锁定加压接骨板结合微创经皮钢板内固定技术与交锁髓内钉治疗老年性胫骨中下段骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.15.015

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

微创经皮钢板内固定技术：该技术的核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度的保护骨断端以及周围的血供，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境，且微创经皮钢板内固定技术经皮操作对骨折部位干扰小，极大地降低植骨率，减少了骨不连的发生。

AOFAS(American orthopedic foot and ankle society)踝-后足评分：骨折临床愈合后3个月随访复查，并给予小腿关节功能评分。分别对疼痛、行走能力、步态、局小腿关节活动度、踝稳定性、关节对线进行评价，满分为100分，75分以上为优良。

摘要

背景：锁定加压接骨板结合微创经皮钢板内固定技术用于治疗老年性胫骨中下段骨折的效果良好，可更好的修复骨折，有利于下肢功能恢复。

目的：回顾性方法比较锁定加压接骨板结合微创经皮钢板内固定与交锁髓内钉内固定治疗老年性胫骨中下段骨折的临床效果。

方法：56 例胫骨中下段骨折的老年患者，根据内固定选择不同分为2组：锁定加压接骨板结合微创经皮钢板内固定病例 28 例为微创组，交锁髓内钉内固定术病例28 例为髓内钉组；比较两组手术时间、内固定中出血量、内固定后AOFAS踝-后足量表评分、内固定后下地时间、骨折临床愈合时间、内固定后并发症及J-W优良率等。

结果与结论：①微创组手术时间、AOFAS 踝-后足量表评分、下地时间、骨折愈合时间均明显优于对照组(P < 0.05)；②微创组治疗优良率(96%)高于髓内钉组(79%) (P < 0.05)；③微创组并发症低于髓内钉组(P < 0.05)；④结果说明，锁定加压接骨板结合微创经皮钢板内固定治疗老年性胫骨中下段骨折最大程度的保留了骨折断端的血运，保护了骨折处周围软组织，符合BO原则，有利于骨折愈合，具有良好的临床效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-7338-6352(张志新)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 胫骨中下段骨折, 微创经皮钢板内固定技术, 老年

Abstract:

BACKGROUND: In the treatment of senile distal tibia fractures, locking compression plate (LCP) combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPO) exerts a satisfactory repair effect, and contributes to the function recovery of lower limbs.

OBJECTIVE: To retrospectively analyze the efficacy of LCP combined with MIPO versus intramedullary interlocking nailing for senile distal tibia fractures.

METHODS: Fifty-six elderly patients with distal tibia fracture were allotted to minimally invasive and intramedullary nailing groups (n=28 per group), and received the treatment of LCP combined with MIPO and intramedullary interlocking nailing fixation, respectively. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative AOFAS ankle-hind foot scale scores, postoperative ambulation time, healing time, postoperative complications and the excellent and good rate in Johner-Wruhs’ criteria were compared between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The operation time, AOFAS ankle-hind foot scale scores, ambulation time, and healing time in the minimally invasive group were significantly superior to those in the intramedullary nailing group (P < 0.05). (2) The minimally invasive group showed a significantly higher excellent and good rate (96%) than the intramedullary nailing group (79%) (P < 0.05). (3) Compared with the intramedullary nailing group, the incidence of complications was significantly reduced in the minimally invasive group (P < 0.05). (4) Our findings suggest that the combination of LCP and MIPO not only preserves the most of blood supply, and soft tissues surrounding the fracture end as suggested by the BO principle, but also is conducive for fracture healing, and holds good efficacy.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tibial Fractures, Internal Fixators, Aged

中图分类号:

R318

张志新，周君东，陈兴阳，邵磊. 锁定加压接骨板结合微创经皮钢板内固定技术与交锁髓内钉治疗老年性胫骨中下段骨折[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(15): 2378-2382.

Zhang Zhi-xin, Zhou Jun-dong, Chen Xing-yang, Shao Lei. Locking compression plate combined with minimally invasive percutaneous plate fixation versus intramedullary interlocking nailing for senile distal tibia fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(15): 2378-2382.

图/表（结果） 2

参考文献

[1] 陈仲,杨洪昌,赵学凌.骨折内固定治疗精要[M].昆明: 云南科技出版社,2012: 203.

