老年髋部骨折患者术后功能恢复的长期强化家庭康复训练

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2595

中国组织工程研究 ›› 2020, Vol. 24 ›› Issue (14): 2158-2163.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2595

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老年髋部骨折患者术后功能恢复的长期强化家庭康复训练

王可心^{1，2，3，4}，范江⁴，李雪⁴，杨珊⁴，任冬⁵，何成奇^1，2，3

¹四川大学华西医院康复医学中心，四川省成都市 610041；²四川大学华西临床医学院华西康复医学院，四川省成都市 610041；³康复医学四川省重点实验室，四川省成都市 610041；成都市第六人民医院，⁴康复医学科，⁵骨科，四川省成都市 610051

收稿日期:2019-09-23 修回日期:2019-06-26 接受日期:2019-11-19 出版日期:2020-05-18 发布日期:2020-03-13
通讯作者: 何成奇，博士，教授，主任医师，博士生导师，四川大学华西医院康复医学中心，四川省成都市 610041；四川大学华西临床医学院华西康复医学院，四川省成都市 610041；康复医学四川省重点实验室，四川省成都市 610041
作者简介:王可心，女，1991年生，四川省射洪市人，汉族，2014年成都中医药大学毕业，医师，主要从事康复医学研究。
基金资助:
四川省科技计划项目(2015SZ0054)

Long-term intensive family rehabilitation training for postoperative functional recovery in elderly hip fracture patients

Wang Kexin^{1, 2, 3, 4} , Fan Jiang⁴, Li Xue⁴, Yang Shan⁴, Ren Dong⁵, He Chengqi^{1, 2, 3}

¹Rehabilitation Medical Center, West China Hospital of Sichuan University; ²West China Rehabilitation Medical College, West China Clinical Medical College, Sichuan University; ³Sichuan Key Laboratory of Rehabilitation Medicine; ⁴Rehabilitation Department, ⁵Department of Orthopedics, Sixth People’s Hospital of Chengdu

Received:2019-09-23 Revised:2019-06-26 Accepted:2019-11-19 Online:2020-05-18 Published:2020-03-13
Contact: He Chengqi, MD, Professor, Chief physician, Doctoral supervisor, Rehabilitation Medical Center, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
About author:Wang Kexin, Physician, Rehabilitation Medical Center, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
Supported by:
the Science and Technology Project of Sichuan Province, No. 2015SZ0054

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
家庭康复训练：主要由主管医师、康复医师、康复治疗师及护理人员指导康复训练，主管医师与康复医师共同评估病情并制定康复训练计划，康复治疗师指导训练内容，护理人员协助加强患者管理。出院时向患者及家属发放康复手册，通过文字及视频内容指导患者院外进行长期强化家庭康复训练。每周通过移动电话、网络工具对患者及家属进行线上随访，要求家属定期录制患者康复的视频，并根据实际状态及时调整康复训练处方。建立网络线上交流群，将患者纳入该群，及时向患者解答康复过程中的疑问，防止康复训练不足及康复过度等情况。
日常生活能力量表(Activity of DailyLiving Scale，ADL)：由美国的Lawton和Brody制定于1969年。由躯体生活自理量表(PSMS)和工具性日常生活能力量表组成。共有14项：一是躯体生活自理量表，共6项，包括上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8项，包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济。主要用于评定被试者的日常生活能力。

背景：老年髋部骨折患者术后存在极高的功能致残率，传统康复更多地关注患者住院期间的康复，而忽视院外家庭康复训练。6个月的强化家庭康复训练已被证实为一种确实有效的方法，但更长时间的家庭训练仍有待进一步研究。

目的：探究进行长期强化家庭康复训练法对老年髋部骨折患者术后功能恢复情况的影响。

方法：前瞻性纳入接受手术治疗的老年髋部骨折患者89例，采用随机数字表法分为试验组42例和对照组47例。对照组采用传统康复训练方法，试验组采用长期强化家庭康复训练法，指导功能锻炼并进行规律随访，利用网络工具及时调整康复计划。2组患者均规律随访12个月，分别在术后3，6，12个月进行日常生活能力评分、6分钟步行试验、髋关节Harris评分、功能独立性测量量表评分、SF-36评分，评估患者术后功能改善情况。研究方案的实施符合成都市第六人民医院的相关伦理要求，参与试验的患病个体对试验过程完全知情同意。

