改良经跗骨窦微创小切口空心钉内固定与传统外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.35.015

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

Sanders分型：根据CT 30°半冠状位扫描，最大程度显示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A.B两线分为3个等大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、内侧。Ⅰ型：所有无移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的位置分为A.B.C3个亚型；Ⅲ型：后关节面3片段骨折，按照2个骨折线的位置分为AB.AC或BC3个亚型；Ⅳ型：后关节面4片段骨折，为严重的粉碎性关节内骨折，常不止4个骨块。

改良经跗骨窦微创小切口空心钉内固定：先行2 cm的跗骨窦切口，切口由后关节面顶部延续到跟骨前突，切口走向与足底平行，锐性分离组织，暴露关节面，并设置另一辅助小切口1 cm，通过此小切口插入大血管钳于骨折断端，撬拨内侧壁，予复位跟骨内侧壁的对位对线及跟骨高度，于跗骨窦切口植入固定载距突空心钉一枚，最后通过手法挤压复位外侧壁的膨出，由跟骨后方靠近跟骨结节处往跟骰方向植入空心螺钉固定骨折块及维持高度。

摘要

背景：目前切开复位内固定术是临床最常见的跟骨骨折治疗方案，但是手术并发症一直困扰着临床工作者，因此选择合适的手术方案对于减少术后并发症、提高患者疗效具有重要意义。

目的：比较改良经跗骨窦微创小切口空心钉内固定与传统外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折的效果。

方法：选择单侧跟骨骨折(SandersⅡ、Ⅲ型)患者68例，其中改良经跗骨窦微创小切口入路空心钉内固定治疗33例(改良组)，经传统外侧L形切口入路钢板内固定治疗35例(传统组)。比较两组手术时间、出血量及目测类比评分，及两组手术前后AOFAS 评分、Bohler角、Gissane角及术后并发症发生情况的差异，分别对患者内固定后疼痛、关节活动度、踝关节稳定性等进行评价。
结果与结论：①两组内固定后6月AOFAS评分优良率均高于内固定前(P < 0.05)，且改良组AOFAS评分高于传统组(P < 0.05)；②改良组内固定后1周、6个月、12个月的Bohler角、Gissane角及跟骨宽度与传统组同期相比较有明显改善(P < 0.05)；③两组手术时间的比较相差不大，但在出血量、手术时间与目测类比评分上，改良组相比传统组均显著改善(P < 0.05)；④改良组内固定后并发症发生率明显少于传统组(P < 0.05)；⑤结果说明，与传统L形切口钢板内固定相比，改良经跗骨窦微创小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折在减轻疼痛、提供关节活动度等方面能够取得更好的临床效果，使跟骨关节面有更强的稳定性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-5768-4755(黄晟)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 跟骨骨折, 改良经跗骨窦微创小切口, 疗效

Abstract:

BACKGROUND: Open reduction and internal fixation is commonest surgical method for calcaneal fractures, but its postoperative complications are troublesome. Thereafter, choosing an appropriate treatment scheme is of great significance for reducing postoperative complications and promoting patients’ functional recovery.

OBJECTIVE: To compare the curative efficacy of the modified minimally invasive internal fixation with cannulated screws through tarsal sinus and traditional extended lateral “L-shape” incision with plate fixation for calcaneal fractures.

METHODS: Sixty-eight cases of unilateral calcaneal fractures (Sanders II and III) were selected, followed by treated with modified minimally invasive internal fixation with cannulated screws through tarsal sinus (modified group, n=33) or traditional extended lateral “L-shape” incision with plate fixation (traditional group, n=35). The operation time, blood loss, and Visual Analogue Scale scores were compared between two groups; the preoperarive and postoperative American Orthopedic Foot and Ankle Society scores, Bohler angle, and Gissane angle as well as postoperative complications were detected and compared between both groups. Besides, the postoperative pain, range of motion, and ankle stability were evaluated.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The American Orthopedic Foot and Ankle Society scores at 6 months postoperatively in both two groups were significantly higher than those at baseline, and the scores in the modified group were significantly higher than those in the traditional group (P < 0.05). (2) The Bohler angle, Gissane angle, and calcaneal width in the modified group were significantly improved compared with the traditional group at 1 week, 6 and 12 months postoperatively (P < 0.05). (3) Compared with the traditional group, the operation time, blood loss, and Visual Analogue Scale scores in the modified group were significantly improved (P < 0.05). (4) The incidence of complications in the modified group was significantly lower than that in the traditional group (P < 0.05). (5) These results manifest that compared with the traditional extended lateral “L-shape” incision with plate fixation for calcaneal fractures, the modified minimally invasive internal fixation with cannulated screws through tarsal sinus can significantly alleviate pain, and improve the range of motion and stability of the ankle joint.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Calcaneus, Fractures, Bone, Surgical Procedures, Minimally Invasive, Internal Fixators

中图分类号:

R318

黄晟，沈鹏程，徐浩，朱立帆，翁峰标，侯青凡. 改良经跗骨窦微创小切口空心钉内固定与传统外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(35): 5668-5672.

