全膝关节置换术中固定角度外翻截骨会影响置换后下肢力线吗？

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.11.004

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

髋膝踝角：即髋关节中心与膝关节中心连线和膝关节中心与踝关节中心连线的夹角，即股骨机械轴与胫骨机械轴之间的夹角，反应了下肢冠状面力线的情况，当下肢力线为中立位时，髋膝踝角为180°，小于180°提示膝关节内翻，大于180°提示膝关节外翻。

股骨外翻角：股骨的机械轴与解剖轴之间的夹角即为股骨外翻角，全膝关节置换术中为了使股骨假体与股骨机械轴垂直，通常选择参考髓内定位截骨，其通过选择与髓内定位杆一定的外翻角度进行股骨远端截骨，使截骨面垂直于股骨的机械轴，从而使股骨假体在冠状面上对线良好。

摘要

背景：对于全膝关节置换来说，股骨远端截骨的髓内定位往往选用固定外翻角度截骨，由于股骨解剖存在个体差异，那么固定外翻角度截骨会对术后下肢力线产生影响吗？

目的：分析国人股骨外翻角的情况，探讨其对全膝关节置换后股骨假体角度及下肢力线的影响。

方法：纳入2组医生行初次全膝关节置换的病例109例148膝，A组56例76膝选择固定5°外翻截骨，B组53例72膝根据术前膝关节畸形情况选择截骨角度(严重内翻6°，轻度内翻及中立位5°，轻度外翻4°，严重外翻3°)。术前测量患者髋膝踝角、股骨外翻角；术后测量髋膝踝角、股骨假体角度及胫骨假体角度。术后177°<髋膝踝角<183°认为是力线良好，股骨及胫骨假体角度在88°-92°为良好。

结果与结论：①A组术后髋膝踝角为(178.78±3.57)°，优良率为62%；B组术后髋膝踝角为(178.23±2.78)°，优良率为65%，2组差异无显著性意义(P=0.302)；②所有患者术前股骨外翻角平均(6.70±1.34)°，根据7°分组，股骨外翻角<7°组术后髋膝踝角良好率为69%，≥7°组术后髋膝踝角良好率为55%，差异无显著性意义(P=0.108)；股骨外翻角<7°组股骨假体对线良好率为76%，≥7°组仅为39%，差异有显著性意义(P < 0.01)；③术前股骨外翻角与术后髋膝踝角存在中度负相关(r=-0.42，P < 0.01)，术前股骨外翻角与术后股骨假体角度也存在中度负相关(r=-0.58，P < 0.01)；④结果表明，术前股骨外翻角对术后股骨假体角度及髋膝踝角会有一定影响，常规所选外翻截骨角度小于股骨外翻角时，易引起股骨假体内翻，从而影响下肢力线。因此对于股骨外翻角较大的患者，建议根据术前测量结果适当增加外翻截骨角度。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-1598-276X(马路遥)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 全膝关节置换, 髓内定位, 股骨远端截骨, 股骨外翻角, 机械轴线

Abstract:

BACKGROUND: The distal femur resection in total knee arthroplasty is commonly made using a fixed angle relative to an intramedullary rod. Does a fixed distal femur resection angle influence radiographic alignment in primary total knee arthroplasty?

OBJECTIVE: To research the femoral mechanical-anatomical angle in Chinese and how it affects the femoral component angle and postoperative mechanical alignment for total knee arthroplasty.