结果与结论：①2组患者术后功能逐渐恢复，试验组患者术后3，6，12个月的日常生活能力评分、功能独立性测量量表评分、6分钟步行试验、Harris评分及SF-36评分均优于对照组(P < 0.05)；②结果说明，老年髋部骨折患者术后长期强化家庭康复训练法可提高患者日常生活能力，改善患者生活质量，但该康复计划及其疗效仍需要进一步研究。

ORCID: 0000-0002-0570-9065(王可心)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 老年髋部骨折, 家庭康复, 功能恢复, 生活质量量表

Abstract:

BACKGROUND: Hip fracture can result in a high functional disability rate in elderly patients. Traditional rehabilitation pays more attentions to rehabilitation training during hospitalization, instead of family rehabilitation training out of hospital. Intensive family rehabilitation training for 6 months has been proven to be an effective method, but its longer-term effect still needs further study.

OBJECTIVE: To explore the effect of long-term intensive family rehabilitation training on postoperative functional recovery in elderly hip fracture patients.

METHODS: Eighty-nine elderly hip fracture patients who were treated with surgery were prospectively enrolled, and randomized into an experimental group (n=42) and a control group (n=47). The control group patients were treated with traditional rehabilitation training, and the patients in the experimental group were treated with long-term intensive family rehabilitation training. Functional exercises in the experimental group were guided, and the rehabilitation scheme was adjusted in time using network tools. All the patients were followed up for 12 months, and their functional recovery was assessed at 3, 6, and 12 months postoperatively by the activity of daily living score, 6-minute walking test, the hip Harris score, the functional independent measure score and the MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) score. The study protocol was implemented in line with the ethic requirements of the Sixth People’s Hospital of Chengdu, and each patient was fully informed of the study procedures.

RESULTS AND CONCLUSION: Patients’ function gradually recovered in both group postoperatively. The activity of daily living score, functional independent measure score, 6-minute walking test, Hip Harris score, and SF-36 score of the experimental group were significantly better than those in the control group at 3, 6, and 12 months postoperatively (P < 0.05). To conclude, long-term intensive family rehabilitation training for elderly hip fractures can improve patients’ daily life ability and quality of life; however, the rehabilitation program and its efficacy still require further research.

Key words: elderly hip fracture, family rehabilitation, functional recovery, SF-36

中图分类号:

王可心, 范江, 李雪, 杨珊, 任冬, 何成奇. 老年髋部骨折患者术后功能恢复的长期强化家庭康复训练[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(14): 2158-2163.

Wang Kexin , Fan Jiang, Li Xue, Yang Shan, Ren Dong, He Chengqi. Long-term intensive family rehabilitation training for postoperative functional recovery in elderly hip fracture patients[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(14): 2158-2163.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析纳入患者94例，随机分为2组：试验组有2例、对照组有3例患者失随访，最终89例进入结果分析。

2.2 一般资料的对比两组患者在年龄、性别、骨折类型、术前骨密度、术前时间的差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。分组流程图见图1。

2.3 两组患者术后日常生活能力评分(ADL)的对比两组患者术后日常生活能力评分逐渐上升，而术后3，6，12个月试验组患者日常生活能力评分均明显高于对照组患者 (P < 0.05)，见表2。

2.4 两组患者术后功能独立性测量量表(FIM)的对比两组患者术后功能独立性测量量表评分逐渐上升，而术后3，6，12个月试验组患者功能独立性测量评分(FIM)均明显高于对照组患者(P < 0.05)，见表3。

2.5 两组患者术后6分钟步行试验的对比两组患者术后6分钟步行试验评分逐渐上升，而术后3，6，12个月试验组患者6分钟步行试验的距离均明显高于对照组患者(P < 0.05)，见表4。

2.6 两组患者术后髋关节Harris评分的对比两组患者术后髋关节Harris评分逐渐上升，而术后3，6，12个月试验组患者髋关节Harris评分均明显高于对照组患者(P < 0.05)，见表5。

2.7 两组患者术后SF-36评分的对比两组患者术后SF-36评分逐渐上升，而术后3，6，12个月试验组患者SF-36评分在8个维度上均明显高于对照组患者(P < 0.05)，见表6。

