认知行为干预降低全膝关节置换后恐动症

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.23.009

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (23): 3658-3663.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.23.009

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认知行为干预降低全膝关节置换后恐动症

蔡立柏¹，刘延锦¹，赵辉²，徐慧萍²，高欢欢²，董悦芝³

郑州大学第一附属医院，¹护理部，²骨科，³生殖中心，河南省郑州市 450052

出版日期:2017-08-18 发布日期:2017-09-01
通讯作者: 刘延锦，硕士，主任护师，郑州大学第一附属医院护理部主任，河南省郑州市 450052
作者简介:蔡立柏，男，1989年生，黑龙江省明水县人，满族，郑州大学第一附属医院在读硕士，护师，主要从事恐动症的研究。
基金资助:
河南省高等学校重点科研项目计划(16A320051)

Cognitive behavior therapy alleviates kinesiophobia after total knee arthroplasty

Cai Li-bai¹, Liu Yan-jin¹, Zhao Hui², Xu Hui-ping², Gao Huan-huan², Dong Yue-zhi³

¹Department of Nursing, ²Department of Orthopedics,³Reproductive Medicine Center, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China

Online:2017-08-18 Published:2017-09-01
Contact: Liu Yan-jin, Master, Chief nurse, Department of Nursing, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China
About author:Cai Li-bai, Studying for master’s degree, Nurse, Department of Nursing, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China
Supported by:
the Key Research Program of University in Henan Province, No. 16A320051

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

恐动症：是指因害怕活动或身体锻炼对机体产生伤害或再次损伤，而对运动产生的极度恐惧的一种特殊心理现象。全膝关节置换术后患者恐动症的发生率在20%以上，恐动症可导致患者焦虑、抑郁等消极情绪的出现，同时还会影响患者术后早期的康复功能锻炼，进而影响膝关节功能的恢复。因此，对全膝关节置换术后恐动症患者进行科学的干预显得尤为重要。

认知行为干预：为减轻患者对膝关节术后早期功能锻炼的恐惧，促使患者膝关节功能的早日恢复，近年来，不断有学者尝试认知行为干预。实践证明，认知行为干预不仅能纠正患者对于术后早期功能锻炼的错误认知，还可以促使患者以更加积极的心态进行康复功能锻炼，进而加快膝关节功能康复进程。

摘要

背景：全膝关节置换后早期康复功能锻炼有助于膝关节的快速康复，而恐动症的存在使患者对运动锻炼产生恐惧和逃避心理，继而影响到膝关节功能的恢复。国外研究证实，认知行为干预能够有效降低患者的恐动程度，目前国内尚无相关研究。

目的：探讨认知行为对全膝关节置换后恐动症的干预效果。

方法：选择郑州大学第一附属医院骨科2014年3月至2015年1月收治的108例全膝关节置换后恐动症患者作为研究对象，采用随机数字表法分为2组，试验组和对照组各54例。2组患者均接受骨科术后常规的干预及随访，试验组在常规干预的基础上进行认知行为干预。分别于出院日及出院后1，3，6个月评价2组患者的恐动情况及膝关节功能恢复情况，并于出院日比较2组患者的住院时间及总住院费用。

结果与结论：①试验组患者的恐动症坦帕评分在术后各个时间点上均低于对照组(P < 0.05)；出院日及出院后1个月2组患者的美国膝关节协会评分差异无显著性意义(P > 0.05)，出院后3，6个月时，试验组患者美国膝关节协会评分高于对照组(P < 0.01)，且呈持续增强的趋势；②2组患者的住院时间及总住院费用比较，试验组均低于对照组(P < 0.01)；③结果表明，认知行为干预能够有效降低全膝关节置换后恐动症患者的恐动程度，缩短住院时间，减少住院相关费用，加快膝关节功能的恢复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-5679-1321(蔡立柏)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 恐动症, 运动恐惧, 认知行为, 全膝关节置换

Abstract:

BACKGROUND: Early rehabilitation after total knee arthroplasty (TKA) can help the rapid functional recovery of knee, but some patients are fear of moving and refuse to do exercising because of kinesiophobia, thereby delaying functional recovery. Foreign study has confirmed that patients with cognitive behavioral therapy (CBT) can effectively alleviate kinesiophobia, but no related studies have been reported in China.

