老年人腰椎退行性疾病植入物内固定后切口感染的治疗策略

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.27.010

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

脊柱内固定术后切口感染：由于患者年龄不同、术前身体健康状态不同、脊柱手术方案不同如脊柱手术内固定器械的应用，手术方案的复杂性等等，所以脊柱术后切口感染的发生率差异很大。切口感染分为表浅感染和深部感染。

腰椎内固定术后感染治疗策略：急性表浅感染的治疗方案无争议，但是腰椎术后急性深部感染治疗方案是有争议的。大多数学者认为，腰椎术后急性深部感染治疗应该保留内固定器械、切口感染处彻底清创、切口灌洗及静滴抗生素，其是治疗脊柱术后急性深部感染的标准方案。

摘要

背景：脊柱内固定术后感染是骨科术后常见并发症，治疗方案仍存在争论。老年人腰椎退行性疾病日益增多，内固定术后感染处理无统一治疗方案。

目的：探讨和分析老年人腰椎退行性疾病内固定术后切口感染的治疗效果。

方法：对2012年1月至2015年1月首都医科大学附属北京世纪坛医院骨科收治并获得2年以上随访的老年腰椎退行性疾病内固定术后患者197例进行回顾性分析，随访时间2-4.9年。其中腰椎管狭窄97例，腰椎间盘突出29例，腰椎滑脱33例，退行性脊柱侧凸17例，腰椎椎体压缩性骨折21例。

结果与结论：①197例腰椎退行性疾病内固定术后患者中，11例患者术后出现切口感染，其中10例切口急性感染，1例迟发性感染；②10例急性感染患者中，3例为切口表浅感染，7例为深部感染。急性感染的临床表现包括：切口渗液(10/10)，切口局部疼痛(8/10)，体温增高(9/10)。治疗方案包括给予细菌培养和药敏实验，同时静滴抗生素，感染局部清创引流冲洗，除了1例患者取出内固定，其余患者均未取出内固定；③迟发性感染患者只有1例，临床表现包括切口局部疼痛、切口渗液及间断性发热，取出内固定；④所有感染患者随访2年后，无假关节发生；⑤结果提示，老年腰椎退行性疾病内固定术后感染患者的治疗可考虑保留内固定物，静滴抗生素，感染区域清创引流冲洗，如果必要的话可反复清创感染区域。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-5053-8915(张海静)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 腰椎退行性疾病, 内固定术后, 切口感染

Abstract:

BACKGROUND: With more and more elderly patients suffering lumbar degenerative disease undergoing internal fixation, infection after spinal internal fixation is a common complication in orthopedic surgeries, but its treatment strategy remains controversial.

OBJECTIVE: To explore the curative efficacy of incision infection after internal fixation in the elderly with lumbar degenerative disease.

METHODS: 197 patients with lumbar degenerative disease undergoing internal fixation and followed up for more than 2 years admitted in Department of Orthopedics, Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2012 to January 2015, were analyzed retrospectively. The follow-up time was 2-4.9 years. There were 97 cases of lumbar stenosis, 29 cases of lumbar disc herniation, 33 cases of lumbar spondylolisthesis, 17 cases of degenerative scoliosis and 21 cases of lumbar compression fractures.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Eleven patients experienced incision infection, including ten acute, and one delayed infection. (2) Among acute infected cases, three were superficial infection in three cases and seven had deep infection, who characterized as exudation (10/10), local pain (8/10) and fever (9/10). Acute infected cases received bacterial culture, drug sensitive test, antibiotic therapy, and debridement of the infected wound, and leaving all internal fixators in situ in all but one case. (3) For delayed infection, one patient had local pain, incision exudation, and intermittent fever, and then the internal fixators were removed. (4) Pseudarthrosis was not founded during 2-year follow-up in all patients. (5) These results suggest that for the elderly patients suffering lumbar degenerative disease with infection after internal fixation, intravenous antibiotics, debridement plus drainage are recommended, but without internal fixator removal, and repetitive debridement and drainage is a rational choice if necessary.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Lumbar Vertebrae, Internal Fixators, Infection, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

张海静，孙湘杰，马海港，周茁，方秀统. 老年人腰椎退行性疾病植入物内固定后切口感染的治疗策略[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(27): 4318-4323.