2.8 不良反应两组患者康复训练过程中，均未发生跌倒、扭伤等运动损伤。试验组及对照组各有1例患者随访期内死亡，死亡原因1例为肺部感染，另1例为脑出血。死亡原因与试验本身相关性不大。

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引言

材料方法

1.1 设计前瞻性随机对照研究。

1.2 时间及地点研究于2017-06-01/2018-05-30在成都市第六人民医院康复科、骨科完成。

1.3 对象符合条件接受手术治疗的老年髋部骨折患者94例，采用随机数字表法将患者分为试验组(n=44)和对照组(n=50)。试验组有2例、对照组有3例患者失随访，最终纳入研究的老年髋部骨折患者共有89例，其中试验组(n=42)和对照组(n=47)。研究方案的实施符合成都市第六人民医院的相关伦理要求。

纳入标准：①年龄≥65周岁；②住院并接受手术治疗；④骨质疏松性骨折；⑤受伤前日常生活能力评分(ADL)评分≥80分；⑥患者知晓并同意该项研究内容，签署知情同意书者。

排除标准：①高暴力导致的骨折；②双侧同时发生骨折；③全身多处骨折；④伴有开放性伤口；⑤伴有神经损伤；⑥既往或伴有恶性肿瘤患者；⑦罹患神经精神疾病及其他不能配合研究者。

1.4 方法

1.4.1 手术方式所有纳入研究的患者均由同一组手术医师团队进行手术，股骨颈骨折患者均进行人工髋关节置换术，股骨转子间骨折均进行切开复位髓内钉内固定术。麻醉方式根据手术需要选用硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.4.2 康复训练所有纳入患者均由同一组康复团队进行康复训练、随访及功能评价。结合国内外文献报道和成都市第六人民医院康复科、骨科既往的经验设计了此次试验的训练方法^[16-18]。

对照组：采用传统康复训练方法，主要由康复治疗师在患者住院期间指导康复训练。康复期间，对于疼痛的患者予以充分镇痛。术后第1天，即开始关节活动及肌力训练，嘱患者床上坐起，并主动、被动收缩股四头肌及髋、膝关节，跖屈、背伸踝关节。根据病情尽早拔除引流管、导尿管，嘱患者坐于床沿并逐渐在家属、护理人员帮助下拄助行器活动，鼓励患者每日多次进行下肢关节、肌肉的主动及被动锻炼。如患者存在严重的骨质疏松症或内固定稳定不足等暂时不能负重的情况，则更多采用床上锻炼方法，根据骨折愈合情况调整下床负重训练。患者出院后要求分别于术后2周、1，2，3，6，12个月规律返院门诊随访并摄片，康复治疗师根据骨折恢复情况逐渐调整康复训练量。随访时结合实际恢复情况逐渐由助行器过渡到拄拐乃至解除手杖的帮助^[17]。

试验组：采用长期强化家庭康复训练，主要由主管医师、康复医师、康复治疗师及护理人员指导康复训练，主管医师与康复医师共同评估病情并制定康复训练计划，康复治疗师指导训练内容，护理人员协助加强患者管理。术后院内康复训练方法同样采用肌肉关节的主动、被动锻炼。康复期间，对于疼痛的患者予以充分镇痛。出院时向患者及家属发放康复手册。康复手册内包含康复目的及方法，通过文字及视频内容指导患者院外进行长期强化家庭康复训练。每周通过移动电话、网络工具(如微信、QQ、MSN等)对患者及家属进行线上随访，要求家属定期录制患者康复的视频，并根据实际状态及时调整康复训练处方。建立网络线上交流群，将患者纳入该群，及时向患者解答康复过程中的疑问，防止康复训练不足及康复过度等情况。并利用病友之间的交流，疏导患者情绪，调整患者心态，树立起积极训练、早日回归社会的信心，出院后同样分别于术后2周、1，2，3，6，12个月返院规律门诊随访并摄X射线片，了解骨折恢复情况，结合收集的康复情况视频，及时调整康复训练处方。

