2.1  参与者数量分析  按意向性处理，纳入Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者60例，随机分为撬拨复位微创置板组(n=32)和“L”型切口组(n=28)，全部进入结果分析，无脱落。

2.2  试验流程图  见图2。

2.3  基线资料比较  2组患者性别、年龄等基线资料差异无显著性意义(P > 0. 05)，具有可比性，见表2。

2.4  手术相关指标比较  “L”型切口组患者的术前等待天数、住院天数均多于撬拨复位微创置板组，手术时间上撬拨复位微创置板组多于“L”型切口组，差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.5  治疗前后及组间影像学指标比较  2组术后B?hler角、Gissane角均较术前明显改善(P < 0.05)；术后1 d，2组Gissane角差异无显著性意义(P > 0.05)，B?hler角“L”型切口组优于撬拨复位微创置板组，差异有显著性意义(P < 0.05)；术后6个月末次随访，2组B?hler角以及Gissane角均有不同程度的丢失，2组差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.6  术后6个月美国矫形外科足踝协会足部功能评分优良率比较  术后6个月末次随访，撬拨复位微创置板组美国矫形外科足踝协会足部功能评分为(87.2±7.6)分，优良率为91%；“L”型切口组美国矫形外科足踝协会足部功能评分为(88.1±8.1)分，优良率为93%；2组间的优良率大致相当，足部功能评分差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.7  并发症比较  撬拨复位微创置板组共3例患者出现并发症，其中皮缘坏死2例，切口浅表感染1例，并发症发生率为9%；“L”型切口组共9例患者出现并发症，其中皮缘坏死7例，切口浅表感染3例，其中1例发生皮缘坏死兼感染，并发症发生率32%。2组切口并发症发生率差异有显著性意义(P < 0.05)，见表6。

2.8  植入物与宿主的生物相容性  2组患者应用的植入物生物相容性良好，均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等。

2.9  典型病例  见图3，4。

跟骨骨折多数属于高能量损伤，常见于高处坠落伤及车祸伤，以青壮年男性居多，占全身骨折的2%左右，约3/4的骨折涉及关节面^[1]，若治疗不当有相当高的致残率，因此涉及关节面移位的跟骨骨折手术治疗已得到学者们的认同，复杂关节内骨折采取切开复位内固定术仍是目前主要选择。外侧“L”型切口是临床术者最青睐的术式^[2]，该切口能充分暴露术野并直视下最大限度复位跟距关节面，但随着它在临床上的广泛应用，术后发生感染、延迟愈合、皮瓣坏死等并发症发生率高达43%^[3]；LIM等^[4]报道浅表感染在10%-27%，深部感染在11.3%-21.5%；SOOHOO等^[5]报道术后90 d再入院伤口感染发生率为1.03%。

经皮撬拨复位是最早应用于跟骨骨折的微创治疗方法，很多文献报道采用经皮撬拨复位克氏针内固定、或者空心螺钉内固定取得较好的临床效果，但是从生物力学角度出发，不管是克氏针还是空心螺钉，其力学强度都无法与钢板内固定相比。经过学习北京大学第三医院周方、郭琰教授微创治疗跟骨的方法^[6]，作者采用撬拨复位微创置板内固定方式，取跟骨外侧后缘纵型微创入路，治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，并与外侧“L”型切口进行对比，两者术后功能评分、患者满意度等疗效相当，但前者具有切口并发症发病率低、术后恢复时间短等优势^[7-10]，报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  前瞻性随机对照试验。

1.2  时间及地点  于2016年1月至2019年1月在汕头市中医医院骨二科完成。

1.3  材料  内固定采用大博医疗科技股份有限公司的金属锁定接骨板系统-跟骨锁定板、金属锁定接骨板系统-自攻型规则螺纹锥型锁定钉Ⅰ型，材质为钛合金；锁定板型号为SCLP12 Ⅲ型，左/右11孔；锁定螺钉型号为RTCLS05 Ф 3.5×(2.6-4.8) mm，根据骨折情况选择，见表1。

1.4  对象  选择汕头市中医院骨二科2016年1月至2019年1月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者60例，男35例，女25例；年龄22-47岁，平均(34.0±7.1)岁，采用随机数字表法分为撬拨复位微创置板组(n=32)和“L”型切口组(n=28)。