Zhang Hai-jing, Sun Xiang-jie, Ma Hai-gang, Zhou Zhuo, Fang Xiu-tong. Treatment strategy for incision infection after internal fixation in the elderly patients with lumbar degenerative disease[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(27): 4318-4323.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 纳入获得完整随访资料的197例老年腰椎退行性疾病内固定术后患者，随访时间2-4.9年。其中术后切口感染11例，全部进入结果分析，无脱落。试验流程图见图1。

2.2 术后感染临床表现 197例老年腰椎退行性疾病内固定术后患者中，11例患者出现切口感染，其中10例切口急性感染，1例是迟发性感染。10例急性感染患者中，3例是切口表浅感染，7例是深部感染。急性感染的临床表现包括：切口渗液(10/10)，切口局部疼痛(8/10)，体温增高(9/10)。治疗方案给予细菌培养和药敏实验，同时静滴抗生素，感染局部清创放置闭合引流冲洗，除了1例患者取出内固定，其余患者均未取出内固定。1例迟发性感染患者临床表现包括切口局部疼痛、切口渗液及间断性发热。

2.3 术后感染患者一般资料 197例老年腰椎退行性疾病内固定术后患者，平均年龄(70.7±15.1)岁，其中49例患者融合范围为1个节段，134例患者融合范围为2个节段，14例患者融合范围为3个或者3个以上节段；后外侧融合为95例，椎间融合102例。

11例患者术后出现切口感染，平均年龄为(71.1±9.1)岁，10例切口急性感染(9.7±2.9) d，1例是迟发性感染(术后47 d出现)，见表1。10例急性感染患者中，3例是切口表浅感染，7例是深部感染。老年腰椎退行性疾病患者内固定术后感染率为 5.6%(11/197)。2例患者融合范围为1个节段(均为椎间融合)；6例患者融合范围为2个节段，其中4例为椎间融合，2例为后外侧融合；2例患者融合范围为3个节段，其中1例为后外侧融合，1例为椎间融合；1例患者融合范围为5个节段，为后外侧融合；融合材料均是自体骨或者异体骨。

2.4 术后感染处理切口急性表浅感染患者的处理是局部清创引流或清创后放置负压吸引，同时行细菌培养及药物敏感实验，3例切口急性表浅感染患者均治愈。7例切口急性深部感染患者的治疗行血培养检查，渗出物或者超声引导下感染区域穿刺行病原体培养，静滴光谱抗生素和万古霉素，如果患者体温升高持续不退，同时伴有切口渗出液及流脓，应立即进入手术室行切口彻底清创，保留内固定物，清创坏死组织和植骨材料，将坏死组织及渗出物培养，冲洗枪含有抗生素10 L盐水冲洗感染伤口，放置闭合冲洗管，逐层缝合切口。术后根据培养结果，选择敏感抗生素静滴4-6周，继续口服抗生素2-6周。闭合冲洗管放置三至四周，如果连续2次培养冲洗管引出液体阴性，可以拔出冲洗管。只有1例患者清创2次，持续发热，给予清除内固定物，彻底清除，感染控制，其余9例患者均保留内固定物。

1例迟发性感染患者为迟发性深部感染，给予取出内固定器械，彻底清创，放置闭合冲洗管，冲洗2周，拔除引流管治愈，术中探查无假关节形成。

术后切口感染患者中，深部感染的发生率明显高于表浅感染(P < 0.05)，急性感染明显高于迟发性感染(P < 0.05)，见表2。表浅感染的治疗原则无争议。切口急性深部感染与迟发性感染治疗方案并不相同，急性深部感染往往可以保留内固定器械，而迟发性感染往往要取出内固定器械。

11例切口感染患者中，4例为单一细菌感染，其中1例患者为金黄色葡萄球菌感染，3例为耐药金黄色葡萄球菌感染；3例为多种细菌混合感染，分别为大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌和粪肠球菌，产气肠杆菌和大肠埃希菌；4例感染患者未检测出细菌。

11例感染患者均行渗出物培养，并做药敏实验，根据感染科专家给予指导意见，结合培养结果，表浅感染一般选择敏感抗生素静滴2周，2周后继续口服抗生素2-4周；深部感染根据培养结果，选择敏感抗生素静滴4-6周，4-6周后继续口服抗生素2-6周。