1.4.3 评估标准

(1)Barthel指数：选用了日常生活能力评分(ADL)中的Barthel指数进行功能评分，这是一种衡量神经肌肉骨骼系统残疾的常用量表^[19]。Barthel指数主要是通过10项日常生活常见活动内容对患者日常生活能力进行评分，为目前临床常用的功能评价标准，总分100分，>60分则评定为良好，表示患者基本可以独立进行日常生活^[20]。

(2)功能独立性测量量表(FIM)：是一项通过对自理活动、括约肌控制、转移活动、行走、交流等6个类别18个项目分别进行打分，统一评估患者残疾和医疗康复功能结果的严重程度的量表。一共7级，最高分126分，其中运动功能91分，认知功能35分，总分>90分评定为有条件的独立或基本独立，<90分则评定为依赖，表明在生活活动中需要他人的帮助^[21]。

(3)6分钟步行试验(6MWD)：在评估老年人日常活动功能方面，6分钟步行试验是一种简单、安全、可靠的方法^[22]。该试验需要患者在6分钟内步行尽可能远的距离，但不能奔跑，记录其距离^[19]。嘱患者充分休息后再次步行1次，2次距离取最大值。

(4)SF-36(Short Form 36)：是国际上通用的生活质量量表，涉及健康相关生活质量的8个方面，共36个项目，分数越高表示患者健康状况越趋于正常^[23]。

(5)Harris评分：该评分于1969年发布，是髋关节手术后评估功能和残疾状态的常用量表^[24]。包括了疼痛、功能、畸形以及活动范围4个方面，总分为100分，得分越高说明患者髋关节功能越趋于正常^[25]。

每项评分均由2名康复医师独立评定后取平均值为最终得分。

1.5 主要观察指标 ①统计2组患者年龄、性别、骨折类型、术前骨密度、术前时间等一般资料；②术后3，6，12个月门诊随访时，评定所有患者的日常生活能力评分、功能独立性测量量表、6分钟步行试验、髋关节Harris评分以及SF-36评分。

1.6 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料首先验证是否符合正态分布，符合正态分布采用两独立样本t 检验，否则采用非参数检验进行分析。其余资料为计数资料，采用卡方检验进行统计。所有数据均进行双侧检验，检验水准α=0.05。

讨论

既往的研究中，大量老年患者在成功实施髋部骨折术后数月，仍未恢复到伤前的功能状况^[26]。有研究显示髋部骨折后功能损失率高达27%左右，与脑卒中及充血性心衰类似^[27-28]。而骨折术后的康复时间长达1年之久，院外的社区、家庭康复训练对于患者的恢复极其重要^[16]。STOLEE等^[29]在老年肌肉骨骼疾病患者中同样发现接受家庭康复的患者往往比住院患者在功能、认知乃至生活质量上得到更大的提升。

这项前瞻性随机对照试验结果显示，对于老年髋部骨折患者术后的功能康复而言，长期强化的家庭康复训练效果明显优于传统的康复训练。EDGREN等^[30]在对81例老年髋部骨折的患者的研究中同样发现，进行家庭康复训练的患者随访至术后12月，日常生活能力评分、工具性日常生活活动能力(IADL)评分均得到改善。但他们的评价标准较少，不够全面。在此次研究中，试验组患者在术后3，6，12个月的日常生活能力评分、功能独立性测量量表评分、6分钟步行试验、Harris评分及SF-36评分均优于传统对照组，差异具有统计学意义。究其原因，可能缘于患者及家属对于术后康复的重要性认识不够充分，认为手术成功就可以顺利恢复到伤前的生活状态。住院期间在康复治疗师的指导及督促下尚且认真康复训练，随着时间的推移，坚持进行家庭康复的患者越来越少，而依从性差的患者术后康复的效果同样不佳^[31]。

传统的骨折术后康复主要是由康复治疗师在住院期间指导康复训练，出院后仅依靠有限的门诊随访进一步指导康复训练。而作者所实施的强化康复训练，充分发挥主管医师、康复医师、康复治疗师及护士协调康复的作用，通过现代化工具及时掌握患者康复情况并及时调整康复内容，防止出现康复过量或康复不足情况的发生。ORTIZ-PINA等^[32]通过派出物理治疗师到患者家中进行每周2次的康复指导，经过12个月的康复训练，患者同样明显提高了功能状态及生活质量。但这种家庭训练法过于依赖长期的康复医师上门随访，人力物力耗费巨大，而作者通过网络交流工具充分调动患者积极性、主动性，及时指导并调整康复计划，使得患者出院后的康复训练同样规范、达标得实施。MOFFET等^[33]指出出院后继续家庭康复能有效降低经济成本，缩减医疗开支。既往的研究将髋部骨折术后康复计划集中于术后6个月内，此次研究发现在术后6-12个月的康复中，患者的功能状态仍然继续提高，因此有必要延长患者术后康复时间至12个月。

