经皮加压钢板与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年稳定性股骨转子间骨折：术后功能恢复、股骨头旋转及固定钉滑脱的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.31.013

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

经皮加压钢板：由以色列学者Gotfried于20世纪90年代发明用于股骨转子间骨折，具有微创、抗旋转应力强、防止骨折移位，允许早期完全负重等优点。

股骨近端防旋髓内钉：属于一种新型股骨近端内固定系统，是新改进的股骨近端髓内钉系统，一方面继承了原股骨近端髓内钉的优点，生物力学特点相同；另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。

摘要

背景：临床中若老年股骨转子间骨折患者出现不稳定性股骨转子间骨折则优先考虑髓内钉治疗；但患者为稳定性股骨转子间骨折时，髓外固定或髓内固定均可起到较好的修复效果，因而临床中如何选取内固定方案仍存在较大争议。

目的：探讨经皮加压钢板与股骨近端防旋髓内钉内固定对老年稳定性股骨转子间骨折患者术后功能恢复的影响及患者术后股骨头旋转、固定钉滑脱情况，为临床选择提供依据。

方法：将86例老年稳定性股骨转子间骨折患者随机分为2组，经皮加压钢板组患者进行经皮加压钢板内固定治疗，股骨近端防旋髓内钉组进行股骨近端防旋髓内钉内固定治疗。记录手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降量、患者下地负重时间及骨折愈合时间，并在术后4周时使用Harris评分系统对患者功能恢复情况进行评估，此外对患者术后4周时股骨头旋转率、固定钉滑脱量和术后6个月内出现的并发症进行统计。

结果与结论：①股骨近端防旋髓内钉组患者术中出血量及术后血红蛋白下降量均显著高于经皮加压钢板组(P < 0.05)；②2组患者术后4周时Harris评分差异无显著性意义(P > 0.05)；股骨近端防旋髓内钉组下地负重时间、骨折愈合时间均显著短于经皮加压钢板组(P < 0.05)；③术后4周时经皮加压钢板组患者股骨头旋转率及固定钉滑脱量均显著高于股骨近端防旋髓内钉组(P < 0.05)；④2组患者术后6个月内的并发症发生率差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤结果表明，经皮加压钢板和股骨近端防旋髓内钉内固定修复老年稳定性股骨转子间骨折时，患者术后功能恢复及术后并发症无明显差异；但在患者股骨头旋转率和固定钉滑脱量方面股骨近端防旋髓内钉更具优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-0799-3063(张磊)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 经皮加压钢板, 股骨近端防旋髓内钉, 股骨转子间骨折, 功能恢复, 股骨头旋转, 固定钉滑脱

Abstract:

BACKGROUND: Senile unstable intertrochanteric fractures are usually treated with intramedullary nail fixation, but for stable intertrochanteric fractures, extramedullary fixation and intramedullary nail both can obtain satisfactory curative efficacy. Therefore, surgical options are still a controversy.

OBJECTIVE: To investigate the effect of percutaneous compression plate (PCCP) versus proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) on the postoperative functional recovery of the elderly with stable intertrochanteric fractures and to observe the rotational stability and nail slipping.

METHODS: Totally 86 elderly patients with stable intertrochanteric fracture were randomly divided into two groups, and then underwent PCCP or PFNA. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative hemoglobin level, the time of weigh bearing, and fracture healing time were recorded; Harris hip scores at postoperative 4 weeks were detected to assess the functional recovery; the rotation rate of femoral head and incidence of nail slipping at 4 weeks postoperatively, as well as the complications within 6 months postoperatively were analyzed statistically.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The intraoperative and postoperative declined levels of hemoglobin in the PFNA group were significantly higher than those in the PCCP group (P < 0.05). (2) There was no significant difference for in the Harris hip scores between two groups at postoperative 4 weeks (P > 0.05). The weight bearing time and fracture healing time in the PFNA group were significantly shorter than those in the PCCP group (P < 0.05). (3) The rotation rate of femoral head and nail slipping in the PFNA group were significantly lower than those in the PCCP group (P < 0.05). (4) The incidence of complications within 6 months postoperatively did not differ significantly between two groups (P > 0.05). (5) These results suggest that there is no significant difference in the postoperative function recovery and complications between PCCP and PFNA in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture fixation. However, PFNA possesses advantages in the rotation rate of femoral head and nail slipping.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Bone Nails, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