纳入标准：①确诊为SandersⅡ、Ⅲ型新鲜闭合性单侧跟骨骨折；②年龄20-60岁；③同侧肢体无并发其他损伤；④签署知情同意书。

排除标准：①患有严重内科疾病不能耐受手术的患者；②拒绝随访、不能配合或依从性较差的患者；③开放性、病理性、陈旧性骨折患者。

所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。2组患者性别、年龄等基线资料差异无显著性意义(P > 0.05)。

1.5  方法

1.5.1  手术方法  2组患者均采用腰硬联合+静脉麻，取侧卧位，术区常规消毒、铺无菌巾，患肢使用止血带。手术均由同一主刀医师完成。

撬拨复位微创置板组：①麻醉显效后予行跟骨牵引，充分牵引以恢复跟骨的长度，并纠正内翻畸形。②跖屈踝关节，放松跟腱，经跟腱旁插入克氏针，透视下确认克氏针位于跟骨后关节面下方的骨折线，行撬拨复位，抬起关节面。助手两手掌环抱跟骨，持续挤压跟骨两侧，以恢复跟骨的宽度。经跟骨底打两三枚克氏针穿过骨折块直至距骨或者楔骨，以临时固定、维持复位，C臂确认侧位跟骨Böhler角和Gissane角，轴位观察跟骨宽度和内翻畸形的恢复情况，必要时再行调整撬拨直至满意为止。③在跟骨外侧跟腱前缘纵向切开一个长约4.0 cm的切口，全层锐性切开皮肤、皮下组织、直达骨膜，贴骨面潜行剥离软组织。④选择合适的跟骨锁定钢板用薄膜贴贴附于体外，C臂透视调整钢板位置直至满意。选择其中3个孔，经锁定套筒用2.0 mm克氏针钻孔，以定位钢板位置，经切口插入钢板，取另一块同一规格钢板重叠于体外，克氏针经皮打入原定位的3个孔，C臂透视确认钢板位置满意后，经皮依次拧入锁定螺钉。放置引流管，冲洗并采取A-D缝合法缝合术口，加压包扎^[6]。

“L”型切口组：取跟骨外侧“L”形切口入路，切口始于外踝上1 cm，沿跟腱外侧缘与腓骨后缘连线的中点处，向下延伸至足跟外侧皮肤红白交界处后再90°-100°折向跟骨前方，止于跟骰关节面附近。全层锐性切开皮肤、皮下组织、深筋膜直达骨膜，在腓骨长肌腱鞘深面紧贴骨膜锐性分离跟外侧全层皮瓣，注意保护好其中的腓肠神经和腓骨长、短肌腱及腱鞘，分别于骰骨头、距骨前、距骨后位置各打入1枚克氏针并反折牵开皮瓣，显露跟骨外侧壁、距下关节。先行跟骨牵引，恢复跟骨的长度，并纠正内翻畸形，踝关节跖屈位撬拨复位恢复跟骨Böhler角和Gissane角及跟骨高度，助手应用两手持续挤压跟骨两侧，恢复跟骨的宽度，骨折克氏针临时固定，术中透视确认复位满意，选择合适的锁定钢板及锁定螺钉固定，放置引流管，采取A-D缝合法缝合术口，加压包扎。

1.5.2  术后处理　术后抬高患肢促进回流，鼓励足趾功能锻炼，切口定期换药预防感染，术后24 h内拔出引流管，术后2周拆线。术后第1天、术后第1，3，6个月复查跟骨侧位、轴位X射线片，术后扶拐部分负重，逐步增加，至3个月完全负重行走。

1.6  临床疗效评估

1.6.1  主要观察指标  术后6个月(末次随访)足部功能按照美国矫形外科足踝协会评分优良率进行评定^[11]，包括疼痛、功能、对线3个方面，满分为100分；其中90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，<70分为差。