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引言

随着人口年龄增加，步入老龄化，退行性腰椎性疾病(包括腰椎管狭窄例、腰椎间盘突出症例、腰椎滑脱例、退行性脊柱侧凸例、腰椎椎体压缩性骨折例)在老年人中的发病率逐渐增高^[1-3]。老年人腰椎内固定术后感染是一个灾难的并发症之一。文献报道，老年人脊柱后路内固定术后急性感染的发生率高达8.0%^[4-8]，老年脊柱术后感染应引起高度的重视。由此可知，对老年脊柱术后急性感染的临床诊断及治疗具有十分重要的价值与意义。

老年人腰椎内固定术后切口感染临床症状包括切口体温增高、切口局部压痛、切口周围红肿、皮温增高或者同时伴有切口渗液及流脓。脊柱内固定术后，C-反应蛋白术后3 d达到高峰，术后10-14 d回归正常，血沉术后14 d到达高峰，术后6周才能渐渐回复正常^[9]。手术后初期，检查感染指标并不可靠，切口感染区域穿刺行病原体培养是最常用的手段，诊断率可达70%。腰椎内固定术后切口感染的诊断往往依靠临床症状、影像学检查、血化验检查及临床医师丰富的临床经验^[10-12]。

老年人腰椎内固定术后切口急性感染的治疗方案并不统一。Hong等^[6]学者认为腰椎内固定术后切口急性感染诊断迅速的话，静滴抗生素即可治愈。Kim等^[7]学者认为腰椎内固定术后切口急性感染的治疗方案是取出内固定物、切口感染区域广泛清创，可以控制腰椎内固定术后切口急性感染，但是内固定物取出后，部分患者可出现椎间隙塌陷、腰椎前凸丢失及假关节形成。Rayes等^[8]学者认为腰椎内固定术后切口急性感染通过感染区域彻底清创及保留内固定器械是安全有效的。文章对老年人腰椎退行性疾病内固定患者术后切口感染的临床特点和治疗进行了回顾性分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2012年1月至2015年1月在首都医科大学附属北京世纪坛医院骨科完成。

1.3 材料 文中所使用的椎弓根螺钉内固定系统由美国Stryker厂家、美国Depuy厂家及常州市康辉医疗器械有限公司提供，属于脊柱内固定系统Ⅲ型，该系统内植物由螺钉、预弯钛棒和螺塞组成，切开暴露软组织置入体内，起到对椎体固定的作用，其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该椎弓根螺钉内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使植入椎体内的螺钉不容易疲劳断裂。

1.4 对象 对2012年1月至2015年1月首都医科大学附属北京世纪坛医院骨科收治并获得完整随访资料的197例老年腰椎退行性疾病内固定术后患者进行回顾性分析，随访时间2-4.9年。其中男102例，女95例；年龄60-85岁，平均73.6岁；腰椎管狭窄97例，腰椎间盘突出29例，腰椎滑脱33例，退行性脊柱侧凸17例，腰椎椎体压缩性骨折21例；术后切口感染11例，其中急性感染10例(表浅感染3例，深部感染7例)，慢性感染1例。脊柱术后切口急性感染定义为感染时间在术后1个月内，慢性感染为1个月后^[13]；切口感染分为表浅感染和深部感染。表浅感染是位于皮肤和皮下组织，深部感染在筋膜下扩散进展，进而形成椎间盘炎、硬膜外脓肿及椎体骨髓炎^[14]。

所有患者术前均行脊柱正侧位、过伸过屈位X射线片、腰椎CT及MRI检查，术后感染患者均行血常规、血沉、 C-反应蛋白检测，对深部感染和迟发性感染患者均行MRI检查。

纳入标准：①年龄大于60岁，并诊断为脊柱退变性疾病患者；②患者对治疗方案知情同意。

排除标准：①腰椎原发肿瘤、腰椎转移肿瘤；②脊柱微创手术如椎间盘镜、椎体成型术。

1.5 方法 表浅感染处理原则是进入手术室切口感染区域切除坏死组织彻底清创，缝合切口，渗出物培养，切口每日无菌换药，根据培养结果，静滴抗生素一至两周，然后继续口服抗生素2-4周。

