻合口，予以调整位置或更换引流管后得以治愈。④伤口感染或急性排斥反应。感染和排斥反应都可致输尿管坏死^[10] ，本组出现感染3例，占11%，伴急性排斥反应10例，占27%，均在移植后2周内发生，发生率明显高于文献报道[12-14]。⑤患者本身原因。糖尿病患者或营养不良患者可致吻合口的延迟愈合，本组中6例为糖尿病患者，占22%，绝大多数量尿毒症患者营养状况较差，贫血与低蛋白血症发生率较高，本组术前伴轻或中度贫血、低蛋白血症，这些都是致尿瘘发生的内科因素^[15 ]。针对这些原因，作者认为要积极预防尿瘘的发生，需注意以下几点：①提高输尿管膀胱吻合技巧。②取肾修肾过程中注意保护输尿管血供。③放置伤口引流管和输尿管内支架时注意避免导管末端给吻合口带来的张力,Sansalone等^[16]报道，术后留置输尿管支架管可以明显降低术后早期尿路并发症的发生。但若放置不当则适得其反。④加强营养支持、抗感染和抗排斥治疗，纠正贫血和低蛋白血症，预防感染与急性排斥反应的发生。
怀疑尿瘘患者应尽早明确诊断，并积极采取相应的治疗措施。诊断尿瘘手段非常简单，对比伤口引流液、血与尿肌酐值即可，伤口引流液的肌酐值与血肌酐值相当则考虑为淋巴瘘可能，而与尿肌酐值相当则可诊断为尿瘘^[17] ，如果因保守治疗无效需改为手术探查，作者认为术前有必要初步明确尿瘘发生的部位，采用的方法为膀胱造影或加排泄性尿路造影，后者在肾功能已恢复至正常时才采用，肾功能不全时易出现对比剂肾毒性^[18] ，本组7例经膀胱造影显示对比剂外渗，诊断为输尿管膀胱吻合口瘘，5例排泄性尿路造影提示输尿管或肾盂对比剂外渗。有文献报道移植肾泌尿系水成像检查可清晰地显示尿瘘的部位及尿液外渗的范围及程度，所以移植肾功能尚未恢复至正常的情况下可能选用MRI ^[19] 。
尿瘘诊断明确后处理起来应先予保守方案，即通过留置伤口引液管和相对较粗的双腔气囊导尿管(作者一般首选18Fr)，并保持其通畅，以保证膀胱的空虚，减少膀胱内尿液从吻合口漏出的机会，避免吻合口周围尿液的浸渍，有利于吻合口愈合。若效果欠佳，则要排除导管位置不恰当所造成吻合口受压或受牵拉所致，必要时调整伤口引流管位置或膀胱镜下重新放置单J管，董隽等^[20]报道了膀胱镜下逆行置放输尿管支架管治愈9 例肾移植后尿瘘患者的治疗经验。通过这些处理大部分患者可得以治愈，本组资料中17例保守治疗成功，占63%。Dalgic等^[15]也认为有经验医生的诊断和影像学早期诊断可以减少外科手术的干预。
通过保守治疗无效者，应果断尽早行开放手术探查。若仅是输尿管远端漏或输尿管远端坏死，应切除坏死段，将有活力的输尿管重新植入膀胱。若输尿管长段坏死，处理起来就非常棘手，术中应彻底切除坏死段直至正常输尿管，可以选择与自体输尿管进行端端吻合，内置5-7Fr单J管作支架管。Praz等^[21]对33例肾移植后尿瘘患者中的5例采取了原位输尿管和供肾输尿管端端吻合术，取得满意疗效。这类手术比较符合解剖与生理的情况，且有足够的输尿管长度，避免了较高张力的形成。考虑输尿管吻合口可能血运差，本组中6例采用带蒂大网膜移植修补方式，即用带蒂大网膜覆盖或包绕吻合口，取得了良好效果。李黔生等^[22]报道对肾移植后复杂性尿瘘采用大网膜包裹可明显提高移植成功率。这主要是因为大网膜本身质地柔韧，富于血管网和淋巴网，并有丰富的吞噬细胞，具有很强的吸收、抗感染和免疫功能及抗组织反应作用，同时具有较高的血运和血管再生功能。当与缺血组织接触后6 h，即开始有毛细血管生长，并与缺血组织发生纤维素粘连，24 h内粘连逐渐致密，至48~72 h，可见肉芽组织生长。因此用大网膜包绕吻合口，不但有促进吻合口愈合及创面渗液吸收作用，还可预防周围组织纤维化所致梗阻等优点。对于肾移植尿瘘多次修补失败者，或输尿管长段坏死或肾盂坏死的复杂性尿瘘^[7]，有学者认为此类患者用膀胱翻瓣加导尿管连接供肾肾盂和膀胱瓣的方法治疗可取得良好效果^[23] 。Ben Fadhel等^[24]通过顺行肾盂造影术诊断后，采用了经皮肾盂造瘘术治愈4例尿瘘患者。因考虑到手术方式本身的难度和复杂性以及对术式的熟练问题，并未采取此两种处理方式。

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