1.6.2  次要观察指标  比较2组患者术前等待天数、手术时间、住院天数、并发症发生率；术后复查X射线，测量Böhler角及Gissane角。

Böhler角(跟骨结节关节角)：由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前-后关节突连接形成的夹角，正常值为25°-40°。Böhler角的恢复是判断跟骨骨折预后功能良好与否的主要因素。测量方法：在跟骨侧位X射线平片上，做跟骨结节上缘至跟距关节后关节面上缘的连线，再做跟骰关节上缘与跟距关节后关节面的切线，两线相交的锐角为跟骨结节关节角，见图1A。

Gissane角(跟骨交叉角)：是指跟距关节前后关节面之间的夹角，正常值为120°-145°。Gissane角是判断跟骨骨折损伤程度和评估跟骨骨折治疗疗效指标之一，测量方法：在跟骨侧位X射线平片上，以跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后突关节面上缘连线的交角，见图1B。

1.7  统计学分析  应用SPSS 19.0统计软件行统计学分析，计量资料采用x(_)±s表示，采用t 检验；计数资料采用χ²检验，以α=0.05为检验水准，以P < 0.05为差异有显著性意义。

3.1  跟骨骨折手术的意义  由于跟骨解剖学形态不规则且周围软组织覆盖较为薄弱，这使得跟骨骨折的治疗极具挑战性，术后早期切口感染、皮瓣坏死、长期疼痛、创伤后关节炎以及再手术等都是跟骨骨折常见的并发症^[12]，这给临床医生带来了手术压力，治疗不当也给患者带来了巨大痛苦。英国的VAN HOEVE等^[13]通过多中心随机对照前瞻性研究比较手术与非手术治疗跟骨骨折，结果显示2年内随访后治疗效果相当，这一结果引来很大的争议。目前学术界普遍认为，青壮年关节内骨折手术治疗效果优于非手术治疗。非手术治疗的适应证包括SandersⅠ型无移位的骨折，或合并严重的内科疾病患者，而手术治疗依然是移位型跟骨骨折的治疗首选^[14-15]。

3.2  跟骨骨折手术目标及切口对治疗的影响  跟骨骨折类型复杂多样，目前以Sanders分型最为应用广泛，不同分型的跟骨骨折治疗方法也存在差别，但对于常见的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折手术目标在于恢复跟骨的Böhler角、Gissane角、跟骨的高度、长度、宽度和负重力线，并最大限度恢复距下关节面的平整^[16]，其中又以后距下关节面完整性最为重要。

经“L”型切口切开内固定是经典的术式，因其能充分显露而受到众多临床医师的青睐，它能直视下准确复位后关节面和距下关节面出现移位和塌陷骨折块^[17]，术后足部功能评分也较为满意。但因其对软组织剥离较多，且周围软组织薄弱，血供循环较差等因素，术后易引起切口皮缘坏死或感染、延迟愈合等并发症，后期处理非常棘手^[18]。

近年来随着微创理论的深入研究，跟骨的微创治疗方式日益丰富^[19-22]，很多学者应用小切口或直接显露折端、或闭合复位跟骨的骨折移位，再结合螺钉或置入钢板固定复位的骨折块，手术后随访显示在患者功能评分、影像学方面微创切口的治疗结果与“L”型切口差异无显著性意义^[23-25]，这跟此次研究结果相似，术后2组影像学无明显差异，2组美国矫形外科足踝协会足部功能评分优良率相当(P > 0.05)。“L”型切口组Böhler角优于撬拨复位微创置板组，体现了“L”型切口显露的优势，直视下复位优势大，但2组相差值不大[(1.87±1.35)°]。当然这也不能排除存在人为测量偏差，亦可能存在投照角度不一致。

在软组织并发症发生率上，现有文献多报道微创手术方式明显少于传统“L”型切口，且多具有显著性差异^[23-24]。此次研究中，撬拨复位微创置板组并发症发生率为9%，其中皮肤坏死率为6%(2/32)；与“L”型切口组25%(7/28)相比，差异有显著性意义，撬拨复位微创置板组皮肤坏死率明显降低，显示该切口术式的优势。作者采用撬拨复位纵型切口微创置板，避开了对足部增厚跖底皮肤血供的破坏，避免了广泛的软组织剥离以及对皮肤血运的破坏，从而有效减少了术后切口的并发症^[25]。

