2.1  文献筛选结果  初步检出目标文献563篇，剔除所有不符合要求的文献547篇，最终获取16篇文献^[5-20]。文献筛选相关流程见图1。

2.2  纳入研究的基本特征  16篇纳入研究均为中文文献，共包括1 505例受试者，其中实验组765例患者接受光疗法联合关节腔透明质酸钠注射治疗，对照组740例患者接受关节腔透明质酸钠注射治疗。纳入文献的基本特征见表1。

2.3  纳入文献的质量评价  纳入16篇研究的质量均偏低。3个研究采用随机数字表法进行分组(低风险)^{[6，11，20]}，8个研究仅提及随机分组(不清楚)^[9，13-19]，1个研究采用住院单双号法进行分组(高风险)^[5]，1个研究按就诊顺序进行分组(高风险)^[10]，其余3个研究未提及随机方法(不清楚或高风险)^[7，8，12]。16个研究均未提及分配隐藏(高风险)和盲法(高风险)，均具有完整的数据(低风险)。偏倚风险评估结果见图2。

2.4  Meta分析结果

2.4.1  临床总有效率  14项研究报道了光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的临床总有效率^{[5-8，10-18，20]}，共包括1 327例患者，其中实验组669例，对照组658例。各项研究间同质性较好(P=0.62，I²=0%)，故使用固定效应模型。结果显示光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的临床总有效率优于单纯关节腔注射透明质酸钠[OR=4.20，95%CI(2.75，6.39)，P < 0.000 01]，见图3。

2.4.2  痊愈率  8项研究报道了光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的痊愈率^{[10-11，13-18]}，共包括726例患者，其中实验组363例，对照组363例。各项研究间同质性较好(P=0.71，I²=0%)，故使用固定效应模型。结果显示光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的痊愈率优于单纯关节腔注射透明质酸钠[OR=2.62，95%CI(1.78，3.86)，P < 0.000 01]，见图4。

2.4.3  目测类比评分  6项研究报道了光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的目测类比评分^{[9，12-14，17，19]}，共676例患者，其中实验组348例，对照组328例。各项研究间具有较大的异质性(P < 0.000 01，I²=92%)，故使用随机效应模型。结果显示光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎较单纯关节腔注射透明质酸钠目测类比评分降低更为明显[MD=-1.51，95%CI(-2.15，-0.87)，P < 0.000 01]，见图5。

2.4.4  Lysholm评分  3项研究报道了光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的Lysholm评分^[15-17]，共326例患者，其中实验组163例，对照组163例。各项研究间具有较大的异质性(P < 0.000 01，I²=95%)，故采用随机效应模型。结果显示光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎较单纯关节腔注射透明质酸钠Lysholm评分改善更为明显[MD=13.30，95% CI(6.82，19.78)，P < 0.000 01]，见图6。

2.5  不良反应  仅2项研究报道了不良反应的发生^[15-16]。2项研究的同质性较好(P=0.85，I²=0%)，故采用固定效应模型。结果显示光疗法联合透明质酸钠注射疗法在不良反应发生率方面与对照组无明显差别[OR=0.64，95%CI(0.25，1.63)，P=0.35]，见图7。

2.6  敏感性分析  对于Lysholm评分一项， 剔除敖金波的研究后，异质性显著降低(P=0.29，I²=13%)，说明该研究为此项分析结果的主要异质性来源。对于目测类比评分一项，剔除敖金波的研究后，异质性亦降低(P=0.02，I²=66%)，说明该研究是此项分析结果的重要异质性来源。对剩余的研究采用逐一剔除后重新进行Meta分析，结果均未发生明显变化，提示此次研究结果是可靠稳定的。

2.7  发表偏倚  对光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的临床总有效率(14个研究)做倒漏斗图(横坐标为OR值，纵坐标为标准误log OR)进行偏倚性分析，见图8。由图可知，趋势并不对称，说明可能存在发表偏倚。造成此结果的因素可能与实验阴性结果不发表，样本量偏小等有关。其他研究所纳入文献小于10，因此不做漏斗图分析其发表偏倚。

膝骨关节炎是一种发病率较高的以关节软骨丧失为主要特征的进行性、关节退化性疾病，临床表现包括膝关节疼痛及功能受损，晚期可致残，严重影响患者身心健康。膝骨关节炎多发生于老年群体，且女性患者较男性更多，其病因可能与雌激素水平、种族、遗传易感性、全身或局部生物力学等因素相关^[1-2]。随着全世界肥胖症及老龄化人口的增加，预计膝骨关节炎所造成的负担将成为全球卫生系统面临的重大问题，但至今尚无有效治疗方法来逆转关节内进行性损害过程，现阶段主要围绕着疼痛减轻和功能改善两大治疗目标。

