钛板联合植骨内固定修复跟骨骨折：外侧L形切口愈合的影响因素

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.26.012

摘要/Abstract

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文题释义：

跟骨外侧L形切口：跟骨具有其特殊的解剖结构，且内侧很难暴露到跟距关节面后侧；跟骨外侧软组织少，切开后可清晰暴露跟距关节面，所以跟骨手术切口常规选择跟骨外侧L形切口。采用跟骨外侧“L”形切口，全层切开直达骨膜，显露广泛便于复位及置放内固定物。

跟骨骨折内固定外侧L形切口并发症：主要包括切口延迟愈合、切口皮缘坏死、切口感染等。引起跟骨内固定手术切口并发症的原因很多，有的学者认为坠落高度、受伤至手术时间短于7 d、手术时间超过2 h及止血带时间超过1.5 h是主要原因。也有学者认为是跟骨自身解剖特点导致。

摘要

背景：跟骨具有其特殊的解剖结构，且内侧很难暴露到跟距关节面后侧；跟骨外侧软组织少，切开后可清晰暴露跟距关节面，所以跟骨手术切口常规选择跟骨外侧L形切口。

目的：分析影响跟骨骨折切开复位钛板及植骨内固定外侧L形切口愈合的可疑因素。

方法：自2011年6月至2014年11月纳入辽宁省残疾人康复中心收治的跟骨骨折患者84例94侧，按照移植骨的来源分组，其中同种异体骨移植组52侧(44例)，自体髂骨移植组42侧(40例)。跟骨手术时间为伤后7-10 d，经跟骨外侧L形切口行切开复位钛板及植骨内固定，将患者年龄、植骨种类、引流方式、引流时间等作为可能引起切口并发症的因素进行调查分析。

结果与结论：①84例94侧跟骨骨折内固定修复后发生并发症16侧；②负压引流与皮片引流在切口并发症的发生率方面差异有显著性意义(P < 0.05)，负压引流对减少切口并发症的发生具有明显的作用；③同种异体骨移植组与自体髂骨移植组在切口并发症的发生率方面差异有显著性意义(P < 0.05)，植自体髂骨能显著减少切口并发症的发生；④有并发症组与无并发症组患者在年龄、引流时间上差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤提示伤后7-10 d肿胀完全消退后手术，伤口行负压引流、植自体髂骨可以降低跟骨骨折切开复位植骨钛板内固定外侧L形切口相关并发症的发生率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0002-8311-7882(张柏)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 跟骨骨折, L形切口, 自体骨, 同种异体骨, 钛板内固定, 切口并发症

Abstract:

BACKGROUND: Calcaneus has its special anatomy. Moreover, it is difficult to expose the inside to the posterior side of the joint surface. Lateral calcaneal soft tissue was less. The joint surface can be clearly exposed after incision, so lateral L-shaped incision is conventionally used in calcaneal surgery.

OBJECTIVE: To analyze the suspicious factors influencing the open reduction titanium plate for calcaneal fracture and internal fixation of L-shaped wound healing during bone graft.

METHODS: A total of 84 cases (94 sides) of calcaneal fractures, who were treated in the Disabled Rehabilitation Center in Liaoning Province from June 2011 to November 2014, were included in this study. They were grouped according to the source of bone graft. Allograft group contained 52 sides (44 cases). Autogenous iliac bone graft group contained 42 sides (40 cases). Operation time of calcaneus was 7-10 days after injury. L-shaped incision was made for open reduction and internal fixation with titanium plate and bone graft. The patient’s age, the type of bone graft, type of drainage and drainage time that may cause the incision complications were investigated and analyzed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Among 84 cases of 94 calcaneal fractures after operation, 16 sides affected complications. (2) Significant differences in the incidence of complications were detected between negative pressure drainage and skin flap drainage (P < 0.05). Negative pressure drainage had a significant effect on reducing the incidence of incision complications. (3) Significant differences in the incidence of incision complications were determined between the allograft group and autogenous iliac bone graft group (P < 0.05). Implantation of autogenous iliac bone could significantly reduce the incidence of incision complications. (4) No significant difference was detected between the complication group and non-complication group in age and drainage time (P > 0.05). (5) These findings indicate that 7-10 days after injury, operation after the swelling subsided completely, the negative pressure drainage, and planting autogenous iliac crest can reduce the incidence of complications related to lateral calcaneal L-shaped incision.