深部感染处理原则是行血培养检查，渗出物或者超声引导下感染区域穿刺行病原体培养，静滴光谱抗生素和万古霉素，如果患者体温升高持续不退，同时伴有切口渗出液及流脓，应立即进入手术室行切口彻底清创，保留内固定物，清创坏死组织和植骨材料，将坏死组织及渗出物培养，冲洗枪含有抗生素10 L盐水冲洗感染伤口，放置闭合冲洗管，逐层缝合切口，术后根据培养结果，选择敏感抗生素静滴4-6周，继续口服抗生素2-6周。闭合冲洗管放置三至四周，如果连续2次培养冲洗管引出液体阴性，可以拔出冲洗管。

1.6 主要观察指标 对深部感染和迟发性感染患者均行MRI检查。

1.7 统计学分析 用SPSS 13.0统计学软件对感染患者的数据进行方差分析，两两比较用q 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

脊柱内固定术后切口感染的发生率为0.7%- 12%^[15-20]。由于患者年龄不同、术前身体健康状态不同、脊柱手术方案不同如脊柱手术内固定器械的应用，手术方案的复杂性等等，所以脊柱术后切口感染的发生率差异如此之大^[21-25]。学者刘少强等^[13]报道脊柱术后感染率为0.29%，但该作者手术患者多是年龄低于60岁，本组老年人腰椎术后感染率要明显高于该作者报道的术后感染率；老年人脊柱术后切口感染增加了患者住院天数、增加住院次数、增加手术次数及术后死亡率增加1倍；降低患者的生活质量和增加医疗费用支出；老年人脊柱术后切口感染患者需要长时间的康复、需要长时间的抗生素、多次的外科手术干预及内固定物的翻修术。

本研究资料显示，老年人腰椎术后切口急性感染是最常见的。腰椎术后几天或者几周切口可出现急性表浅感染或者是急性深部感染的症状和体征。腰椎术后切口急性感染的早期诊断和治疗对良好的预后是至关重要的^[26-28]。

急性表浅感染的治疗方案无争议。但是腰椎术后急性深部感染治疗方案是有争议的。大多数学者认为，腰椎术后急性深部感染治疗应该保留内固定器械、切口感染处彻底清创、切口灌洗及静滴抗生素，其是治疗脊柱术后急性深部感染的标准方案。本研究197例老年人例腰椎退行性疾病患者[平均年龄为73.6岁，(70.7±15.1)岁]内固定术后，11例出现切口感染，感染率是5.6%(11/197)，感染率明显高于与文献报道结果。11例患者术后出现切口感染，平均年龄为72.7岁[(71.1±9.1)岁]，10例切口急性感染(9.7±2.9) d， 1例是迟发性感染(术后47 d出现) 。10例急性感染患者中，3例是切口表浅感染，7例是深部感染。

切口急性表浅感染患者的处理均是局部清创引流或清创后放置负压吸引，同时行革兰氏染色和切口感染区域咽拭子细菌培养及药物敏感实验，都是经过1次清创，均治愈。本研究腰椎术后急性深部感染只有1例患者感染切口经过2次清创放置闭合冲洗管冲洗后，仍持续高热，切口感染处仍有脓性分泌物，第3次给予清创拆除内固定物，放置闭合引流管冲洗，感染控制治愈。其余9例患者均保留内固定物，9例患者均是1次清创手术，进入手术室切口感染处彻底清创，清创坏死组织和植骨材料，将坏死组织及渗出物培养，冲洗枪含有抗生素10 L盐水冲洗感染伤口，放置闭合冲洗管，逐层缝合切口，术后根据培养结果，选择敏感抗生素静滴4-6周，继续口服抗生素2-6周。冲洗管放置三至四周，如果连续2次培养冲洗管引出液体阴性，可以拔出冲洗管。

本研究资料显示，急性深部感染患者应用抗生素时间明显长于急性表浅感染患者(38.9 d vs. 10.1 d)。本组腰椎术后切口深部感染和浅部感染患者经过清创和抗生素治疗后，经过2年的随访，无患者感染复发，无患者需要长期服用抗生素。