张磊，周正明，顾家烨，殷小军，陆栋. 经皮加压钢板与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年稳定性股骨转子间骨折：术后功能恢复、股骨头旋转及固定钉滑脱的比较[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(31): 4995-5000.

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图/表（结果） 1

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引言

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2012年1月至2015年12月在东南大学医学院附属江阴医院骨科完成。

1.3 材料 文中所使用的经皮加压钢板内固定系统由ORTHOFIX公司提供，是临床中从微创理念出发的一种新型可靠的内固定钉板系统。经皮加压钢板使用经皮手术器械减少手术创伤和术中失血，采用导向器和骨刀状钢板远端，便于微创操作；采用双轴固定，单钉袖套直径9.3 mm，主钉直径7.0 mm，增加旋转稳定性，减少外侧壁的破坏；术中利用环抱骨钩可进行二次复位，防止内翻，减少螺钉切出发生率。其材质为不锈钢，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使置入的螺钉不容易疲劳断裂。

文中所使用的PFNA内固定系统由强生辛迪思提供，主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配；6°外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小；空心主钉置入方便；主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中；主钉有不同长度(标准型240 mm，短型200 mm，加长型300-420 mm)适应证扩展；螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径(4.5-9.0 mm)通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者；螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转；骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症；其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等。

1.4 对象 选择2012年1月至2015年12月东南大学医学院附属江阴医院收治的86例老年稳定性股骨转子间骨折患者作为本组研究对象，按随机数字表法分为2组。60例同时伴有2种以上合并疾病。经皮加压钢板组48例中女27例，男21例；年龄61-79岁，平均(69.4±7.3)岁；其中高处坠落伤2例，车祸伤10例，摔伤36例；依照AO分型^[6]，18例31A1型、22例31A2.1型、8例A3型。PFNA组38例中女24例，男14例；年龄60-81岁，平均(70.1±7.8)岁；其中高处坠落伤2例，车祸伤8例，摔伤28例；依照AO分型，13例31A1型，21例31A2.1型，4例A3型。2组患者年龄、性别、骨折原因、一般情况、AO分型等临床资料差异无显著性意义(P > 0.05)，分组合理。

纳入标准：患者均符合如下所有标准：①均为新鲜稳定性股骨转子间骨折；②患者骨折前均可正常独立行走；③患者精神及神经状态正常，可配合治疗；④患者年龄均大于60岁；⑤患者存在6个月以上完整随访资料。

排除标准：患者若符合如下任一标准则将其排除出本组研究：①陈旧性或病理性股骨转子间骨折；②心、肝、脾、肺、肾功能严重异常；③合并髋关节炎、类风湿性关节炎。

1.5 方法 所有患者均采取腰硬联合或硬膜外麻醉，术前均根据其既往基础疾病请相关科室会诊，待其基础疾病基本平稳后手术，手术取仰卧位于骨科手术专用牵引床，患者在C型臂X射线机透视下获取满意的复位后，依照分组不同采用不同治疗方案进行干预。经皮加压钢板组患者采用经皮加压钢板内固定法进行治疗，PFNA组采用PFNA内固定法进行治疗。术后均给予按时翻身拍背，常规预防下肢深静脉血栓、抗感染、消肿止痛等治疗，对其既往基础疾病进行对症治疗，鼓励患者尽可能及早于床上开始患肢不负重功能锻炼。