OBJECTIVE: To explore the effectiveness of CBT on patients with kinesiophobia after TKA.

METHODS: 108 patients with kinesiophobia after TKA were recruited from Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, China between March 2014 and January 2015, and were then equivalently randomized into experimental and control groups using random number table. Both groups were subjected to conventional treatment, while the experimental group received extra CBT. The scores of Tampa Scale of Kinesiophobia and American Knee Society were evaluated immediately, 1, 3, and 6 months after hospital discharge; the hospitalization time and total hospitalization expenditure were compared between two groups immediately after discharge.

RESULTS AND CONCLUSION: The scores of Tampa Scale of Kinesiophobia in the experimental group were significantly lower than those in the control group at different time points postoperatively (P < 0.05). The scores of American Knee Society in the experimental group were significantly higher than those in the control group at 3 and 6 months after discharge and kept on rising (P < 0.01), but showed no significant difference at discharge and 1 month after discharge (P > 0.05). (2) The hospitalization time and total hospitalization expenditure in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P < 0.01). (3) To conclude, CBT cannot only shorten the hospitalization time and total hospitalization expenditure, but also relieve kinesiophobia, which is conductive for functional recovery of the knee.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Prosthesis Implantation, Cognitive Therapy, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

蔡立柏，刘延锦，赵辉，徐慧萍，高欢欢，董悦芝. 认知行为干预降低全膝关节置换后恐动症[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(23): 3658-3663.

Cai Li-bai, Liu Yan-jin, Zhao Hui, Xu Hui-ping, Gao Huan-huan, Dong Yue-zhi. Cognitive behavior therapy alleviates kinesiophobia after total knee arthroplasty [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(23): 3658-3663.

图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2014年3月至2015年1月在郑州大学第一附属医院骨科完成。

1.3 材料 膝关节假体采用Zimmer公司 NexGen LPS 假体，包括股骨髁、胫骨平台和胫骨垫片等，其中股骨髁假体的材料均为铸造钴铬钼合金，胫骨垫的材料为超高分子量聚乙烯，具有良好抗腐蚀性和耐磨性，组织相容性良好，抗腐蚀且无毒副反应。

1.4 对象 采取便利抽样的方法，选取2014年3月至2015年1月在郑州大学第一附属医院骨科行全膝关节置换治疗的108例患者作为研究对象。

纳入标准：①符合美国风湿学会制定的膝关节骨性关节炎的诊断标准^[12]，初次行单侧全膝关节置换术的患者；②年龄≥45岁；③恐动症坦帕评分(Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK)> 37分者^[13]；④病情稳定无严重并发症，无心、肺、脑等重要脏器疾病者；⑤意识清楚，无认知及听力障碍，无既往精神病史；⑥自愿参加本研究，能配合临床数据的采集，并签署书面知情同意书。

排除标准：①患有下肢静脉血栓或既往存在下肢手术史者；②随访期间内再次行骨科手术者；③患有限制肢体活动的神经系统和骨骼肌肉系统疾病者；④参与其他同类研究者。

按照患者住院的先后顺序进行编号，采取随机数字表法分为2组，试验组和对照组各54例，2组患者年龄、性别、文化水平、体质量指数、疼痛年限等一般资料相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

1.5 方法

1.5.1 常规干预 2组患者入组后均接受全膝关节置换术后常规干预^[14]，包括：①在患者术后发放常规健康宣教手册；②观看全膝关节置换术后康复锻炼视频；③康复锻炼指导及常规心理护理；④讲解术后注意事项及并发症的预防知识；⑤出院当天进行出院指导；⑥叮嘱患者出院后1，3，6个月时来院复诊，对于因故不能来院的患者，通过电话、微信等途径对患者进行随访，并做好相应记录。