METHODS: Totally 109 cases (148 knees) underwent primary total knee arthroplasty. One surgeon used a fixed resection angle of 5° (group A; n=56 cases, 76 knees). The second surgeon adjusted the resection angle according to preoperative coronal alignment, using 5° for neutral/mild varus, 6° for more severe varus, 4° for mild valgus and 3° for severe valgus knees (group B; n=53 cases, 72 knees). Preoperative hip-knee-ankle angle, femoral mechanical-anatomical angle, postoperative hip-knee-ankle angle, femoral component angle and tibial component angle were measured from standing hip-knee-ankle angle radiographs. For postoperative hip-knee-ankle angle, 177°-183° were considered as neutral mechanical axis. For femoral and tibial component angles, the target results were 88°-92°.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) There was no statistically significant difference between groups in postoperative hip-knee-ankle angle (group A: (178.78±3.57)°, group B: (178.23±2.78)°; P=0.302) and good rate of hip-knee-ankle angle (group A: 62%, group B: 65%). (2) The mean femoral mechanical-anatomical angle was (6.70±1.34)° preoperatively. There was no significant difference in the good rate of hip-knee-ankle angle (hip-knee-ankle angle < 7°: 69%; hip-knee-ankle angle ≥7°: 55%; P=0.108) postoperatively. There was a statistically significant difference about good rate of femoral component angle between different femoral mechanical-anatomical angle angles (femoral mechanical-anatomical angle < 7°: 76%; femoral mechanical-anatomical angle ≥7°: 39%; P < 0.01). (3) There was a statistically significant correlation between preoperative femoral mechanical-anatomical angle and postoperative hip-knee-ankle angle (r=−0.42, P < 0.01) and postoperative femoral component angle (r=−0.58, P < 0.01). (4) The mean femoral mechanical-anatomical angle was larger than foreign values. When the resection angle less than femoral mechanical-anatomical angle, the femoral component may tend to be varus which could affect the lower extremity mechanical alignment. For the larger femoral mechanical-anatomical angle, we advise to adjust the resection angle according to measured value preoperatively.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Osteotomy, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

马路遥，郭万首，马金辉，岳德波. 全膝关节置换术中固定角度外翻截骨会影响置换后下肢力线吗？[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(11): 1658-1663.

Ma Lu-yao, Guo Wan-shou, Ma Jin-hui, Yue De-bo. Does a fixed distal femur resection angle influence radiographic alignment in total knee arthroplasty? [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(11): 1658-1663.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，共109例患者的148膝TKA纳入研究，根据不同的主刀医师将患者分为2组，A组56例76膝TKA选择固定5°外翻截骨，B组53例72膝TKA根据术前膝关节畸形情况选择截骨角度。全部进入结果分析，无脱落。分组流程图见图2。

2.2 基线资料比较 2组患者在性别、年龄及体质量指数方面之间差异均无显著性意义，具有可比性(表1)。

2.3 测量指标比较 2组在股骨外翻角、术前髋膝踝角、术后髋膝踝角、股骨及胫骨假体角度之间差异均无显著性意义(表2)。A组术后平均髋膝踝角为178.78°，内外翻3°以内为62%；B组术后平均髋膝踝角为178.23°，内外翻3°以内为65%，2组差异并无显著性意义(P=0.664)。

2.4 股骨外翻角的分组比较 所有患者术前股骨外翻角平均为(6.70±1.34)°(3.45°-10.74°)，所有股骨外翻角中小于7°的共有92膝(62%)，≥7°的共有56膝(38%)。股骨外翻角分别与术后髋膝踝角良好及不佳、股骨假体角度良好及不佳的结果进行卡方检验(表3)。在股骨外翻角<7°组，有69%的TKA术后力线良好，而在≥7°组中，有55%的TKA术后力线良好，2组之间差异无显著性意义(P=0.108)。在股骨外翻角<7°组中，术后有76%股骨假体对线良好，而≥7°组中仅有39%股骨假体对线良好，两组差异有显著性意义(P < 0.01)。将股骨外翻角与术后髋膝踝角进行Pearson相关性分析，r=-0.42，P < 0.01(图3)。股骨外翻角与股骨假体角度进行Pearson相关性分析，r=-0.58，P < 0.01(图4)。

2.5 不良事件 本研究中纳入的所有患者均无不良事件发生。

参考文献

[1] Parratte S, Pagnano MW, Trousdale RT, et al. Effect of postoperative mechanical axis alignment on the fifteen-year survival of modern, cemented total knee replacements. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(12): 2143-2149.

[2] Vanlommel L, Vanlommel J, Claes S, et al. Slight undercorrection following total knee arthroplasty results in superior clinical outcomes in varus knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013; 21(10): 2325-2330.

[3] Bellemans J. Neutral mechanical alignment: a requirement for successful TKA: opposes. Orthopedics.2011;34(9): e507-509.