[2] Krettek C, Mller M, Miclau T. Evolution of minimally invasive plate ostesynthesis (MIPO) in the femur.Injury.2001; 32 (Suppl 3):14-23.

[3] Zou J, Zhang W, Zhang CQ.Comparison of minimally invasive percutaneous plateosteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures.Injury.2013;44(8):1102-1106.

[4] Richard RD, Kubiak E, Horwitz DS,et al.Techniques for the surgical treatment ofdistal tibia fractures.Orthop Clin North Am.2014;45(3):295-312.

[5] ScheerlinckT, Ng CS, Handelberg F, et al. Medium term results of percutaneous, arthroscopically Assited osteosynthesis of fratures of the tibial plateau. Jbone Joint Surg(Br).2013;16(80): 959-964.

[6] 范志航,熊雁,杜全印,等.新型点式接触锁定加压接骨板在治疗四肢长骨骨折中的临床应用[J].创伤外科杂志, 2014,16(3):240-243.

[7] 曹前来,王安,杨海涛,等.微创锁定钢板内固定治疗胫骨多段骨折的疗效[J].武警医学. 2014;25(5):472-474.

[8] Mauffrey C, Mc Guinness K, Parsons N, et al.A randomised pilot trial of “locking plate” fixation versus intramedullary nailing for extra-articular fractures of the distaltibia.Bone Joint Surg Br.2012;94(5):704-708.

[9] Farouk O, Kreetk C, Miclau T, et al.Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than traditional technique.J Orthop Trauma.1999;13(6):401-406．

[10] Ueller CA, Eingartner C, Schreitmueller E, et al. Primary stability ofvarious forms of osteosynthesis in the treatment of fractures of the Proxim al tibia.J Bone Joint Surg(Br). 2005; 7(3):26-432.

[11] 任一,胡春宁,陈其宽,等.两种微创内固定治疗胫骨干中下段骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2014,20(8):715-719.

[12] 马敏,蔡俊丰,尹峰,等.两种术式治疗胫骨中段闭合性骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2012,20(18):1661-1664.

[13] Liporace FA, Stadler CM, Yoon RS. Problems,tricks,and pearls in intramedullary nailing of proximal third tibial fractures. J Orthop Trauma.2013;27(1): 56-62.

[14] Hess F, Sommer C. Minimally invasive plate osteosynthesis of the distal fibula with the locking compression plate: first experience of 20 cases. Orthop Trauma.2011;25(2):110–115.

[15] Janssen KW, Biert J, van Kampen A.Treatment of distal tibial fractures: plate versus nail: a retrospective outcome analysis of matched pairs of patients.Int Orthop.2007;31(5):709-714.

[16] Collinge C,Protzman R.Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures.Orthop Trauma.2010;24:24-29.

[17] 胡喜春,黄长明.MIPPO 技术结合 LCP 内固定治疗胫骨远端骨折[J].实用骨科杂志,2012,18(3):211-212.

[18] Kucukdurmaz F, Akpinar F, Saka G ,et al．A newly designed intramedullary nail with distal interlocking system for tibia fractures in adults-the clinical results. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2012;18: 243-249.

[19] 彭磊.扩髓与不扩髓带锁髓内钉治疗长管骨骨折临床探析 [J].吉林医学, 2015(07):140-141.

[20] 林成寿,刘寿坤,吴锦清,等.解剖型腔骨髓内钉微创治疗腔骨远端骨折创伤外科杂志[J],2010,12(6):520-522.

[21] Richard RD, Kubiak E, Horwitz DS.Techniques for the surgical treatment of distal tibia fractures.Orthop Clin North Am.2014;45(3):295-312.

[22] Heather VA,Ann BS.Randomized prospective comparison of plate versus intramedullary nail fixation for distal tibia shaft fractures.Orthop Trauma.2011;12:736-741.

[23] El Attal R,Hansen M,Rosenberger R,et al.Intramedullary nailing of the distal tibia illustrated with the Expert(TM) tibia nail.Oper Orthop Traumatol.2011;23(5):397-410.