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Key words: Calcaneus, Fractures, Bone, Bone Transplantation, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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Zhang Bai, Qi Xiu, Han Zuo-feng, Zhang Ying. Titanium plate combined with bone graft and internal fixation for calcaneal fractures: influencing factors for lateral L-shaped incision healing[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(26): 3876-3882.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入跟骨行切开复位钛板联合植骨内固定患者84例(94侧)，按植骨方法分为2组。全部进入结果分析，无脱落。2组分组流程图见图2。

2.2 基线资料比较 2组患者基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 随访结果 跟骨骨折患者共84例94足获3-24个月随访。Maryland足部评分系统评价术后1个月时的足部功能，结果显示，优36足，良30足，可20足，优良率为92%。所有患者跟骨Bohler角和Gissane角均恢复到正常范围。

2.4 可能引起切口并发症的因素调查 关于术后感染的因素分析，负压引流与皮片引流在并发症的发生率方面差异有显著性意义(P < 0.05)，负压引流对减少并发症的发生具有明显的作用。植自体髂骨与植异体骨在并发症的发生率方面差异有显著性意义(P < 0.05)，植自体髂骨能显著减少并发症的发生。有并发症组与无并发症组患者在年龄、引流时间上差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

54侧行皮片引流的切口中出现并发症的有16侧(同种异体骨移植组12侧，自体髂骨移植组4侧)。其中4侧出现切口感染，经长期换药切口不能愈合，于术后两至三个月时取内固定钛板，局部皮瓣转移后愈合；5侧出现切口延迟愈合，切口皮缘坏死，经长期换药不能愈合，行局部皮瓣转移术后愈合，3侧切口延迟愈合经长期局部换药后切口愈合。

40侧行负压引流的切口中，出现并发症的有2侧(植同种异体骨1侧，植自体髂骨1侧)。其中1侧由于早期引流量多，引流管堵塞，造成渗血由切口渗出，其中1侧切口长期换药不愈合，后行皮瓣转移，另1侧为拆线时，切口裂开，切口内挤出淡黄色液体，培养为无细菌生长，后经长期换药，切口愈合。负压引流的切口并发症明显少于皮片引流。

从植骨来看，42例植自体髂骨出现切口并发症3侧，52例植同种异体骨出现切口并发症15侧，自体髂骨移植组并发症发生率明显低于同种异体骨移植组(P < 0.05)。

2.5 典型病例分析

典型病例1：男性患者，42岁，高处跌落伤，双足跟着地，即见双足跟肿痛，不能站立，入院后影像学检查提示：右脚跟骨重度塌陷粉碎性骨折，Bohler角负6°(图3A，B)，Gissane角80.4°。入院消肿后行切开复位钛板内固定联合自体骨移植。术后双跟距关节达解剖复位(图3C，D)，Bohler角恢复至34°，Gissane角恢复至127.8°，随访12个月见足部功能恢复正常。

典型病例2：女性患者，37岁，车祸致伤，双脚根部出现肿痛，无法行走，入院后影像学检查提示：双跟骨重度塌陷粉碎性骨折，Bohler角右侧0°，左侧负5°(图4A，B)，Gissane角右侧85.2°，左侧80.4°。入院处理后行切开复位钛板内固定联合异体骨移植。术后双跟距关节达解剖复位(图4C，D)，Bohler角分别恢复至34°和35°，Gissane角分别恢复至127.8°，130.2°，随访10个月后双足功能基本恢复正常。

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引言

20世纪80年代以来，国产钛及钛合金材料在人体植入物方面的应用不断增加，制造了股骨头、髋关节、颅骨、肱骨、膝关节、掌指关节以及一些假体、夹板、紧固螺钉等上百种金属产品，取得了良好效果。跟骨钛合金内固定材料或接骨板或螺钉在设计上符合跟骨内骨小梁的生物力线形成的多形网架结构^[1]，能够支撑并恢复跟骨形态结构，尽可能少的破坏跟骨应力线。