1.5.2 认知行为干预试验组患者在接受常规干预的基础上，进行认知行为干预。具体内容如下：

干预前期准备：①成立恐动症干预小组：由1名骨科医师、1名心理咨询师、2名专业康复治疗师和2名专科护士构成。恐动症干预小组成员共同参与编写《全膝关节置换术后恐动症患者干预手册》及制定针对全膝关节置换术后恐动症患者的认知行为干预方案。在正式干预之前选取10名恐动症患者进行了预试验，用以检验调查问卷的完整性、难易度、组织形式的可行性、量表的信效度检验以及针对患者的反馈进一步完善干预方案；②建立患者电子档案：准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、住址、联系电话、入院时间、出院时间、复查时间、主管医生以及随访内容；③制定康复计划：由康复治疗师制定术后初步康复计划，并结合患者实际情况指导患者进行功能锻炼，同时，根据患者的锻炼情况和配合程度，对运动和锻炼方案重新进行评估和调整^[15]。运动康复锻炼的主要内容为：术后当天，在医护人员的指导下，由陪护人员对患者进行持续被动活动，由下肢远心端向近心端按摩肌肉，按摩频次为10 min/h，鼓励患进行患侧股四头肌的等长舒缩训练^[16]，5-10次/h，每次持续10 s，踝泵运动10-15次/h，每次持续5-10 s。术后一至两天，扶双拐下地进行床旁行走练习。术后3-7 d，进行主动屈膝活动和直腿抬高(≥30°)，10-15次/6 h，每次持续5-10 s。术后8-14 d，患肢部分负重，助行器辅助站立及行走，患肢部分负重，直腿抬高(≥60°)，10-20次/6 h，每次持续10-15 s。术后15-28 d，无辅助性平路行走练习，下蹲运动15-20次/6 h，上下台阶20-30次/6 h。28 d以后，患者完全负重，并重复上述训练；④团队成员培训：在正式进行干预前，对团队内所有成员进行统一培训。内容包括恐动症的概念，早期康复锻炼的意义、方法、注意事项，术后疼痛的干预及护理，认知行为干预的具体实施步骤以及个人在本团队中的角色分工和职责等内容，使团队成员充满使命感和责任感。

干预方法及步骤：①认知干预：了解患者一般资料，针对患者文化程度及认知水平选择适合患者的语言表达和沟通方式，尤其注重非语言性的沟通技巧^[17]，如沟通前对患者以真诚的微笑，沟通中认真的倾听、耐心的解释，沟通结束后对患者的配合表示真诚的感谢等，加深对患者的了解，取得患者信任，缩短与患者之间的距离；了解患者对全膝关节置换术后早期功能锻炼的认知程度和行为状况。鼓励患者说出自己恐动的原因，耐心倾听，认真回答患者的疑问，通过床旁讲解和发放《全膝关节置换术后恐动症患者干预手册》，向患者及家属讲解全膝关节置换术后恐动症的危害及早期功能锻炼的积极意义，改变患者的错误认知，实施认知重建^[18]；收集整理国内外关于恐动症认知行为干预研究的成功案例，并制作成通俗易懂的幻灯片，利用平板电脑向患者及家属讲解，以增加患者对医务人员的信任感和认同感，帮助患者和家属树立战胜恐动症的信心，降低恐动程度^[19]。对于高度恐动的患者，由心理咨询师进行一对一的心理疏导；②行为干预：以渐进性肌肉放松训练为主，放松训练是指通过身体一定肌肉的松弛程序训练，有意识控制自身的生理及心理活动，改善心理和躯体上的紧张状况^[20]。一般从双手、前臂、上臂开始，后至头、颈、肩、胸、腹、臀部，最后到大腿、小腿、双脚，引导患者全身肌肉群进行有规律的紧张-放松训练。训练前向患者及家属详细讲解练习的目的、方法及注意事项，采用平缓、低沉、轻柔的指导语引导患者进行放松训练，同时播放轻松、悠扬、柔和、恬静的音乐，引导患者慢慢进入潜意识的意向性想象中，在美好的图画里缓解紧张和焦虑等不良情绪，达到身心协调，提高其身心愉悦感^[21]。干预时间为30-40 min/次，2次/d。

1.6 效果评价指标

1.6.1 住院时间及相关费用统计2组患者的首次下床时间、住院时间、总住院费用、药品费用以及检查费用。

1.6.2 恐动症TSK评分恐动症TSK评分在国外已成为最广泛用于评估恐动信念的调查问卷^[22]，主要是针对腰腿痛患者恐惧-回避运动行为判定的评估量表^[23]，研究证实，恐动症TSK评分量表经过众多国家的翻译和文化调适后，均具有良好的信度及效度^[24]，可以用于全膝关节置换术后患者恐动程度的评价。国内胡文^[25]译制恐动症TSK评分中文版，该问卷具有良好的信效度，内部一致性即Cronbach’s α值为0.78，重测信度ICC=0.868。该问卷包含17个项目，问卷中每个问题采用4个分值，从1(强烈不同意)到4(非常同意)，4个项目(4，8，12，16)呈反向得分，总成绩从17-68分不等，> 37分则可诊断为恐动症，分数越高，代表恐动程度越严重。