在术前等待天数上，由于微创治疗方式不用等待皮肤肿胀的消退，可以早期手术治疗，所以从此次研究中可以看到，术前等待天数撬拨复位微创置板组明显短于“L”型切口组。也由于撬拨复位微创置板组相对创伤小、并发症少，从而使得术后住院天数短于“L”型切口组，这一切均有利于患者更好的恢复，以及减少患者的经济负担。

在手术时间方面，由于“L”型切口的显露优势，可以直视下复位骨折块以及固定，所以相对手术时间短，而撬拨复位微创置板需要反复或者多次的撬拨调整、C臂透视确认，所以手术花费时间较长，这两者差异存在显著性意义(P < 0.05)。

3.3  切口并发症的预防  切口并发症取决于创伤时所受的暴力、是否为开放伤、创伤后水肿程度及患者基础情况，包括吸烟、糖尿病等诸多因素。吸烟是切口不愈合的高危因素，术前、术后均应绝对禁止主动吸烟以及被动吸烟^[26]。医疗方面可以控制的因素包括：①手术时机的把握，对于开放骨折应急诊清创并微创固定；对于骨块压迫皮肤，有可能转化为开放骨折的患者，也应及时复位并微创固定。对于闭合性损伤，在观察期间可以将水泡和血泡进行去顶，并用无菌辅料覆盖；②术中皮瓣的保护，伤口缝合方式；Donati-Allgower改良垂直褥式缝合法间断缝合皮肤已被证明具有明显优势；③术后的临时制动以及伤口负压治疗等手段。术后放置引流管充分引流避免内积血肿胀，通过弹力绷带适当加压包扎消灭死腔，均有利于伤口的愈合^[27]。

合理选择手术时期对减少术后切口并发症发生率相当重要。术前积极的RICE(加压、冰敷、休息、抬高患肢)治疗^[14]，直至肿胀基本消退，皮肤出现皱褶征，这些都是传统“L”型切口的术前要求。而撬拨复位微创置板取纵行小切口，且与皮纹走行平行，对软组织损伤小，手术复位无须等软组织肿胀完全消退后，可以在受伤后短时间内进行(< 5 d)，相对于经“L”型切口术前等待时间更短，且并发症发生率相对较少。

此次研究2组共出现13例并发症，均通过换药后愈合出院，值得注意的是“L”型切口组出现25%(7例)的伤口皮缘坏死，虽在文献报道的10%-27%范围内^[4，28-29]，但仍属较高比例。近年对“L”型切口的研究正不断地开展，孔长庚等^[16]发现“L”切口正是因垂直段偏前、水平段偏高，可能会损伤外侧血管、腓肠神经、腓骨长短肌腱及腱鞘，是导致皮缘、皮瓣坏死、切口感染、切口延迟愈合等并发症的重要原因。而改良外侧“L”形切口将垂直段更靠后贴近跟腱外侧前沿，水平段更靠下接近足底外侧缘，对皮瓣血供损伤小能减少并发症发生率，这也许是新的研究热点。

3.4  不足与展望

此次研究主要的不足包括：①病例数偏少，随访时间较短。双跟骨骨折患者未纳入研究范围，下一步计划纳入更大样本量以减少统计学缺陷；②影像学有效评价主要依据X射线、Böhler角、Gissane角存在人为测量偏差，且角度恢复不能等同于距下关节面的平整，在今后研究中需借助CT测量相关角度及评估关节面情况。

综上所述，撬拨复位微创置板内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折临床疗效满意，创伤小，并发症少，值得临床推荐。

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文题释义：

Böhler角(跟骨结节关节角)：由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前-后关节突连接形成的夹角，正常值为25°-40°。Böhler角的恢复是判断跟骨骨折预后功能良好与否的主要因素。测量方法：在跟骨侧位X射线平片上，做跟骨结节上缘至跟距关节后关节面上缘的连线，再做跟骰关节上缘与跟距关节后关节面的切线，两线相交的锐角为跟骨结节关节角。

Gissane角(跟骨交叉角)：是指跟距关节前后关节面之间的夹角，正常值为120°-145°。Gissane 角是判断跟骨骨折损伤程度和评估跟骨骨折治疗疗效的指标之一，测量方法：在跟骨侧位X射线平片上，以跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后突关节面上缘连线的交角。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程