光疗法是指利用太阳光或人工光线(激光、红外及紫外线等)用以防治疾病、促进机体功能恢复的一种理疗方法。目前临床使用以红外线及激光疗法居多，两者最主要的作用是热效应，即通过光照射使局部组织温度升高，扩张周围血管，加速血液循环，抑制神经兴奋性，放松肌肉，其能纠正病变部位微循环障碍，利于炎症的消退，是一种安全且有效的治疗方法^[3]。透明质酸钠是一种高分子量的多糖体生物材料，其能通过影响多种白细胞功能而在关节空间内发挥其抗炎作用^[4]。目前，国内多项目临床研究表明，光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎疗效确切，且不良反应较少^[5-20]。由于文献质量较低及样本量的限制，使研究结果缺乏一定的说服力。该研究依照Cochrane系统中描述的评价方法对光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的有效性及安全性进行系统评价，为临床诊疗方法的抉择提供循证医学参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  检索策略  检索各数据库建库至2019-07-01发表的期刊文献、学术及会议论文。检索英文数据库包括PubMed，OVID，EMBASE，英文检索词为“knee osteoarthritis/ osteoarthritis，light/light therapy，hyaluronic acid/sodium silicate”，检索中文数据库包括中国知网、万方、维普、中国生物医学，中文检索词为“膝骨性关节炎/膝骨关节炎，光/光疗法，玻璃酸钠/透明质酸钠”。

1.2  文献的纳入与排除标准

纳入标准：①光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的临床随机对照试验(RCTs)，语种仅限于中文或英文，分配隐藏及盲法不限；②研究对象：膝骨关节炎患者，种族、年龄、性别、地点及临床分期不限；③干预措施：对照组以关节腔内注射透明质酸钠为主要治疗手段，实验组联合光疗法；④结局判定指标：临床总有效率、痊愈率、目测类比评分及Lysholm评分。

排除标准：①非随机对照研究；②数据无法有效提取(不正确或不完整等)；③重复发表；④两组干预措施不一致，结果指标不一致；⑤动物实验、案例报告、信件、编辑评论、综述或仅摘要。

1.3  文献质量评价  由2位评价员(邓薇、刘丹丹)分别根据文献的各项标准(纳入标准及排除标准)独立阅读、筛选文献，进行质量评价并提取有效数据，最终交叉核对。若分歧较大，由第三位评价者(韦嵩)再次鉴定、讨论以决定是否纳入。质量方法参照Cochrane评价手册，包括有无做到随机，方法是否合理；有无运用分配隐藏，方法是否合理；有无对所有参与者(评价者及受试者)采用盲法，方法是否合理；有无不完整的数据存在；作者有无选择性结果报告可能性；有无其他偏倚来源。以上项目均包含3个风险评估选择结果(高风险、低风险、不清楚)。

1.4  资料提取  由2位研究员(邓薇、刘丹丹)分别进行资料提取，包括基本项目(出版年份、第一作者姓名、研究对象的数量)、研究特征(受试者的基线内容、治疗时间及干预措施等)、结局指标、不良反应，统计学方法、结果及结论。

1.5  统计学分析  采用RevMan 5.3软件分析数据。计数资料比较以比值比(odds ratio，OR)为效应指标，计量资料比较以均值(mean difference，MD)表示，同时计算95%可信区间(CI)。P > 0.05，I² ≤ 50%时表示各研究组间的同质性好，采用固定效应模型；P ≤ 0.05，I² > 50%时表示各研究组间存在异质性，采用随机效应模型。潜在的发表偏倚采用绘制“漏斗图”的方法进行分析。P < 0.05时即表明各研究组的实验结果具有统计学差异。

3.1  光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的疗效分析  膝骨关节炎是一种致残、致畸率较高的慢性、老年性疾病，其主要病理特征为进行性软骨损失，软骨下骨重塑，骨赘形成及无菌性滑膜炎症^[21]，是全球范围内日益严重的健康问题。

膝骨关节炎患者大多采用保守治疗方法，包括药物治疗和非药物治疗。目前，膝骨关节炎主要依靠非类固醇类抗炎药、激素、中药等口服药物治疗。非类固醇类抗炎药能暂时缓解疼痛，但存在胃肠道不适、肝肾损害等不良反应^[22]。激素的不良运用则会引发骨质疏松，并使关节腔内感染的风险上升^[23]。中药制剂是传统治疗方法，因其成分相对复杂，导致药理特效、药物混合后的特性尚不明确，使其安全性无法有效保障，不利于广泛使用^[24]。关节腔内注射透明质酸钠是一种临床医师较为青睐的药物外用疗法，安全性较高。透明质酸天然存在于软骨上部1.0-2.0 μm层，具有润滑及滋养作用，是关节滑液的主要成分^[25]。研究表明，在膝骨关节炎患者滑液中透明质酸的分子量降低了33%-50%，因此在关节腔内注射透明质酸钠可以使患者关节内润滑，增加滑液的黏弹性，减少软骨的磨损，并在软骨表面形成保护膜，防止软骨降解或变性^[26-27]。在机制上，透明质酸可能通过降低细胞吞噬作用以及减少前列腺素、纤维连接蛋白和环磷酸腺苷水平减轻炎症反应。此外，透明质酸也可能通过阻止花生四烯酸的释放，阻断痛觉感受器，减少缓激肽和P物质的形成而发挥止痛作用^[28]，但是此疗法虽有效，作用时间却并不长久^[29]，因此常常需要联合其他治疗方法。