[4] Bellemans J, Colyn W, Vandenneucker H, et al. The Chitranjan Ranawat award: is neutral mechanical alignment normal for all patients? The concept of constitutional varus. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(1): 45-53.

[5] Fang DM, Ritter MA, Davis KE. Coronal alignment in total knee arthroplasty: just how important is it. J Arthroplasty. 2009;24(6 Suppl): 39-43.

[6] Berend ME, Ritter MA, Meding JB, et al. Tibial component failure mechanisms in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;(428): 26-34.

[7] Werner FW, Ayers DC, Maletsky LP, et al. The effect of valgus/varus malalignment on load distribution in total knee replacements. J Biomech. 2005;38(2):349-355.

[8] Ritter MA, Davis KE, Meding JB, et al. The effect of alignment and BMI on failure of total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(17):1588-1596.

[9] Longstaff LM, Sloan K, Stamp N, et al. Good alignment after total knee arthroplasty leads to faster rehabilitation and better function. J Arthroplasty. 2009;24(4): 570-578.

[10] Mason JB, Fehring TK, Estok R, et al. Meta-analysis of alignment outcomes in computer-assisted total knee arthroplasty surgery. J Arthroplasty. 2007;22(8): 1097-1106.

[11] Thienpont E, Fennema P, Price A. Can technology improve alignment during knee arthroplasty. Knee. 2013;20 Suppl 1: S21-28.

[12] Confalonieri N, Manzotti A, Pullen C, et al. Computer-assisted technique versus intramedullary and extramedullary alignment systems in total knee replacement: a radiological comparison. Acta Orthop Belg. 2005;71(6): 703-709.

[13] Shah NA, Patil HG, Dhawale AS, et al. Limited femoral navigation versus conventional intramedullary femoral jig based instrumentation for achieving optimal restoration of mechanical axis post total knee arthroplasty: a prospective comparative study of 200 knees. J Arthroplasty. 2015;30(4): 559-563.

[14] Voleti PB, Hamula MJ, Baldwin KD, et al. Current data do not support routine use of patient-specific instrumentation in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2014;29(9):1709-1712.

[15] Nam D, Nawabi DH, Cross MB, et al. Accelerometer-based computer navigation for performing the distal femoral resection in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2012;27(9): 1717-1722.

[16] Hasegawa M, Miyazaki S, Yamaguchi T, et al. Comparison of Midterm Outcomes of Minimally Invasive Computer-Assisted vs Minimally Invasive Jig-Based Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2017;32(1): 43-46.

[17] Bae DK, Song SJ, Park CH, et al. A Comparison of the Medium-Term Results of Total Knee Arthroplasty Using Computer-Assisted and Conventional Techniques to Treat Patients With Extraarticular Femoral Deformities. J Arthroplasty. 2017;32(1): 71-78.

[18] Miyasaka T, Kurosaka D, Saito M, et al. Accuracy of Computed Tomography-Based Navigation-Assisted Total Knee Arthroplasty: Outlier Analysis. J Arthroplasty. 2017;32(1): 47-52.

[19] Fujimoto E, Sasashige Y, Nakata K, et al. Technical Considerations and Accuracy Improvement of Accelerometer-Based Portable Computer Navigation for Performing Distal Femoral Resection in Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2017;32(1): 53-60.

[20] Liodakis E, Antoniou J, Zukor DJ, et al. Navigated vs Conventional Total Knee Arthroplasty: Is There a Difference in the Rate of Respiratory Complications and Transfusions. J Arthroplasty. 2016;31(10): 2273-2277.

[21] Zhu M, Ang CL, Yeo SJ, et al. Minimally Invasive Computer-Assisted Total Knee Arthroplasty Compared With Conventional Total Knee Arthroplasty: A Prospective 9-Year Follow-Up. J Arthroplasty. 2016;31(5):1000-1004.

[22] Nam D, Vajapey S, Haynes JA, et al. Does Use of a Variable Distal Femur Resection Angle Improve Radiographic Alignment in Primary Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2016.