Huang Sheng, Shen Peng-cheng, Xu Hao, Zhu Li-fan, Weng Feng-biao, Hou Qing-fan. Modified minimally invasive internal fixation with cannulated screws through tarsal sinus versus traditional extended lateral “L-shape” incision with plate fixation for calcaneal fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(35): 5668-5672.

图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察。

1.2 时间及地点 病例来源于2008年7月至2016年6月苏州市吴江区第一人民医院。

1.3 对象 闭合性跟骨骨折手术病例68例。

1.3.1 入组标准 ①均为SandersⅡ、Ⅲ型的单侧跟骨关节内骨折(排除SandersⅠ型及Ⅳ型)；②既往无下肢手术史；③年龄小于60岁。

1.3.2 排除标准 ①有跟距骨性关节炎病史及拒绝接受分配的手术方法患者，②长期吸烟史、开放性跟骨骨折患者。

根据手术方法不同将患者分为2组：传统外侧L形切口入路组(即传统组)35例、改良经跗骨窦微创小切口入路组(即改良组)33例。为直观分析跟骨关节面的完整性和压缩程度，对所有患者完善术前X射线检查(侧位、轴位)和CT扫描+三维重建。7-10 d后待足部软组织肿胀减轻后择期手术，所有手术均由同一组手术医师进行操作，术后功能评分及并发症均由一名独立医师(对手术设计方案及分组情况不知情)行评估和记录。

1.4 材料 空心钉：材料名称全称：Magna-fx7.0内固定中空螺钉、Magna-fx4.0内固定中空螺钉，厂商：Zimmersed，Inc，材料：不锈钢材料；钢板：材料名称全称：金属锁定接骨板系统及金属接骨螺钉，厂商：Zimmersed，Inc，材料：不锈钢材料。

1.5 方法

1.5.1 术前准备两组患者入院后完善术前检查，嘱抬高患肢，配合应用消肿药物，7-10 d后待软组织肿胀消退，局部皮肤皮纹明显后进行手术。术中采用腰麻+连续硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，常规术野消毒。

1.5.2 手术操作

⑴传统组采用外侧L形切口。外踝上方3.5 cm处纵形切开皮肤，作“L”行切口，沿足底皮肤相交处向前，到达第五跖骨基底部，逐层切开皮肤、筋膜，显露跟骨骨折端，复位距下关节后关节面及骨折端，以斯氏针固定，侧方挤压跟骨，恢复横径宽度，再撬拔复位，恢复Bohler角及Gissane角。再复位跟骨后关节面，以斯氏针临时固定，C臂机透视确保复位满意，骨折端及跟骨角度已恢复，选择合适钢板，预弯后置入，缝合皮肤，术后常规留置引流管一根。

⑵改良组采用经跗骨窦微创小切口入路。先行2 cm的跗骨窦切口，切口由后关节面顶部延续到跟骨前突，切口走向与足底平行，锐性分离组织，暴露关节面，用于观察复位情况，再根据影像学判断骨折断端，并设置另一辅助小切口1 cm，通过此小切口插入大血管钳于骨折断端，撬拨内侧壁，予复位跟骨内侧壁的对位对线及跟骨高度，直视及透视下见跟骨后关节面及内侧壁、高度恢复良好，于跗骨窦切口植入固定载距突空心钉1枚，最后通过手法挤压复位外侧壁的膨出，由跟骨后方靠近跟骨结节处往跟骰方向植入2枚4.5 mm空心螺钉固定骨折块及维持高度，固定完成后，冲洗伤口，逐层关闭伤口，敷料加压包扎。

1.5.3 内固定后处理 2组内固定后常规6 h内去枕平卧，患肢抬高30°，给予消肿补液对症处理；隔天换药，术后 24 h内使用抗生素，伤口稳定后可出院。术后早期根据患者不同情况在床上进行踝关节的不负重功能锻炼，术后4-6周可下床适当不负重活动。术后8-12周后根据情况可适当扶拐下地负重行走，6月内不能从事重体力劳动。以下为改良组采用经跗骨窦微创小切口入路典型病例(图1-4)。