非药物治疗方法包括患者健康教育及体质量管理、传统疗法(针灸、推拿等)、运动和物理疗法等^[30]。光疗法是一种安全和非侵入性的物理疗法，该研究纳入的文献主要采用超激光、半导体激光及威伐光3种类型的光源进行治疗。超激光治疗仪即点式直线偏振光治疗仪，可发出波长为0.6-1.6 μm红外线，可穿透至黏膜下5 cm^[31]。研究表明，超激光治疗仪能够促进炎性关节液的吸收及活性因子的生成，消除滑膜炎症，加速关节软骨代谢，修复受损的软骨，增加胶原的再生，使机体内环境保持稳定，从而增强并改善膝关节功能^[32-34]。半导体激光是一种低强度激光，可达皮下50-70 mm^[35]。研究表明，半导体激光治疗仪可使某些信号分子(生长因子、细胞分裂素、一氧化氮等)释放，增加ATP生成，提高关节腔内致痛病理产物的代谢速率，促进组织的再生及愈合；同时，其能降低组织中炎症递质(白细胞介素等)水平，使肿胀逐渐消退，从而改善局部渗透压，增强机体的免疫力。此外，亦可通过抑制感觉神经的信号传导而阻断神经冲动的产生，使患者疼痛得以缓解^[36-38]。威伐光是以卤素光源为发光体，并通过特色系统过滤后的一种光源，它的特点是降低能产生热效应光波的同时保留大部分高能量光波，可作用于深达皮下6-10 cm 的组织^[39-40]。研究表明，威伐光治疗仪可有效降低膝关节周围交感神经紧张度，减轻甚至解除血管痉挛，修复及加强局部营养供给。此外，该治疗系统可减轻滑膜、周围肌肉及韧带等组织的炎症反应^[19]。此3种光源虽有不同之处，但治病机制大致相同。

3.2  局限性  该研究共纳入16篇文献，质量普遍较低，严重影响了证据的强度。究其原因，可能存在以下问题：①存在检索遗漏，使纳入文献不全面；②所有文献未见分配隐藏及盲法的处理，欠缺严密谨慎的试验设计；③不同光疗法的治疗效果可能不一致；④大部分文献组间基线状态未见详尽描述，可比性无法有效判断；⑤膝骨关节炎为慢性病程，但纳入研究的疗程不规范，长短不一，故无法评价光疗法联合透明质酸钠的长期疗效及安全性；⑥所纳入的文献及受试者太少，且未出示样本量的计算依据；⑦并不是所有研究结局指标的时间点都相同；⑧纳入的研究中，某些数据仅两三项文献有所报道，导致结果异质性较大，可能存在偏倚。因此，使得结论的可靠性显著降低。

3.3  展望  综上所述，光疗法联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎较单纯关节腔注射效果更为显著，值得临床推广。由于该研究所包含的样本有限，且实验数据可能在选择、实施、测量等多个方面存在偏倚。因此，需进行更多研究质量高、样本数量大、设计严格的随机对照研究，在盲法及随访上应多加关注，以提供更确凿有力的循证医学证据，才能进一步明确光疗法联合透明质酸钠对膝骨关节炎的疗效。

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文题释义：
光疗法：是指利用自然光或人工光线用以防治疾病、促进机体功能恢复的一种理疗方法。光疗法最主要的作用是热效应，即通过光照射使局部组织温度升高，扩张周围血管，加速血液循环，抑制神经兴奋性，放松肌肉，其能纠正病变部位微循环障碍，利于炎症的消退，是一种安全且有效的治疗方法。
膝骨关节炎：是一种发病率较高的以关节软骨丧失为主要特征的进行性、关节退化性疾病，临床表现包括膝关节疼痛及功能受损，晚期可致残，严重影响患者身心健康。目前尚没有有效的治疗方法来逆转关节内进行性损害过程，现阶段主要围绕着疼痛减轻和功能改善两大治疗目标。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

目前，透明质酸钠治疗膝骨关节炎已在临床上广泛应用，但联合光疗法并不常见。光疗法具有加速血液循环，加快排除组织代谢和致痛物质，止痛、消炎及消肿作用。透明质酸钠能增强关节液的润滑功能，保护关节软骨，促使软骨愈合和再生，具有无菌、无毒、无抗原性作用、安全性良好等特点，是治疗膝骨关节炎的理想药物。两者结合能有效提高其患者的临床治疗效果，缩短患者的愈合时间，改善患者的预后，提高其生活质量，值得临床推广。 

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