跟骨具有其特殊的解剖结构，是人体最大的跗骨，对附力和承重起着关键作用。目前对有移位的跟骨关节内骨折，多主张行切开复位植骨加内固定^[2]。然而，跟骨因其解剖特点，术后切口出现长期渗液、皮缘坏死、裂开甚至感染的概率远比其他部位手术切口高。跟骨骨折内固定的L切口并发症主要指：切口延迟愈合、手术切口的皮缘坏死、切口感染。引起跟骨手术切口并发症的原因很多，有的学者认为坠落高度、受伤至手术时间短于7 d、手术时间超过2 h及止血带时间超过1.5 h是主要原因^[3]。也有学者认为是跟骨自身解剖特点导致，由于跟骨外侧软组织少的特点，临床医师习惯放置引流皮片，术后渗血较多，当手术植骨、放置钛板后，松质骨内渗出的血液很快经切口渗出，切口周围敷料很快湿透，湿透的敷料极容易造成逆行感染。另外跟骨骨折虽复位较为容易，但出现内侧关节面压缩和内侧壁骨折时复位则比较困难，切复位后多出现骨缺损，引起骨折固定不良^[4]，但对于跟骨关节内骨折需不需要切开复位植骨内固定仍要视情况而定。

如何减少早期手术切口的并发症国内外许多学者均做了许多研究，但主要是针对术前风险控制、减少手术时间、减少术中止血带时间等方面，但对于跟骨修复术中的植骨材料和来源以及术后引流方式是否对切口的愈合有影响未做相关研究^[5-6]。因此，文章在总结分析上述影响因素的基础上，回顾性分析84例94侧跟骨骨折手术病例的资料，重点从植骨材料和引流方式上进行总结，探讨引起跟骨骨折手术切口并发症的可能原因，为临床上减少跟骨手术切口的并发症提供借鉴、参考。

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材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2012年12月至2014年12月在辽宁省残疾人康复中心完成。

1.3 材料

1.3.1 钛合金异形接骨板系统购于成都威尔斯医疗器械有限公司(国食药监械(准)字2010第3460441号)，为Ti-6A1-4V钛合金材质，钛是一种惰性金属，生物相容性好，对身体刺激小，不易在体内产生电离，不会生锈，且比普通钢板较轻，可塑性强，符合生理曲线，另外，当钛金属在体内时，可以行核磁共振检查，而不锈钢却不允许。钛合金还具有耐疲劳、耐腐蚀等优良特点。

1.3.2 钛质克氏针购于石家庄市达邦医疗器材厂(冀石食药监械(准)字2013第1100002号)，该产品采用的材料是GB/80-007《外科植入物用钛及钛合金加工材》中的C4材料加工而成。该骨牵引针的形状；一端三角锥刃、另端圆型。与人体相容性好，排异性小，伤口愈合效果优于不锈钢克氏针。

1.3.3 同种异体骨植入材料京鑫康辰医学科技发展有限公司，YZB/国 0384-2009《同种骨植进材料》，食药监械(准)字2009第3460611号，该产品来源于正当取得的捐献供体及手术中切除的骨组织经加工而成，主要由无机成分主要由钙磷成分；有机成分中胶原蛋白占90%以上，其他为非胶原蛋白。灭菌包装。适用于术中一般骨缺损的填充。

1.3.4 自体骨移植取患者自体髂骨。取髂骨下缘下切口，剥离腹壁和髂骨肌，纵向凿取指头状骨块，可根据患者跟骨缺损大小和长度取髂骨翼处骨，并对碎骨进行修正，尽量平整，对接处骨测均进行良好紧密的对合，有利于骨折愈合(图1)。

1.4 对象 纳入自2011年6月至2014年11月辽宁省残疾人康复中心收治跟骨关节内有移位骨折跟骨骨折84例94侧，其中单侧跟骨骨折74例，双侧10例。男48例，女36例；年龄18-72岁，平均(42.3±12.6)岁。致伤原因：高处坠落62例，车祸伤22例，共17例合并胸腰段椎体骨折(其中2例有神经症状)。所有患者术前均行跟骨侧位加轴位片摄片，CT冠状位扫描检查，根据Sanders分型^[5]：符合Ⅱ型48足，Ⅲ型34足，Ⅳ型12足。跟骨手术时间一般为伤后7-10 d，按照移植骨的不同来源分为2组，其中同种异体骨移植组52侧(44例)，自体髂骨移植组42侧(40例)；行皮片引流54侧，负压引流40侧。2组患者一般资料具有可比性，差异无显著性意义(P > 0.05)。

