全膝关节置换后局部浸润麻醉与股神经阻滞镇痛的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.39.020

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股神经阻滞：现阶段，股神经阻滞在全膝关节置换后镇痛中的应用越来越多，它具有对疼痛部位的选择性高、镇痛作用可靠、不受手术后抗凝药物的影响等特点。

局部浸润麻醉：是在全膝关节置换术中或缝皮前，将多种镇痛药的混合液行关节周围软组织内注射，消除手术创伤对疼痛的刺激和传导，以达到预防和缓解术后疼痛的目的，其优点在于有明确的镇痛效果，同时局部用药避免了全身用药的较大不良反应。

摘要

背景：局部浸润麻醉和股神经阻滞是全膝关节置换后常用的镇痛方法。然而这两种镇痛模式孰优孰劣，目前尚无定论。

目的：系统评价局部浸润麻醉和股神经阻滞在全膝关节置换后的镇痛效果。

方法：检索Pubmed, EMBASE, the Cochrane Library and Web of Science和CBM数据库，纳入所有对比局部浸润麻醉对比股神经阻滞的随机对照试验。2名作者独立检索、纳入文献、提取数据。方法学质量评价参照Cochrane系统评价员手册5.1.0进行评价，出现不同意见时，由第3名作者商量决定。使用RevMan 5.3软件进行统计分析。

结果与结论：①共纳入11个随机对照试验，共566例患者；②局部浸润麻醉组与股神经阻滞组在置换后24，48 h的安静状态下目测类比评分[MD_{24 h}=0.15，95%CI(−0.26，1.28)，P > 0.05；MD_{48 h}=0.19，95%CI(−0.06，0.44)，P > 0.05]、活动状态下目测类比评分[MD_{24 h}=−0.01，95%CI(−0.51，0.48)，P > 0.05；MD_{48 h}=0.18，95%CI(−0.45，0.82)，P > 0.05]、镇痛药物使用量[MD_{24 h}=−2.23，95%CI(−5.63，1.16)，P > 0.05；MD_{48 h}=2.44，95%CI(−1.08，5.95)，P > 0.05]、住院时间[MD=0.05，95%CI(−0.40，0.50)，P > 0.05]、术后恶心呕吐[OR=1.09，95%CI(0.39，3.04)，P > 0.05]以及术后感染方面[OR=0.99，95%CI(0.44，2.59)，P > 0.05]，差异均无显著性意义；③结果表明，局部浸润麻醉在全膝关节置换后镇痛效果方面与股神经阻滞相当，另外因其操作简便，局部浸润麻醉可作为全膝关节置换后的标准镇痛方法。

ORCID: 0000-0003-2630-1285(邢梅利)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 全膝关节置换, 局部浸润麻醉, 股神经阻滞, 疼痛

Abstract:

BACKGROUND: Both local infiltration analgesia and femoral nerve block are used for the pain management after total knee arthroplasty. Controversy still remains regarding the optimal technique for pain relief.

OBJECTIVE: To systematically evaluate analgesic effects of local infiltration analgesia and femoral nerve block after total knee arthroplasty.

METHODS: Databases including PubMed, EMBASE, the Cochrane Library, Web of Science and CBM, were comprehensively searched to identify randomized controlled studies comparing local infiltration analgesia with femoral nerve block. Two reviewers independently selected trials, included literatures, extracted data, and assessed the methodological qualities of included studies according to Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. When there were different opinions, it was decided by the third author. Data were analyzed by RevMan 5.3 software.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Eleven randomized controlled trials involving 566 patients were included. (2) At 24 and 48 hours (h) after surgery, there were no significant differences between the local infiltration analgesia and femoral nerve block groups, in Visual Analog Scale scores [MD_{24 h}=0.15, 95%CI (-0.26, 1.28), P > 0.05; MD_{48 h}=0.19, 95%CI (-0.06, 0.44), P > 0.05] in the resting state, and [MD_{24 h}=-0.01, 95%CI (-0.51, 0.48), P > 0.05; MD_48h=0.18, 95%CI (-0.45, 0.82), P > 0.05] in the active state, amount of analgesic drug use [MD_{24 h}=-2.23, 95%CI (-5.63, 1.16), P > 0.05; MD_{48 h}=2.44, 95%CI (-1.08, 5.95), P > 0.05], hospital stay [MD=0.05, 95%CI (-0.40, 0.50), P > 0.05], postoperative nausea and vomiting [OR=1.09, 95%CI (0.39, 3.04), P > 0.05] and postoperative infection [OR=0.99, 95%CI (0.44, 2.59), P > 0.05]. (3) These results indicated that the analgesic effect of local infiltration analgesia was identical to that of femoral nerve block after total knee arthroplasty. Due to its simple operation, local infiltration analgesia can be used as a standard analgesia method after total knee arthroplasty.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Femoral Nerve, Anesthesia, Pain

中图分类号:

R318

邢梅利，许彬，辛颖. 全膝关节置换后局部浸润麻醉与股神经阻滞镇痛的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(39): 5904-5911.