随着微信、QQ、MSN等网络工具的流行，医学界逐渐将其引入到患者院外治疗中。在阿尔茨海默症、脑瘫等疾病的家庭康复中，家庭康复的重要作用已得到肯定^[34-35]，因此作者将其纳入到老年髋部骨折患者的家庭康复中来。在实际运用中，网络工具更便于医疗人员及时掌握康复情况并调整训练处方，较传统的门诊随访更为方便有效。通过疏导患者心态，树立起积极训练、早日回归社会的信心，从而促进患者更好的康复。国内郭淑芬等^[36]学者通过进行心理干预，增加了患者家庭康复的效果。目前国际上大量的老年髋部骨折术后康复研究采用了不同的康复方案，大多取得了积极的效果，但未形成一套统一规范的方案。作者根据国内外最新研究，设计了这套康复计划，但仍需要大量的研究以期推出国际化标准康复计划。

此次研究存在一定的不足，由于评分系统存在一定的主观性，无法测定患者受伤前基线功能评分，结果可能存在一定的偏倚。通过询问患者及家属伤前功能情况，排除了伤前日常生活功能较差的患者(受伤前日常生活能力评分< 80分)，排除了罹患神经精神疾病及其他不能配合研究者，但仍不能完全排除伤前功能状况以及患者配合程度不同对实验的影响。此外在随访过程中，并未获取患者内科疾病、并发症、再次入院等情况，结果可能存在一定偏倚。

此次试验最初纳入患者94例，试验组有2例、对照组有3例患者失随访，试验组及对照组各有1名患者随访期内死亡，死亡原因1例为肺部感染，另1例为脑出血，死亡原因与试验本身相关性不大。其余患者失随访原因为主动退出随访并签署同意书。

鉴于髋部骨折后老年人在日常生活能力和生活质量的急剧降低，作者认为有必要推广患者出院后长期的强化家庭康复训练。而成都市第六人民医院实施的长期强化家庭训练，通过及时指导并调整患者康复计划，能提高患者功能状态及生活质量。但该康复计划及其疗效仍需要进一步研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

老年髋部骨折患者术后功能恢复的长期强化家庭康复训练

Long-term intensive family rehabilitation training for postoperative functional recovery in elderly hip fracture patients

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[2]	曹宗锐，郑博，钟琳，胡良聪，张秀莉，屈波，蒋涛. 胶原/硫酸肝素支架联合神经干细胞促进脊髓损伤后运动功能的恢复[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(34): 5454-5461.
[3]	陈哲，石清阳，高卓，彭莹莹，王永清. 不同干预措施和植入物治疗锁骨中段移位性骨折功能恢复与并发症的网状Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(32): 5240-5248.
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[5]	张理乾，徐春归，李子煜，姚飞，查小伟，祁雷，荆珏华. 低频脉冲电磁场促进周围神经损伤模型大鼠延迟修复后神经功能的恢复[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(11): 1711-1716.
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[7]	张磊，周正明，顾家烨，殷小军，陆栋. 经皮加压钢板与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年稳定性股骨转子间骨折：术后功能恢复、股骨头旋转及固定钉滑脱的比较[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(31): 4995-5000.
[8]	李金锋，孙佳佳，丰贵文，尚文俊，庞新路，刘磊，谢红昌，丰永花，王志刚. 供、受者性别因素对公民逝世器官捐献供肾移植后肾功能恢复的影响[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(16): 2593-2599.
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[14]	卡依沙尔•买买提明，赵岩. 石膏固定和空心螺钉内固定修复腕部舟状骨新鲜骨折：功能恢复比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(4): 590-595.
[15]	袁志民，魏建仝，温景荣，杨森，全东和. 全膝关节置换后持续股神经阻滞与持续硬膜外镇痛的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(35): 5728-5734.