跟骨骨折诊断标准：①有外伤史，踝关节或距下关节活动受限；②局部肿胀、压痛、畸形、或摸到骨擦音影像学X射线平片或CT扫描或MRI检查可明确诊断^[7]。

纳入标准：①跟骨关节内骨折产生台阶，关节面移位> 2 mm；②骨折合并严重软组织损伤或其他骨折；③患者术前均行跟骨正侧位、轴心位及跟骨CT扫描和三维重建；④患者知情同意。

排除标准：①局部软组织条件差的患者；②末梢血管病与末梢神经病患者；③患严重系统性疾病或心、肝、肾功能衰竭者。

1.5 方法 所有患者均为择期手术。患者入院后常规夹板外固定，骨折处充分消肿，与其他部位软组织相近，平均5 d左右，手术均由同一组医生完成。患者取俯卧位，椎管内麻醉。所有患者手术切口均采用跟骨外侧“L”形切口，均行跟骨钛合金板内固定加植骨术，手术时间平均控制在90-120 min。术中均使用气囊止血带，止血带压力为65 kPa^[8]。切开皮肤后紧贴骨面做锐性分离，显露跟距关节面，尽量完整掀开股外侧壁以及骨折块，用克氏针临时固定后植骨内固定填充，自体髂骨移植患者放入修正后的自体骨，异体骨移植患者根据缺损情况放入适当的同种异体骨，同时将塌陷的跟骨部分撬拔复位，放置大小适当的跟骨钛板，螺钉固定后拔除克氏针，恢复至跟距关节面正常关系，恢复Bohler角和Gissane角^[9]。再次探查跟骨跟距关节面，必要时辅助以克氏针固定，冲洗切口。引流皮片放置于切口内外踝后缘处，当患侧足抬高后引流皮片处于切口最低处；负压引流管置于外踝前缘，行小切口，皮下潜行放置负压引流管于皮瓣及腓骨长短肌腱下。筋膜层缝合争取关闭钢板，切口全不行皮内缝合。术后常规足部石膏托固定制动、抬高患肢。按体质量行足量抗生素抗感染治疗，术后一至两天拔除皮片。负压引流量在10 mL左右时，拔除负压引流管。引流没有按照组别进行，根据引流量判断，一般觉得引流量较多的采用负压引流管，较少的则采用引流皮片。

1.6 主要观察指标 将患者手术切口愈合分为并发症切口和无并发症切口。无并发症切口指：手术切口干燥、术后10-14 d拆线，切口不裂开。有并发症切口指：切口长期渗液而细菌培养阴性；切口皮缘坏死及切口皮肤裂开；切口感染(细菌培养阳性)，需再次缝合或局部行皮瓣转移。将患者年龄、植骨种类、引流方式、引流时间等作为可能引起切口并发症的因素进行调查分析。

修复术后1个月采用Maryland足部评分系统评价足部功能，优90-100分，良75-89分，可50-74分，差50分以下^[10]。

1.7 统计学分析 计量资料用x(_)±s表示，采用配对t 检验；计数资料采用χ²检验，采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，以P < 0.05作为差异有显著性意义的检验水准。

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讨论

跟骨因其周围的解剖结构和解剖特点比较特殊，跟骨内侧由踝管出来的血管、神经、肌腱正好经过跟骨内侧，且内侧很难暴露到跟距关节面后侧；跟骨外侧软组织少，切开后可清晰暴露跟距关节面，所以跟骨手术切口常规选择跟骨外侧L形切口^[11]。跟骨大部分为松质骨，跟骨骨折时，跟骨跟距关节面常塌陷、翻转，Griffin等^[12]进行的分组对比研究发现，累及跟距关节面的跟骨骨折手术效果明显高于保守治疗组。跟骨骨折手术的主要目的是恢复平整跟骨的跟距关节面和Bohler角，恢复足弓高度，但一般情况下经复位后都有不同程度的骨缺损，尽管经手术固定，但仍不稳定。植骨有利于复位的维持和术后的功能恢复，是一种重要的治疗手段，对于缺损较小的可不用植骨，植骨分为自体骨移植和异体骨移植。