1.5.1 经皮加压钢板组方法在患者股骨大转子部取第1个切口，切口长度3 cm，后将钢板插入，再做第2个切口，切口长度2 cm，并用经皮骨钩将钢板与股骨干固定。将导针钻入股骨头、颈并适当调整其位置，至其距股骨颈基底部上方2.0-3.0 mm，使用间接测量系统在股骨颈中部区域内确定颈部螺钉的长度，后通过钢板将第1枚股骨头颈远端螺钉置入股骨头、颈内，使其可直达患者股骨头软骨下方。后将主套筒去除，在第2个切口内钻孔并使用3枚骨干螺钉固定。后依照相同方法将第2枚股骨头颈部近端螺钉置入，后松开并将导入器去除。

1.5.2 PFNA组方法在距患者大转子顶端3 cm处做一长度约4 cm切口，导针插入进针点选取大转子顶点或稍偏外处。沿导针方向进行充分扩口，后轻轻旋入PFNA主钉。根据主钉螺旋刀片打入股骨头内的位置，适当调整主钉插入深度，并将前倾角调整至15°，使螺旋刀片在股骨头下方约1/3处，主钉位置满意后，将股骨颈内导针沿套筒插入，至关节面下方0.5-1.0 cm处，探深并使尖顶距在1.0-1.5 cm以内扩外侧皮质，将解锁状态螺旋刀片直接置入标记深度，后将螺旋刀片锁定，并置入远端锁定螺钉，依照患者状态选取动态或静态锁定。

1.6 主要观察指标 本组研究中记录患者手术时间、术中出血量及术后血红蛋白下降量，术后定期复查X射线片，X射线片显示骨折线模糊，骨折对位对线佳即可下地部分负重；骨折线愈合，临床无压痛及叩痛可判定为骨折骨性愈合。记录患者下地负重时间及骨折愈合时间，并分别在患者术后4周、6个月时使用Harris评分系统对患者功能恢复情况进行评估^[7]，此外，并对患者术后4周时股骨头旋转率、固定钉滑脱量和患者自治疗开始至术后6个月时出现的并发症进行统计^[8-9]。

Harris评分标准^[10]：评定内容主要包括疼痛、髋关节功能、下肢畸形和活动度等内容，满分为100分，分数越高，功能越好。

股骨头旋转判断^[11]：X射线正位片上在鞍部转折处选1点，作与固定钉轴线垂直的延长线与股骨颈另一侧相交点为N’，术后N’/N比值发生改变即为股骨头旋转。

固定钉滑脱量^[12]：X射线正位片下术后即时固定钉中心长度减去术后4周固定钉中心长度(固定钉中心长度=固定与主钉交叉点距离/固定钉长轴长度×固定钉实际长度)。

1.7 统计学分析 本组研究中使用SPSS 18.0存储和处理原始数据，使用x(_)±s表示计量资料，使用百分率(%)表示计数资料，分别使用t 检验和卡方检验组间差异，若P < 0.05则认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

临床中若老年股骨转子间骨折患者出现不稳定性股骨转子间骨折则优先考虑髓内钉进行治疗，但若患者为稳定型股骨转子间骨折时，髓外固定或髓内固定均可起到较好的临床疗效，因而临床中如何选取内固定方案仍存在较大争议^[13-14]。有学者指出，内后侧皮质连续性是临床中判断股骨转子间骨折稳定性的关键，而股骨转子间骨折的稳定性主要由内侧弓完整性和后侧皮质粉碎程度决定^[15]。对于老年稳定型股骨转子间骨折而言，降低患者并发症、致残率及死亡率及手术方式的选择仍存在争议，但采用手术治疗已成共识。在能耐受手术的情况下，患者进行术后的早期负重活动能降低早期并发症如压力性溃疡、泌尿器感染、肺部感染、肺不张及下肢静脉血栓的发生^[16]。在内固定治疗的选择方面，锁定钢板固定操作简单方便，但虽提高了稳定性,却同时也增加了手术创伤，使手术时间延长，失血量增多；动力髋螺钉内固定应用广泛，有滑动和加压双重功能，但有可能引起固定失败而产生的并发症；PFNA具有固定股骨头和防止股骨转子骨折端旋转的作用，可对骨折进行直接加压，防止内侧缺失支撑后导致骨吸收增强出现塌陷^[17]。此外，PFNA力臂较短，生物力学性能更好，可有效降低术后并发症发生率，在临床中应用十分广泛^[18]。