1.6.3 膝关节功能评定量表美国膝关节协会评分(American knee society knee score, KSS)是1989 年由美国膝关节协会提出的膝关节综合评分量表^[26]，由“关节性评分”和“功能性评分”两大部分组成。关节性评分分为疼痛、活动范围和稳定性；功能性评分是对步行距离和攀爬楼梯进行评估^[27]。本量表具有良好的信效度^[28]，重测结果显示该量表的内部一致性Cronbachs’α为0.88，重测信度为0.93。本研究主要采用膝关节功能评分的功能评分部分，主要考虑到患者膝关节的整体功能情况，而非对单一膝关节的评分。最高得分为100分，可以不受限的行走和正常上下楼梯的个人可以得满分。用拐杖或腋杖要在总分中进行相应的扣除。本评分总计100分，根据评定标准分：80-100分：优；70-84分：良；60-69分：可；60分以下为差。

在研究对象入组后，由经过统一培训的专科护士结合病例进行一般资料的采集和记录，恐动症TSK评分在术后24 h内进行首次评估，患者出院日及出院后1，3，6个月时再次评估并收集资料，同时由主管医师和康复治疗师对患者进行膝关节功能评分。

1.7 统计学分析 研究者对资料进行编号，使用Epidata 3.1数据录入软件录入数据，以保证数据录入的准确性，使用SPSS 21.0统计软件对调查结果进行分析。计量资料用x(_)±s表示，满足正态分布，进行t 检验，不满足正态分布或方差齐性要求时，采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ²检验；重复测量方差分析用于评价各项指标的变化趋势、每组患者在5个时间点的两两比较及每个时间点上2个分组之间的两两比较。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 认知行为干预可降低全膝关节置换术后恐动症患者的恐动程度 全膝关节置换的患者年龄普遍偏大，多为中老年人^[29]，经受病痛折磨的时间较长，对手术的效果常常持怀疑态度，对术后的早期运动康复锻炼也存在着恐惧心理。Bunzli等^[30]的研究显示，患者恐动的原因主要有两个，一个是担心疼痛的时候进行运动会导致关节的再次损害，另一个是害怕疼痛时候进行功能锻炼会引起关节的功能丧失。而对于全膝关节置换术后的患者，最重要的就是保持充足的活动量，但由于对运动的恐惧，患者多不愿或不敢进行早期的功能锻炼，这就可能引起关节囊粘连和萎缩^[31]，还有可能导致下肢静脉血栓等情况的出现^[32]，所以对恐动症的干预显得尤为重要。

国内针对恐动症的研究报道较少，国外多应用认知行为方法对恐动症患者进行干预^[33]。认知行为干预是通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法^[34]。许多研究证表明，认知行为干预不仅可以帮助患者分析病因，纠正不良的认知行为，提高患者对疾病的自我控制感,而且还能增强患者战胜疾病的信心以及心理应对能力，改善不良情绪，提高生活质量^[35-36]。本研究中，干预前两组患者在恐动症TSK评分比较，差异无显著性意义(P > 0.05)。出院日及出院后1，3，6个月时，试验组恐动症TSK评分均低于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，说明认知行为的干预模式可以有效的降低全膝关节置换术后恐动症患者的恐动程度。分析原因可能是：认知行为干预相比于传统干预措施，既能从认知上改变患者的错误信念，进行认知重建，又能从行为上对患者进行引导和干预，进行行为强化，使患者在思想上树立自信心，在行动上能够积极配合，完成了理论与实践的结合；通过对恐动症患者认知的改变，减轻其心理负担，降低其紧张、焦虑、抑郁等负面情绪，使其血液中儿茶酚胺的含量降低，同抑制皮质下中枢疼痛神经元的活动，降低其兴奋性，使疼痛的阈值增高，患者的疼痛感降低^[37]，疼痛程度减轻则又会增加患者的康复信心和功能锻炼的积极性，如此形成了相互促进的良性循环，使患者的恐动状况得到有效缓解，这与Brown等^[38]的研究结果一致。