3.1 植入物分析钛合金属具有良好的理化性能、生物相容性和抗腐蚀性，因此作者选择钛合金进行骨折内固定，临床骨折的内固定金属材料容易引起金属过敏、炎症反应^[13-14]，但钛合金内固定物置入人体后的过敏反应国内外均少见报道，在关节假体置换、牙科、心脏支架等领域得到广泛应用，切开复位钛合金钢板内固定也常被用于Sanders Ⅲ-Ⅳ型跟骨骨折的治疗^[15-16]。由于跟骨一般缺损较小，所以临床上一般建议自体骨移植，但有些较大缺损或者根据患者自身状况难免需要移植商品骨，引起排异反应，此次研究负压引流组中植同种异体骨22侧，植自体髂骨18侧。其中植自体髂骨的18例，平均负压引流量明显低于同种异体骨组，可见在引流方面还是自体骨较好，可能与同种异体骨排斥反应有关，引起伤口反复渗出、伤口红肿，引流量增多。

3.2 引流方式分析任何内置物对切口都会有一定影响，术后可能出现创口渗液、红肿，骨折后出血较多，术后易引起血肿，引流不充分，可致创口皮肤坏死感染，导致不愈合发生^[17]。但由于跟骨是松质骨，皮片引流通常用于表浅的手术切口引流，负压引流通常用于深部切口的引流^[18]。对于跟骨外侧切口，皮片引流时如包扎切口过紧，切口的渗血明显减少，但手术切口区的皮辧可能会由于压迫过紧造成坏死，术后长时间的负压引流能很好解决切口渗血或渗液问题^[19-20]。负性引流尽管引流量多、伤口愈合快，但引流时间较长，而皮片引流在引流量、伤口愈合时间方面差异无显著性意义，但引流物防止时间最短。陈健等^[21]跟骨骨折内固定术后持续冲洗引流与负压吸引两种不同的引流方式对切口愈合的影响，结果显示持续引流冲洗组要好于负压引流组，认为持续冲洗引流可有效预防跟骨骨折内固定后皮肤感染、坏死，提高切口愈合率。本研究结果显示，负压引流的切口并发症明显少于皮片引流。可能与负压引流可使切口始终保持干燥有关，手术区皮瓣下积血或积液可被及时引出，可使皮瓣更早的贴钛板和骨面。

3.3 修复手术操作技术分析跟骨外侧软组织较薄，靠近足底部角质层明显增厚，足跟部外侧组织血供来源不同动脉及分支，因此切口对愈合影响比较关键^[22-23]。作者采用跟骨外侧L形切口，其优点是暴露清楚，易显露整个跟骨外侧壁，一般跟骨受损伤严重，可暴露塌陷的跟骨后关节面，复位、固定等操作更直观。但也具有伤口创伤大、剥离较多、术后易出血等缺点^[24-26]。就本组94术侧而言，出现18侧并发症或不良反应，由于全部采用L型切口进行治疗，并未针对切口进行并发症因素分析。磨志^[27]认为跟骨弧形切口手术治疗跟骨关节内骨折能减少手术后创缘皮肤坏死、不愈合，减少伤口不愈合引起的跟骨感染等并发症，临床疗效好于外侧L形切口。费俊梁等^[28]探讨采用跟骨外侧T形切口入路，结合跟骨锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折，结果显示跟骨外侧T形切口能很好暴露骨折部位，使关节面复位满意，利于跟骨解剖形态的恢复，伤口并发症少。由于前期临床病例有限，在后期的治疗中应尝试不同型切口，来进行比较。

总结本文切口并发症因素，主要问题在于植骨和引流，当异体骨植入后，宿主难免发生排斥反应，而影响骨折愈合的重要因素之一是移植骨周围软组织及血运情况^[29-34]，植骨的稳定性直接关系到骨折的愈合情况，而引流并发症方面可能引起皮缘坏死、切口感染^[35]。因此跟骨行切开复位钛板植骨内固定时要选择适合的植骨方式及引流方式。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程