Xing Mei-li, Xu Bin, Xin Ying. Local infiltration analgesia and femoral nerve block for pain control after total knee arthroplasty: a meta-analysis [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(39): 5904-5911.

图/表（结果） 5

2.1 文献检索结果 初检出相关文献205篇，经逐层筛选后，最终纳入11个随机对照试验^[6-16]，共566例患者。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价 纳入研究的基本特征见表1，纳入的11个研究分别来自9个不同的国家，其中中国3篇^[13^，^15-16](包括香港^[13])，其余分别是瑞典^[6]、英国^[7]、意大利^[8]、加拿大^[9]、土耳其^[10]、日本^[11]、伊朗^[12]、丹麦^[14]。大多数纳入研究的局部浸润麻醉包括了罗哌卡因、酮咯酸、肾上腺素^[6-12^，^14-15]，所有的股神经阻滞组均使用罗哌卡因。在所有的纳入研究中，2个随机对照试验使用了全麻^[11^，^13]，其余9个随机对照试验均使用了腰麻。

方法学质量评价结果见表2。3个随机对照试验未报告具体的随机分配方法^[10^，^15-16]，4个研究未正确使用分配隐藏^[11-12^，^15-16]，只有5个研究使用了盲法^[7-9^，^12-13]。

2.3 Meta结果

2.3.1 安静状态下的目测类比评分 9个随机对照试验包括397例患者^[6-13^，^16]，其中局部浸润组195例，股神经阻滞组202例患者，报告了术后24，48 h安静状态下的目测类比评分，随机效应模型Meta分析结果显示，局部浸润麻醉组的目测类比评分在术后24，48 h与股神经阻滞组相似，其差异无显著性意义[MD₂₄ _h=0.15，95%CI (−0.26，1.28)，P > 0.05；MD_{48 h}=0.19，95%CI(−0.06，0.44)，P > 0.05]，见图2。

2.3.2 活动状态下目测类比评分 8个随机对照试验报告了活动状态下24，48 h后活动状态下目测类比评分^[6^，^8-10^，^13-16]，共纳入434例全膝关节置换患者，其中局部浸润麻醉组216例，股神经阻滞组218例。随机效应模型Meta分析结果显示，局部浸润麻醉组的活动下目测类比评分在术后24，48 h与股神经阻滞组相似，其差异无显著性意义[MD_{24 h}=−0.01，95%CI(−0.51，0.48)，P > 0.05；MD_{48 h}=0.18，95%CI(−0.45，0.82)，P > 0.05]，见图3。

2.3.3 置换后镇痛药物需求量 9个随机对照试验评价了2组患者置换后24，48 h的镇痛药物需求量^[6-9^，^11-15]，共纳入403例全膝关节置换患者，其中局部浸润麻醉组200例，股神经阻滞组203例。随机效应模型Meta分析结果显示，局部浸润麻醉组和股神经阻滞组在术后24，48 h的镇痛药物需求量差异无显著性意义[MD_{24 h}= −2.23，95%CI(−5.63，1.16)，P > 0.05；MD_{48 h}=2.44， 95%CI(−1.08，5.95)，P > 0.05]，见图4。

2.3.4 住院时间 6个研究报告了2组患者的住院时间^[7-10^，¹²^，^15]。随机效应模型Meta分析结果显示，局部浸润麻醉组和股神经阻滞组在住院时间方面，差异无显著性意义[MD=0.05，95%CI(−0.40，0.50)，P > 0.05]，见图5。
2.3.5 置换后不良反应 3个随机对照试验报告了2组患者的术后不良反应^{[9，12，14]}。固定效应模型Meta分析结果显示，局部浸润麻醉组和股神经阻滞组在术后恶心呕吐[OR=1.09，95%CI(0.39，3.04)，P > 0.05]和感染方面[OR=0.99，95%CI(0.44，2.59)，P > 0.05]，差异均无显著性意义，见图6。

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引言

材料方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究设计随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法语种为中文和英文。

1.1.2 研究对象行人工全膝关节置换的患者，无其他重要脏器病变。

1.1.3 干预措施 ①试验组：全膝关节置换后行局部浸润麻醉；②对照组：全膝关节置换后行股神经阻滞。

1.1.4 结局指标 ①主要指标：疼痛目测类比评分、阿片类药物使用量；②次要指标：住院时间、并发症。

1.1.5 排除标准 ①重复发表的文献；②原始研究数据不能运用，联系作者也不能获得有用数据；③非中、英文文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM，搜集局部浸润麻醉对比股神经阻滞在全膝关节置换后镇痛效果的随机对照试验。同时，追溯纳入研究以及相关综述的参考文献，以补充获取相关文献。检索时限均为从建库至2015-11-01。英文检索词包括：local infiltration anesthesia，periarticular injection，femoral nerve block，total knee arthroplasty；中文检索词包括：局部浸润麻醉，关节周围注射，股神经阻滞，全膝关节置换。