[24] Casstevens C,Le T,Archdeacon MT,et al.Management of extraarticular fractures of the distal tibia：intramedullary nailing ve Isus plate fixation.Am Acad Orthop Surg.2012;20:675-683.

[25] Katsoulis E, Court-Brown C, Giannoudis PV. Incidence and aetiology of anterior knee pain after intramedullary nailing of the femur and tibia.Bone Joint Surg Br.2006;88(5):576–580.

引言

胫骨中下段骨折是较为常见的骨折，约占全身骨折的13.7%^[1]。胫骨解剖结构比较特殊，并非完全平直，水平截面由三角形逐渐过渡为四边形，因此在受到外力时易出现骨折。胫骨中下段周围软组织少，胫前内侧无肌肉覆盖，中下1/3处血供差，骨折往往是高能量损伤，骨折易呈粉碎性，同时可能出现旋转、短缩及分离等，软组织损伤严重，骨折后容易发生骨折不愈合或延迟愈合。胫骨骨折因诊治复杂、并发症多等特点，依旧是临床治疗的难点之一。

19世纪末德国专家设计出了第一种人类接骨钢板，由于技术条件及经验的限制，该技术并未得到广泛推广。随着19世纪50年代AO技术的发展，对胫腓骨治疗的发展具有深远的影响，但AO理论仍具有其局限性，导致骨折的延迟愈合甚至不愈合以及内固定取出后再骨折等问题。在这些基础上，逐渐出现并形成了生物学固定(BO)理论，即生理的、合理的接骨术的观点。BO原则强调保护骨折断端的血运及生物力学，强调间接复位，而非强求解剖复位。BO核心是强调微创技术和无创技术，最大限度地减少对骨折端软组织及血供的损伤，提高愈合率，降低并发症。BO原则极大的保护了骨折端的血供，为后期骨折愈合提供了良好的条件，对胫骨骨折的治疗具有重要意义。交锁髓内钉固定凭借轴心固定的力学特点和软组织损伤小的微创特点，对抗应力遮挡和减少感染的优势，已成为长管状骨骨折主流固定方法。但髓内钉自身也存在一定的缺陷，1997年Krettek^[2]提出的微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPO)技术，通过小切口，在深筋膜与骨膜之间建立隧道，更好的保护骨折端血运，促进骨折的愈合，降低并发症^[3]。特别对于老年人由于存在严重的骨质疏松，具有良好的治疗效果，文章将2种方式在治疗老年性胫骨中下段骨折中的疗效报告如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 分组对照观察。

1.2 时间及地点 病例来源于常州市德安医院2010年1 月至2015年12月胫骨中下段骨折的老年患者。

1.3 对象 选取56例胫骨中下段闭合性骨折的老年患者，其中男性35例，女性21例，年龄65-80岁，平均71岁。损伤因素：31例交通事故，15例跌落伤，5例砸伤，其他5例。采用AO分型：A型11例，B型15例，C型30例；合并腓骨中远端骨折9例；所有患者入院后根据皮肤软组织条件给予外固定、跟骨牵引、消肿、止痛等治疗，待皮肤条件改善后行手术治疗，受伤至手术时间2-11 d，平均7 d。按照手术方式的不同分为锁定加压接骨板结合MIPO(微创组)和交锁髓内钉内固定(髓内钉组)，每组28例。

纳入标准：①闭合性骨折；②年龄≥65岁；③患者及家属对治疗均知情同意。

排除标准：开放性骨折、病理学骨折及合并有严重合并症患者。

1.4 材料 所有锁定加压接骨板、交锁髓内钉：均来自康辉医疗器械有限公司，批号：LOT08051120；钛合金构成，表面经阳极氧化处理，灭菌包装。

1.5 方法

1.5.1 内固定方法

微创组：患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉或者全麻，大腿近端使用气囊止血带。有合并腓骨骨折患者先取外侧切口钢板固定腓骨。将患肢骨折在透视下行手法复位，在骨折近端前内侧皮肤上做一标记，行纵行切口长约3 cm，分离至骨膜上，不打开骨膜，使用钢板在骨膜上潜行剥离，建立皮下隧道。将钢板放在合适的位置，同时助手对骨折进行牵引复位，对于粉碎性骨折无需强调解剖复位，恢复下肢力线、长度及旋转成角畸形则可，在钢板的最近端和最远端分别打入1枚克氏针，将相同型号的钢板套入克氏针，并标记，分别切开皮肤0.5 cm，依次打入锁定螺钉，逐层缝合切口。