3.2 认知行为干预可降低全膝关节置换术后恐动症患者住院费用，提高膝关节功能 试验组患者首次下床时间、住院天数及相关费用均低于对照组，说明通过认知行为的干预，随着患者恐动程度的下降，其运功功能锻炼的主动意识加强，能够积极参与术后的功能锻炼，最终缩短其住院时间，减轻经济负担，这与Filardo等^[39]的研究结果一致；2组患者的膝关节功能评分比较，干预前出院日以及出院后1个月差异无显著性意义(P > 0.05)，考虑全膝关节置换术后的康复锻炼是一个循序渐进的过程，术后两组患者短时间内的膝关节功能可能不会有明显的差异性，但随着时间的推移，在患者出院后3，6个月时，试验组患者的膝关节功能评分明显高于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，与Schotanus等^[40]的研究结果一致。

本研究的局限性在于对全膝关节置换术后恐动症患者的认知行为干预主要集中在住院期间，且只进行了6个月的随访，没有观察到更为长远的效果，这也为未来研究提供了努力方向。

综上所述，认知行为干预能够有效降低全膝关节置换后恐动症患者的恐动程度，缩短住院时间，减少住院相关费用，改善膝关节的功能，有一定的临床应用价值。

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[1]	黄浩, 洪嵩, 瓦庆德. 全膝关节置换过程中股骨假体旋转对髌股关节接触压影响的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(6): 848-852.
[2]	袁景, 孙效虎, 陈慧, 乔永杰, 王立新. 成人继发性膝外翻畸形股骨远端的数字化测量与分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(6): 881-885.
[3]	周建国, 刘世伟, 袁长红, 毕声荣, 杨国平, 胡伟全, 刘辉, 钱锐. 后交叉韧带保留型假体全膝关节置换治疗膝骨性关节炎合并膝外翻畸形[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(6): 892-897.
[4]	李凯, 刘振东, 李小磊, 王静成. 后外侧入路全髋关节置换后假体反复性脱位的危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 354-358.
[5]	潘浩, 赵慧慧, 王江静, 王峰, 王朋, 石秋玲, 郭锦, 李琳, 刘国强. 运动学对线与机械力学对线指导全膝关节置换后步态分析的比较[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 365-370.
[6]	曲鹏飞, 王慧声, 李锡. 初次全膝关节置换失血量与置换后低白蛋白血症、低钙血症的相关性[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 376-382.
[7]	王金军, 邓增发, 刘康, 何智勇, 余新平, 梁建基, 李晨, 郭洲洋. 全膝关节置换静脉滴注氨甲环酸联合含氨甲环酸鸡尾酒局部应用的止血效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1356-1361.
[8]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[9]	赵中溢, 李勇阵, 陈峰, 季爱玉. 同期双侧全膝关节置换和单髁置换治疗创伤性关节炎的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 854-859.
[10]	袁俊, 杨家福. 局部氨甲环酸浸润在非骨水泥全膝关节置换过程中止血效果的评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 873-877.
[11]	陈潮锋, 何达东, 梁锦成, 何智军. 基于机器学习算法预测全膝关节置换后是否需要输血的可能性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(36): 5792-5797.
[12]	马成豪, 黄海, 吕若楠, 覃祚海, 王浩, 聂智兴, 韩大鹏, 欧阳桂林. 手足同名经交叉取穴电针治疗全膝关节置换后疼痛[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(36): 5798-5803.
[13]	李玉伟, 王海蛟, 崔巍, 周鹏, 李程、效伟, 胡冰涛, 李凡. 利用骨填充网袋行椎体成形治疗椎体皮质骨破坏的胸腰椎转移癌[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(34): 5490-5494.
[14]	张涛, 梁春雨, 张顶顶, 白晓松, 申晓阳. 计算机辅助导航人工全膝关节置换的临床应用与进展[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(33): 5388-5394.
[15]	谷明西, 朱雨农, 田丰德, 安宁, 王常成, 郭林. 内轴型和后稳定型全膝关节置换假体的应用优势比较的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(33): 5395-5403.