1.6 主要观察指标 ①比较两组患者手术时间、术中出血量及目测类比(VAS)评分；②效果评价：根据美国足踝学会踝与后足功能评分(AOFAS评分)在术后对患足功能进行评价，AOFAS 评分将患足功能分为4个等级：优≥ 90分，75 <良< 89分，50 <可< 74分，差< 50分；③分别于手术前后根据X线片测量跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨宽度；④并发症：记录并统计术后随访时并发症发生率，包括切口裂开、皮缘坏死、感染、疼痛、创伤性关节炎等。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x(_)±s表示，各组间的总体均为正态分布数据，且方差齐，采用t 检验，计数资料采用χ²检验，P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

跟骨解剖形态特殊，是不规则结构，呈现前小后大的趋势，体部有因骨小梁稀少，受纵向的强大外力时最易发生骨折。因跟骨解剖结构复杂，承受全身质量，外来暴力时骨折易粉碎，治疗不当会遗留多种并发症，如足跟顽固性疼痛、平足、跛行等。有研究表明累及距下关节的粉碎性跟骨骨折经手术治疗后往往能取得良好的术后疗效^[5]。影响跟骨关节内骨折疗效的因素有很多，包括跟骨宽度和高度改变、跟骨内、外翻畸形、关节面台阶状移位、Bohler角和Gissane角的改变等等。因此手术治疗必须解决以上诸多问题，才能使跟骨关节面拥有强大的稳定性，方能利于术后早期功能锻炼，减少术后并发症的发生。而单纯撬拨复位内固定难以良好地恢复跟骨宽度，传统的跟骨外侧入路具有暴露充分的优势，但因跟骨皮肤条件较差，一旦出现皮缘坏死、伤口感染等问题，跟骨的治疗将变得更为棘手^[6]。

针对跟骨骨折，临床上手术方案的选择多采用传统外侧L型切口入路。它的优点包括骨折线显露清晰，腓肠神经损伤的可能性较小，术野清晰，方便放置钢板螺钉。然而缺点也不容忽视：①术野中关节面显露困难；②对跟骨外

侧血供破坏较大，容易发生切口皮缘坏死；③一旦发生创伤性骨关节炎，则难以治愈，甚至需融合距下关节。而传统外侧L型切口入路治疗跟骨骨折产生的并发症，尤其是切口的软组织问题一直是临床上亟待解决是难题^[7-9]。因此如何减少手术并发症，通过微创技术进行跟骨骨折逐渐成为研究热点。

近年来，经跗骨窦微创小切口入路治疗跟骨骨折逐渐被临床接受。经跗骨窦微创小切口入路有以下优点：①手术切口较传统入路明显减小，实现切口最小化；②手术视野暴露较充分；③软组织损伤小；④一般无需植骨，减轻患者经济负担；⑤术后骨折愈合顺利，患肢功能恢复良好，并发症较少^[10]。既往研究表明，外侧改良切口在不牺牲跟骨骨折复位及内固定的质量的同时，又显著降低了手术切口并发症地发生率^[11-13]。因此，对于移位明显且累及关节面的跟骨骨折(Sanders IV型除外)，采用经跗骨窦微创小切口入路治疗往往能够取得更好的临床疗效^[14-16]。

本研究结果显示，改良组和传统组在手术时间上的比较相差不大，差异无统计学意义，但在出血量、手术时间与目测类比量表评分上，改良组相比传统组均显著改善，存在统计学差异(P < 0.05)。两组术后6个月AOFAS评分优良率均高于术前(P值均< 0.05)，且改良组术后6个月AOFAS评分高于传统组术后6个月AOFAS评分(P < 0.05)。改良组术后1周、6个月、12个月的Bohler角、Gissane角及跟骨宽度与传统组术后1周、6个月、12个月的Bohler角、Gissane角及跟骨宽度同期相比较有明显改善，差异有显著性意义(P < 0.05)。改良组术后并发症发生率明显少于传统组(P < 0.05)。因此，与传统L形切口治疗跟骨骨折相比，改良经跗骨窦微创小切口空心钉治疗跟骨骨折能够取得更好临床疗效。本研究也有不足之处，比如样本量偏小(仅68例)，随访时间偏短，该技术适应证也有不足之处，比如不适用于高能量严重损伤的Sanders IV型跟骨骨折，这也有待于技术的进一步提高和改善。

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