[23] Bardakos N, Cil A, Thompson B, et al. Mechanical axis cannot be restored in total knee arthroplasty with a fixed valgus resection angle: a radiographic study. J Arthroplasty. 2007;22(6 Suppl 2): 85-89.

[24] Shi X, Li H, Zhou Z, et al. Comparison of Postoperative Alignment Using Fixed vs Individual Valgus Correction Angle in Primary Total Knee Arthroplasty With Lateral Bowing Femur. J Arthroplasty. 2016;31(5): 976-983.

[25] Davis JA, Hogan C, Dayton M. Postoperative Coronal Alignment After Total Knee Arthroplasty: Does Tailoring the Femoral Valgus Cut Angle Really Matter. J Arthroplasty. 2015; 30(8):1444-1448.

[26] McGrory JE, Trousdale RT, Pagnano MW, et al. Preoperative hip to ankle radiographs in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002;(404):196-202.

[27] Kharwadkar N, Kent RE, Sharara KH, et al. 5 degrees to 6 degrees of distal femoral cut for uncomplicated primary total knee arthroplasty: is it safe. Knee. 2006;13(1): 57-60.

[28] Deakin AH, Basanagoudar PL, Nunag P, et al. Natural distribution of the femoral mechanical-anatomical angle in an osteoarthritic population and its relevance to total knee arthroplasty. Knee. 2012;19(2): 120-123.

[29] Nam D, Maher PA, Robles A, et al. Variability in the relationship between the distal femoral mechanical and anatomical axes in patients undergoing primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2013;28(5): 798-801.

[30] Oswald MH, Jakob RP, Schneider E, et al. Radiological analysis of normal axial alignment of femur and tibia in view of total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1993;8(4): 419-426.

[31] Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(5): 745-749.

[32] Huang TW, Lee CY, Lin SJ, et al. The Influence of Alignment on Midterm Outcome after Total Knee Arthroplasty in Patients With Marked Coronal Femoral Bowing. J Arthroplasty. 2015; 30(9):1531-1536.

[33] Deakin AH, Sarungi M. A comparison of variable angle versus fixed angle distal femoral resection in primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2014;29(6): 1133-1137.

[34] Meric G, Gracitelli GC, Aram LJ, et al. Variability in Distal Femoral Anatomy in Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty: Measurements on 13,546 Computed Tomography Scans. J Arthroplasty. 2015;30(10): 1835-1838.

[35] Yau WP, Chiu KY, Tang WM, et al. Coronal bowing of the femur and tibia in Chinese: its incidence and effects on total knee arthroplasty planning. J Orthop Surg (Hong Kong). 2007;15(1): 32-36.

[36] SC Reed JG. The accuracy of femoral intramedullary guides in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997.

[37] Xiao J, Wang C, Zhu L, et al. Improved method for planning intramedullary guiding rod entry point in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(5): 693-698.

[38] Swanson KE, Stocks GW, Warren PD, et al. Does axial limb rotation affect the alignment measurements in deformed limbs. Clin Orthop Relat Res. 2000;(371): 246-252.

引言

对于成功的全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)来说，假体的良好固定及软组织平衡是公认最重要的因素，而近期的一些研究却对术后下肢中立位力线的重要性提出不同意见^[1-4]。但是许多研究认为下肢力线不良与聚乙烯垫片磨损及无菌性松动有关，因此大多数医生通常都追求中立位力线以及关节线垂直于机械轴线^[5-9]。

在TKA中最常用的方法即为胫骨髓外定位截骨及股骨远端的髓内定位截骨，但是这种传统方法很难达到十分精确，并且与术者的经验有关。Mason等^[10]的meta分析发现使用这种传统方法只有68.2%的力线在3°以内，股骨假体及胫骨假体分别与其各自机械轴垂线在2°以内的比例为65.9%和79.7%。目前对于计算机导航技术及截骨导板等方法是否能增加截骨准确性仍然存在争议，但是其费用较高等有限性限制了其广泛应用^[10-21]。因此如何通过传统方法来提高下肢力线的准确性仍然为研究热点。