1.3 文献筛选、资料提取和偏倚风险评价 由2位研究者独立筛选文献和提取资料，并交叉核对，如遇分歧，通过讨论解决。资料提取的主要内容包括：①一般资料：题目、作者、发表时间；②研究特征：研究对象的基线特征、干预措施的具体细节；③偏倚风险评价的关键要素；④所关注的结局指标和结果测量数据。

主要指标包括，置换后不同时间目测类比评分(包括安静状态和活动状态)、镇痛药物需求量，住院时间以及不良反应(包括恶心、呕吐、感染)。

采用Cochrane系统评价员手册5.1.0针对随机对照试验的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险^[5]，评价的条目包括：随机方法、分配隐藏、盲法、不完整数据报告、其他偏倚等。

1.4 统计分析 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)为效应指标，计量资料采用均数差(MD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ²检验进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I²定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，再排除明显临床异质性的影响后，采用随机随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。

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讨论

文中Meta分析结果提示，与股神经阻滞相比，局部浸润麻醉并不能降低术后患者的目测类比评分(包括安静和活动状态下)、术后镇痛药需求量以及住院时间。而在术后不良反应方面，两者之间差异无显著性意义。

近年来，全膝关节置换后的疼痛越来越受到临床医师和患者的关注。临床研究表明，多达60%全膝关节置换后的患者会经常遭受严重疼痛，而其中30%的患者会出现中至重度疼痛。目前采用的镇痛方法包括口服阿片类药物、硬膜外置管、周围神经阻滞、关节周围局部麻醉等^[2]。现阶段，股神经阻滞在全膝关节置换后镇痛中的应用越来越多，尤其是在神经刺激仪的引导下的准确定位，即可获得对较大区域的麻醉或镇痛。Chan等^[3]的 Cochrane系统评价对45篇随机对照试验进行Meta分析，证实了股神经阻滞在全膝关节置换中的镇痛效果。

局部浸润麻醉是在全膝关节置换术中或缝皮前，将多种镇痛药的混合液行关节周围软组织内注射，消除手术创伤对疼痛的刺激和传导，以达到预防和缓解术后疼痛的目的，其优点在于有明确的镇痛效果，同时局部用药避免了全身用药的较大副反应。澳大利亚学者Kerr等^[4]首次将此技术引入到关节手术中，他们报告了325例关节置换患者术后给予局部浸润麻醉(包括罗哌卡因、酮咯酸和肾上腺素)，发现能够显著缓解患者术后的疼痛。此后，Busch等^[17]设计了第一个局部浸润麻醉在全膝关节置换应用的随机对照试验，注射药物包括罗哌卡因、酮咯酸和肾上腺素，注射部位包括关节周围肌腱韧带关节囊及切口周围皮下组织，发现术后疼痛评分和吗啡的需要量显著下降，而关节活动度有所增加。Jiang等^[18]对21篇随机对照试验进行了荟萃分析，发现相对于空白对照组，局部浸润麻醉能够有效降低患者的目测类比评分、镇痛药物需求量以及提高患者膝关节活动度。

目测类比评分和镇痛药物需求量是本研究的主要结局指标。所有的研究均报告了主要结局指标。本研究结果显示，局部浸润麻醉和股神经阻滞在疼痛缓解以及降低镇痛药物使用量上效果相似，两者之间的差异无显著性意义。同时，在住院时间方面，本文共纳入6个随机对照试验(275例患者)，Meta分析结果表明，两者之间差异也无显著性意义。恶心呕吐等胃肠道症状是术后镇痛最常见并发症，3个研究报告了不良反应(包括恶心呕吐和感染)，结果发现局部浸润麻醉并没有增加感染的风险。

另外，文章也存在一些局限性。首先，虽然所有的纳入研究均是随机对照试验，然而，部分研究未描述随机序列产生的具体方法和分配隐藏方法，有一些纳入研究未实施盲法，这都会导致研究结果存在一定的偏倚，可能降低本Meta分析结果的可靠性。第二，纳入研究的样本量较小(最大纳入研究样本量90例患者)，可能导致Meta分析的检验效能不足。最后，本文仅纳入中、英文文献，未能检索和纳入其他语种的文献以及灰色文献，可能漏掉其他语种的文献。

总之，文章结果提示局部浸润麻醉和股神经阻滞在缓解疼痛、降低镇痛药物使用量上效果相当，都适用于全膝关节置换后镇痛。因其操作简便，局部浸润麻醉可以推荐为全膝关节置换患者的优先镇痛方案。受纳入研究的数量和质量所限，本研究的结论尚需开展多中心、大样本的高质量随机对照试验进行验证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程