髓内钉组：与微创组采取同样的体位和麻醉方式。术前结合X射线评估髓腔大小、长度，选择合适的髓内钉，选取胫骨结节上方钻开髓腔，并进行扩髓，C臂机透视下闭合复位，难以复位可以在近端骨折处纵行小切口辅助复位骨折块，帮助扩髓器顺利通过骨折端，通过定位瞄准器，使带锁的髓内钉近远端进行固定。

1.5.2 内固定后处理两组患者均内固定后即开始行下肢肌肉收缩功能锻炼，两三天后开始膝、踝关节主动屈、伸锻炼。所有患者术后均行患肢抬高，静脉抗生素抗炎，消肿、止痛等治疗，切口定期换药，复查术后X射线片。指导患者行膝、踝关节主、被动功能锻炼。切口拆线后行下肢床边下垂静脉充盈锻炼。内固定后前3个月每月复查1次患肢X射线片，以后定期复查至骨折愈合。所有患者均获得随访9-20个月，平均17.3个月。

1.5.3 疗效评价 Johner-Wruhs评价标准^[1]：使用Johner- Wruhs规定的骨折愈合情况评定标准：①优：术后无骨不连、感染，无神经血管损伤，无疼痛，胫骨无内、外翻，旋转成角0°-5°下肢短缩< 5 mm，膝、踝关节活动度正常，步态正常，重体力作业正常；②良：术后无骨不连、感染，轻微神经血管损伤，偶有疼痛，胫骨内、外翻2°-5°，旋转成角6°-10°下肢短缩6-10 mm，膝活动度> 80%，踝关节活动> 75%，步态正常，重体力作业受限；③一般：术后无骨不连、感染，中等神经血管损伤，中等疼痛，胫骨内、外翻6°-10°，旋转成角11°-20°下肢短缩11-20 mm，膝活动度> 75%，踝关节活动> 50%，步态轻微跛行，重体力作业严重受限；④差：术后存在骨不连、感染，严重神经血管损伤，严重疼痛，胫骨内、外翻> 10°，旋转成角> 20°下肢短缩> 20 mm，膝活动度< 75%，踝关节活动< 50%，步态明显跛行，不能重体力作业。

1.6 主要观察指标 分别观察两组患者手术时间、术中出血量、术后AOFAS踝-后足量表评分、术后下地时间、踝关节背伸度数、骨折临床愈合时间、术后并发症。

1.7 统计学分析 统计学数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料采用t 检验，计数资料采用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

胫骨中下段由于其解剖的特殊性，内侧面仅有皮肤覆盖，无肌肉等软组织保护，胫骨的营养血管主要由骨干中上1/3交界处滋养孔进入骨皮质，中下段骨折后滋养动脉断裂，容易发生骨折延迟愈合或者不愈合。老年人骨质疏松严重，骨质强度低，内固定易于松动，且老年人骨质愈合过程较年轻人更长，胫骨中下段骨折不愈合率更高。故在内固定材料的选择显得尤为重要^[4-5]。锁定加压接骨板结合MIPO技术与交锁髓内钉内固定成为治疗胫骨中下段骨折的重要方式。