股骨远端通过垂直于其机械轴进行截骨，髓内定位主要参考解剖轴与机械轴的夹角(即股骨外翻角)来实现。在没有下肢全长像的情况下，多数医生选择固定5°外翻进行股骨远端截骨^[22]。但是股骨的外翻角存在解剖变异，固定外翻截骨是否能恢复下肢力线存在一定争议，一些研究认为根据术前测量来个体化选择外翻角会获得更好的力线^[22-24]。同时也有一些研究认为通过术前测量并不能改善术后力线^[25-26]，常规5°或6°截骨对于简单的初次TKA是安全的^[27]。也有学者认为应该根据术前畸形程度来选择截骨角度，对于中立位膝或轻度内翻膝应该选择6°，严重内翻应该大于6°，外翻膝应该小于6°^[28]。因此关于TKA术中截骨时股骨外翻角的选择仍然存在争议。

正常健康人群的股骨外翻角大约为5°，Nam等^[29]的研究结果发现大约有28%的股骨外翻角小于3°或大于7°。目前大多数研究结果均为国外的数据，国内关于股骨外翻角的研究相对较少。有研究发现中国人的股骨冠状面外弓较大，这可能会增加截骨误差^[5]。因此文章旨在分析国人股骨外翻角的情况，探讨其对TKA术后股骨假体角度及下肢力线的影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2015年1至12月在中日友好医院骨关节外科完成。

1.3 对象 选取2015年1至12月中日友好医院骨关节外科2位主任医师行初次TKA的患者109例148膝。

纳入标准：因膝关节骨关节炎或类风湿性关节炎行初次TKA的患者，并且拍摄了术前及术后的站立位下肢全长正位像。患者对治疗方案知情同意。

排除标准：①屈曲畸形大于30°；②创伤性关节炎或下肢骨折史；③股骨或胫骨使用延长杆或垫块；④全长像质量不佳；⑤术后发生早期感染等其他并发症。

1.4 材料 本文中所采用的TKA假体均为Zimmer公司Nexgen产品，为高屈曲后稳定型假体，股骨部件为Zimaloy钴铬钼合金，胫骨部件为Tivanium Ti-6AI-4V合金，固定平台垫片为Prolong超耐磨高交联聚乙烯，该假体系统具有良好的耐磨力及生物活性，且具有一定的抗腐蚀性。

1.5 方法 所有TKA均由A、B两位经验丰富的主任医师完成，根据手术医师不同分为2组，所有手术均采用正中切口髌旁内侧入路，2组均使用髓内定位进行股骨远端截骨，A组56例76膝采用固定5°外翻截骨；B组53例72膝根据术前膝关节畸形情况选择截骨角度，对中立位膝或轻度内翻膝选择5°，严重内翻膝选择6°，轻度外翻膝选择4°，严重外翻选择3°。2组均取后交叉韧带止点前1 cm作为开髓点，均选择骨水泥固定后交叉韧带替代型TKA。

1.6 主要观察指标 术前及术后的测量均由同一位研究者在本院数字软件PACS系统中完成。术前测量患肢髋膝踝角及股骨的外翻角。按照文献报道的方法，股骨头中心、股骨髁间凹顶点及距骨中点分别为髋、膝、踝关节中心^[30-31]。股骨解剖轴定义为股骨干长度(股骨头与内髁远端)的中心处骨皮质外缘的中点与关节面近端10 cm处股骨皮质中点的连线(图1)。术后测量髋膝踝角、股骨假体角度及胫骨假体角度，股骨假体角度为股骨远端内外髁最低点连线与股骨机械轴的内侧角，胫骨假体角度为通过胫骨假体底部的线与胫骨机械轴的内侧角^[32](图1)。术后177°<髋膝踝角<183°认为是力线良好，股骨及胫骨假体角度在88°-92°之间认为是假体位置良好，超出该范围认为是对线不佳^[22]。

1.7 统计学分析 所有数据均用Excel软件(Microsoft，Redmond，Washington)收集，导入SPSS 19.0(SPSS， Chicago，Illinois)进行统计分析。对2组数据进行独立样本t检验，P < 0.05认为差异有显著性意义。将所有股骨外翻角分为< 7°组及≥7°组，2组术后髋膝踝角及股骨假体对线不佳的概率进行卡方检验，P < 0.05认为差异有显著性意义。同时对股骨外翻角与股骨假体角度及术后髋膝踝角的关系进行Pearson相关性分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