学者Hong等^[6]报道对于脊柱切口急性深部感染患者的治疗可单独静滴抗生素。学者Hong的治疗方案与绝大多数学者不一致。他报道10个急性深部感染患者中，9个患者静滴抗生素，未行切口感染处清创，感染控制无复发，愈好良好，1个患者由于药物过敏，无法完成静滴抗生素疗程。学者Hong认为脊柱切口急性深部感染患者诊断及时，治疗迅速，单独静滴抗生素是有效的，并能取得良好的预后。静滴抗生素保守治疗有很多优点，如切口容易护理，切口疼痛明显小于手术所造成的疼痛，明显降低住院费用及降低住院时间。但是脊柱术后切口急性深部感染的诊断有时非常困难^[29-32]，脊柱术后切口急性深部感染常常采取CT或者超声引导下感染区域穿刺行病原体培养，但是要比切开手术行病原体培养诊断率低的多，与切开手术行病原体培养诊断率比较，CT或者超声引导下诊断率大约是40%左右，CT或者超声引导下诊断率低也与应用抗生素密切相关，目前常用方案是CT或者超声引导下感染区域穿刺行病原体培养^[33-36]。

脊柱术后切口急性深部感染保守治疗包括早期诊断和早期应用敏感抗生素。但是许多脊柱术后切口急性深部感染无明显临床症状，这明显增加了诊断脊柱术后切口急性深部感染的难度。本组资料患者11例术后感染，明确细菌诊断7例，诊断率63.6%。与文献报道平均诊断率70%基本一致。

所以本组资料的治疗方案是早期积极外科干预，感染区域彻底清创冲洗，保留内固定物并放置闭合冲洗管三至四周，同时静滴光谱抗生素，药物敏感实验结果回报后，根据结果调整抗生素，作者认为单独静滴抗生素会给患者带来巨大的风险，本治疗方案与绝大多数学者的治疗方案一致^[37-38]。

多数学者认为脊柱术后切口急性深部感染患者可以保留内固定器械，尤其是早期术后切口急性感染^[39-41]。过早的去除内固定物可以导致脊柱不稳和假关节形成。学者 Kim等^[7]认为脊柱内固定术后切口急性深部感染应该去除内固定物，同时行彻底清创。这些学者认为由于内固定物的保留导致感染细菌滞留在内固定物上.学者Collins等^[20]报道了15例脊柱术后切口深部感染患者经过彻底清创静滴抗生素及保留内固定物，治疗结果其中9例仍有活动性感染，并去除内固定物。Kim等^[7]学者认为脊柱术后切口深部感染患者需要一次或者多次进入手术室清创和冲洗。Mehbod等^[21]学者报道了 22 例脊柱术后切口深部感染患者采取清创负压引流方案，22例患者需要两至三次(平均2.2次)进入手术室进行切口清创。

多次反复麻醉清创冲洗不仅增加了患者痛苦和压力，同时也增加了住院费用。Kim等^[7]学者认为脊柱内固定术后切口急性深部感染去除内固定物及彻底清创不仅能减少清创次数而且能控制感染。Kim等^[7]所报道的患者均是经过一次彻底清创去除内固定物均治愈。然而，椎间隙塌陷、腰椎前凸丢失及假关节形成是不可避免的。

作者认为老年人腰椎退行性疾病脊柱内固定术后切口急性深部感染可以保留内固定物，本组资料中，只有1例患者，清创2次，持续发热，给予清除内固定物，彻底清除，感染控制，其余6例患者均保留内固定物。治疗脊柱内固定术后切口急性深部感染，去除内固定物并不是一个正确的治疗方案。

总之，老年人腰椎退行性疾病脊柱内固定术后切口感染发生率高，同时又是一个严重的并发症。表浅感染和迟发性感染的治疗方案是一致的，无争议。对于深部感染，作者认为快速的诊断、早期积极外科干预，感染区域彻底清创冲洗是十分重要的，保留内固定物是第一选择，这对于维持脊柱稳定促进脊柱融合是必要的。作者认为，脊柱内固定术后切口急性深部感染治疗原则是早期诊断、早期积极外科干预及感染区域彻底清创冲洗，保留内固定物并放置冲洗管三至四周，同时静滴广谱抗生素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程