经皮加压钢板是临床中从微创理念出发的一种新型可靠的内固定钉板系统^[19]。经皮加压钢板采用导向器和骨刀状钢板远端，便于微创操作；采用双轴固定，单钉袖套直径 9.3 mm，主钉直径7.0 mm，增加旋转稳定性，减少外侧壁的破坏；术中利用环抱骨钩可进行二次复位，防止内翻，减少螺钉切出发生率。与动力髋螺钉相比，经皮加压钢板出血量少，操作简单^[20]。临床上，经皮加压钢板内固定应用于稳定性A1、A2 型骨折的治疗能取得较好的疗效^[21]。

本组结果显示，患者手术治疗时间无显著性差异，但PFNA组患者术中出血量及术后血红蛋白下降量均显著高于经皮加压钢板组。分析认为，采用经皮加压钢板对患者进行治疗过程中患者术中透视时间相对较少、固定位置佳，因而导致患者术中出血及术后血红蛋白下降量明显降低。2组患者术后4周时Harris评分差异无显著性意义，但PFNA组下地负重时间低于经皮加压钢板组，骨折愈合时间低于经皮加压钢板组。分析认为，采用经皮加压钢板对患者进行治疗可有效防止患者出现术后外侧骨皮质骨折，并通过使用2枚直径较小的股骨颈螺钉，可有效保护患者股骨外侧壁，降低患者骨折塌陷概率，防止患者术后出现髋内翻术后并发症的发生。PFNA固定的稳定性较髓外固定强，有学者强调在骨折愈合之前限制负重行走^[22-23]。因此经皮加压钢板组比PFNA组的下地行走时间要晚。此外术后4周时，经皮加压钢板组患者股骨头旋转率和固定钉滑脱量均高于PFNA组，但2组患者并发症发生率差异无显著性意义。结果表明，经皮加压钢板和PFNA内固定在治疗老年股骨转子间骨折时，患者术后功能恢复及术后并发症无明显差异，但采用PFNA进行治疗患者股骨头旋转和固定钉滑脱显著低于经皮加压钢板。分析认为，经皮加压钢板应用双轴固定可有效起到滑动加压作用，增强骨折端稳定性，防止出现骨折端移位及旋转^[24-26]。但经皮加压钢板属于髓外固定，患者相对较易出现髋内翻畸形和螺钉滑脱，且由于患者髓内无压力支撑，因而可能导致患者股骨头旋转率和固定钉滑脱的概率增加^[27-30]。术后6个月时，Harris评分显示，尽管总体功能恢复差异无显著性意义，PFNA组在步态上显著优于经皮加压钢板组，这可能与PFNA降低股骨头旋转率和固定钉滑脱率有关^[31]。

近期的研究发现，PFNA法操作简便，同时适用于稳定性与非稳定性的骨折，患者恢复快，而经皮加压钢板法仅适用于稳定性骨折，但出血量少，适用于耐受差的高龄患者。本研究集中探讨经皮加压钢板和PFNA内固定治疗稳定性老年股骨转子间骨折的效果，结果显示经皮加压钢板组出血量明显较少，和报道一致；同时2组患者总体术后功能恢复及术后并发症无明显差异，但采用PFNA治疗的患者股骨头旋转率和固定钉滑脱率显著低于经皮加压钢板，且PFNA可以改善步态，这表明在治疗稳定性老年股骨转子间骨折时，PFNA更具优势。由于本组研究临床样本数限制，所以有待于后续扩大临床样本数深入分析探讨。

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