近些年来对于TKA是否有必要将机械力线矫正至中立位出现一些争论^[1-4]。Bellemans等^[4]学者提出了“体质性内翻”(constitutional varus)的概念，即在20-27岁的健康年

轻人当中有32%的男性和17%的女性本身就存在大于3°的内翻。因此认为对于上述这类人群，将机械力线恢复至中立位未必是理想的结果。Parratte等^[1]的研究中认为，对于当代骨水泥膝关节假体，3°以内的中立位力线并不能提高15年生存率。Ritter等^[8]回顾了6070例膝关节发现，力线不良的患者具有更高的翻修率。一项下肢力线对于TKA中期结果影响的研究中发现^[32]，术后力线不良的患者的髋膝踝角从 (176 ±1)°降至(173±1)°，内翻在不断增大，虽然临床结果与力线良好的患者并无明显差异，但是在影像学上出现了关节间隙不对称的情况，而这很可能是假体松动、韧带不平衡或聚乙烯垫片磨损的结果。Longstaff等^[9]认为对线良好的TKA患者术后恢复更快，功能更好。因此目前大多数医生仍然都追求中立位的力线以及关节线垂直于机械轴线^[5-9]。

目前多数医生都使用股骨髓内定位来进行股骨远端截骨，在没有下肢全长像的情况下，多数医生选择固定5°外翻进行股骨远端截骨^[22]。但是股骨的外翻角存在解剖变异，固定外翻截骨是否能恢复下肢力线存在一定争议。McGrory等^[26]学者将124例TKA随机分为两组，一组为固定5°外翻截骨，另一组根据术前下肢全长像测量所得股骨外翻角度进行截骨。将术后机械轴线通过膝关节中1/3认为力线良好，结果发现2组之间差异并没有显著性意义。因此该作者认为对于常规的TKA来说，根据术前测量选择截骨角度并不能显著改善下肢力线。Davis等^[25]学者的研究也得出类似的结果，同时认为胫骨截骨角度及术前的畸形程度会明显影响下肢轴线。

但是很多研究发现固定角度内翻常常不能得到满意的下肢力线，近些年来越来越多的研究认为根据术前测量股骨外翻角个体化选择截骨角度会改善术后机械轴线^[22-24^，²⁸^，^33]。Nam等^[22]学者回顾性分析了两组各145例TKA，一组对内翻膝固定5°截骨，外翻膝固定3°，另一种则根据术前股骨外翻角个体化选择截骨角度。固定组术后有63.1%股骨假体位置良好(±2°以内)，而测量组则为80.2%，测量组术后髋膝踝角明显优于固定组(P=0.001)。因此得出结论为个体化选择股骨远端截骨角度可以改善术后股骨假体冠状面对线。

本文中A组选用固定5°截骨，B组则根据术前畸形程度选择截骨角度(严重内翻6°，轻度内翻及中立位5°，轻度外翻4°，严重外翻3°)。其中B组并未根据术前测量所得股骨外翻角选择截骨，其本质仍为固定角度截骨，2组之间术后髋膝踝角及股骨假体角度差异并无显著性意义考虑可能与此有关。2组术后髋膝踝角优良率分别为61.8%及65.3%，与Nam等^[22]的研究结果(62.5%)类似。