锁定加压接骨板结合MIPO技术，遵循生物学理念，采用小切口、骨膜上插入钢板，主要为恢复胫骨长度及力线，在不影响髓内外血运的情况下固定骨折，具有手术时间短、创伤小、术中出血少，对骨的血运破坏少，对骨折愈合环境干扰少等优点，降低了骨折再移位的风险，提高了骨折的愈合率^[6-7]。钉板与骨形成一种内支架固定系统，具有较强的抗弯曲和抗扭力能力，不易松动，允许患者早期功能锻炼^[8]。Farouk等^[9]通过尸检发现，MIPO不会对穿支及营养动脉产生损伤，保证了良好的血供。良好的血供有利于骨折的愈合及抗感染能力，减少髓内钉组需要扩髓造成的局部血供障碍，保留了骨折后血肿中形成的成骨因子，减少了术中出血，保护髓内血供，避免术中植骨^[10]，缩短骨折愈合时间等。交锁髓内钉在治疗胫骨骨折也有自身的优点：轴心固定，符合生物力学原理，允许术早期负重锻炼促进骨痂形成，减少骨质疏松的发生。交锁钉不需要切开复位，故对软组织的要求较钢板低，可以减少等待手术时间，本组中的受伤时间虽无统计学意义，但较微创组短，这与部分学者的研究一致^[11-13]。但交锁钉是适合距离关节 5 cm以上的胫骨骨折，远端至少保证能放置1枚锁钉。由于胫骨髓腔呈两端宽中间窄的结构，导致主钉与髓腔内壁无法形成足够的摩擦力，通过扩髓使用直径较粗的交锁钉，可以增加骨折端稳定性，但随之延长了手术时间、破坏髓内血供，进而增加术中出血、术后感染、骨折延迟愈合甚至不愈合等风险。

在本报道中，微创组较髓内钉组手术时间短，比较有显著性差异，这与国外学者的研究成果一致^[14]，微创组较髓内钉具有缩短手术时间、减少并发症的优势。尤其老年人对创伤打击的耐受能力较差，缩短手术时间有助于减少术中、术后心血管意外并发症的发生。减少术中出血可以减少创伤，提高组织抗感染能力，减少术中及术后并发症。临床研究证实在减少术中出血量方面，微创经皮钢板技术较交锁髓内钉技术更具优势，有利于促进骨折愈合^[15]。虽然本研究两组出血量无显著性差异，但微创组出血量明显小于髓内钉组，考虑其原因微创组避免了髓内钉组扩髓所致的出血量增加。

Collinge等^[16]临床研究证实了微创技术经骨膜上建立隧道插入钢板安全性，且未发现血管损伤等并发症，保护了骨折处血供，促进骨折愈合。微创组在骨折临床愈合也优于髓内钉组，符合对局部血运的保护可以促进骨折的愈合。在骨折优良率方面，微创组也明显优于髓内钉组。考虑髓内钉组存在部分病人因复位不满意行骨折端部分切开复位，破坏局部血运，及扩髓致髓内血运破坏，引起骨折延迟愈合。

在内固定后并发症方面，微创组发生率远低于髓内钉组，具有明显优势。髓内钉组出现3例畸形愈合，2例骨折延迟愈合，5例膝关节疼痛。2组均出现1例切口感染，经积极换药等对症处理未引起严重并发症。胡喜春等^[17]研究证实经皮微创技术治疗胫骨骨折均无骨折不愈合，无严重并发症。在骨折延迟愈合方面，胫骨内外侧血液供应来自不同的血管，胫骨骨皮质外侧的1/5-1 /3由外侧血管供应，余部分骨质由干骺端和滋养血管供应，由于微创组未破坏骨折部位的血液供应，而髓内钉组局部切口复位会对局部血供产生有一定的影响^[18-20]。在骨折畸形愈合方面，由于髓内钉在生物力学方面较锁定加压接骨板差，胫骨远端髓腔较宽，髓内钉与髓腔内壁无法形成有效的接触摩擦力，导致大部分的力学负荷转移到远端锁钉，同时远端宽大的髓腔导致髓内钉对骨折复位控制力差，因此交锁髓内钉术后的成角畸形高于微创组^[21]。Heather等^[22]在随机对照研究中发现微创钢板组出现畸形愈合低于髓内钉组，主要原因在于交锁髓内钉对骨折远端稳定性的控制较差^[23]。同时Casstevens等^[24]研究发现，微创技术较交锁髓内钉技术在提高骨折愈合、减少畸形愈合方面更具优势。交锁髓内钉进针点在髌韧带下方，手术对髌韧带及髌后脂肪垫会有一定的损伤，导致交锁髓内钉治疗后会膝关节疼痛^[25]。微创组优良率为96.43%，髓内钉组优良率为78.57%，差异有统计学意义。

结论：锁定加压接骨板结合MIPO技术具有减少手术时间、创伤小、出血少，术后康复快，并发症少等优点，是治疗老年胫骨中下段骨折的安全有效方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程