美国学者对于13 546例TKA患者的CT测量发现，股骨外翻角平均为(5.7±2.3)°^[34]。股骨外翻角受很多因素影响，Bardakos等^[23]认为同侧髋关节的偏心距(offset)越大，颈干角越小，外翻角则越大，并且认为男性大于女性。Deakin等学者的研究发现^[28]，股骨外翻角平均为5.7°，男性偏大，股骨外翻角与术前髋膝踝角具有一定相关性(r=−0.499)，内翻膝往往有更大的股骨外翻角。Shi等^[24]认为亚洲人的股骨外弓对股骨外翻角的影响较大。Yau等^[35]认为中国人的股骨外弓较大，可能引起股骨远端截骨误差。而本研究中所有患者股骨外翻角平均为(6.7±1.34)°，其结果明显大于国外的研究，考虑可能与股骨外弓存在一定关系。本文将所有股骨外翻角分为<7°组及≥7°组，将2组术后髋膝踝角优良率进行比较，股骨外翻角<7°为68.5％，≥7°组为55%，P=0.108。虽然差异并无显著性意义，但是<7°组术后髋膝踝角显示出更好的趋势。而比较两组股骨假体角度发现，股骨外翻角<7°明显优于≥7°组(76.1%vs.39.3%，P < 0.01)。对于股骨外翻角≥7°的患者来说，5°外翻截骨可能是不够的，这可能是术后股骨假体角度不佳的原因。将股骨外翻角与术后髋膝踝角进行Pearson相关性分析(r=-0.42)：股骨外翻角越大，可能术后髋膝踝角越小。股骨外翻角与股骨假体角度的相关性分析(r=-0.58)，股骨外翻角越大，股骨假体角度越小，股骨假体可能越内翻。这可能是由于对于股骨外翻角较大的患者来说，术中所选外翻截骨角度小于该患者股骨外翻角，导致股骨假体内翻位放置，影响术后髋膝踝角。该结果说明固定角度截骨可能会引起股骨远端截骨误差，从而影响股骨假体安放角度及下肢力线。因此对于股骨外翻角较大的患者，建议根据术前测量结果适当增加外翻截骨角度。

华西医院Shi等^[24]将130例术前具有明显股骨外弓的TKA随机分为2组，A组根据术前测量股骨外翻角个体化选择，B组则固定6°外翻截骨，髋膝踝角优良率分别为77.6%与28.8%，股骨假体角度优良率(3°以内)分别为83.6%与39.4%，测量组明显优于固定组。该研究中固定组股骨外翻角平均为9.3°，其股骨假体角度优良率(39.4%)与本文中股骨外翻角≥7°组结果相似(39.3%)，这可能都与外翻截骨角度选择小于股骨外翻角有关。因此该研究得出结论，对于股骨外弓较大的患者，个体化外翻截骨影像学结果更佳，术前应该常规行下肢全长像来评估股骨外弓及精确计划截骨角度。

当然影响术后髋膝踝角的因素还有很多，股骨髓内定位进针点的选择，髓内杆的长度及直径等均可能影响股骨假体的角度，从而影响髋膝踝角^[36-37]。胫骨假体角度显然也会影响术后髋膝踝角^[25]，同时有研究发现胫骨假体内外侧位置同样也会影响下肢力线的测量。对于大于20°的严重内翻膝来说，术前往往合并外侧软组织松弛及胫骨半脱位，若术中没有做到良好的软组织平衡，也会影响下肢力线。因此要想获得良好的中立位下肢力线，术中每一个环节均要注意。

本研究也有一定的不足。首先，这是一篇回顾性研究，且没有测量截骨直接作为对照，可能会对结果有一定影响，但是本研究通过对股骨外翻角进行分组比较，股骨外翻角与股骨假体角度、术后髋膝踝角的相关性进行分析，发现股骨外翻角会影响股骨假体角度及术后髋膝踝角，从侧面反映了测量截骨可能会优于固定角度截骨。其次，X射线的拍片会受肢体旋转及膝关节屈曲角度的影响，有研究发现下肢旋转40°时股骨外翻角会有1°-2.5°的影响^[38]，虽然本文通过股骨小转子、髌骨及腓骨小头的位置来判断下肢旋转，将明显旋转的病例剔除，但是仍不能完全排除拍片带来的影响。总之，国内需行TKA患者的股骨外翻角相比于国外文献的报道相对较大，股骨外翻角对股骨假体角度及术后髋膝踝角会有一定影响，常规所选外翻角度小于其股骨外翻角时，易引起股骨假体内翻，从而影响下肢力线。因此对于股骨外翻角较大的患者，建议根据术前测量结果适当增加外翻截骨角度。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程