短节段与长节段固定融合修复退变性脊柱侧凸的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.13.020

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

短节段固定融合：脊柱融合节段仅限于畸形和下端椎，不超过上端椎，这种固定方式可以恢复局部的前凸和稳定性，但对矫正侧凸、侧方滑移、旋转半脱位、脊柱失衡的作用不如长节段手术，但是术后常有残留畸形，加速相邻节段退变加速和畸形进展的可能。

长节段固定融合：为了减少脊柱短节段固定融合的相关缺点，有学者尝试进行长节段固定融合，融合节段除了畸形，还要超过上下端椎，长节段矫形手术难度大，存在创伤大、出血多等并发症。

背景：目前退变性脊柱侧凸治疗的主要目的是解除患者症状，手术矫正侧凸畸形恢复脊柱的平衡及功能，但目前修复方式的选择存在一定的争议。

目的：系统评价短节段与长节段固定融合修复退变性脊柱侧凸的效果及安全性。

方法：通过CNKI、CBM、VIP、万方数据库等中文数据库，Pubmed、EMbase、Cochrane library等外文数据库，收集2015年5月前国内外已公开发表的关于短节段与长节段固定融合修复退变性脊柱侧凸的试验。采用RevMan 5.3.4软件对纳入文献进行统计分析。

结果与结论：共计纳入11篇文献，共533例患者。其中短节段组272例，长节段261例。Meta分析结果显示：两种固定方法相比，脊柱Cobb角的改善(P < 0.000 01)、脊柱前凸角的改善(P < 0.000 01)方面，长节段组的疗效明显优于短节段组。冠状面失衡的矫正(P=0.06)、侧向滑脱矫正(P=0.24)方面两组差异无显著性意义。在日本骨科协会评分(P=0.93)、目测类比评分(P=0.22)以及Oswestry功能障碍指数(P=0.13)的改善方面，两组差异无显著性意义。在术后并发症(P=0.0006)以及术后再手术率方面(P=0.03)，长节段组高于短节段组，两组在临近节段病变的发生率上差异无显著性意义(P=0.81)。提示长节段固定融合在纠正脊柱畸形方面优于短节段固定融合，但修复后并发症及再手术率高于短节段固定融合，在选择固定融合方案时应综合考虑。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0002-2019-1380 (陆海涛)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 退变性脊柱侧凸, 短节段固定融合, 长节段固定融合, 退变性腰椎侧凸, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: At present, the main purpose of treatment for degenerative scoliosis is to relieve symptoms, surgically correct scoliosis, restore balance and function of the spine, but what kind of techniques is superior has been controversial.

OBJECTIVE: To systematically assess the clinical effectiveness and safety of short fusion versus long fusion for degenerative scoliosis.

METHODS: The databases such as China National Knowledge Infrastructure, Chinese Biomedical Literature Database, Chinese Scientific Journals Database, WanFang Database, The Cochrane Library, PubMed, and EMbase published before May 2015 were electronically searched to collect the trials about the short fusion versus long fusion for degenerative scoliosis. Meta-analysis was performed by using RevMan 5.3.4 software.

RESULTS AND CONCLUSION: Eleven studies were included, with 533 patients, including 272 cases in the short fusion group and 261 cases in the long fusion group. Meta-analysis results showed that: compare with short fusion group, long fusion group had better improvement of spine Cobb angle (P < 0.000 01) and lordosis angle (P < 0.000 01). No differences were found in the coronal imbalance (P=0.06) and lateral slippage (P=0.24) between the two groups. No significant difference was detected in Japanese Orthopaedic Association score (P=0.93), Visual analogue scale score (P=0.22), and Oswestry Disability Index score (P=0.13) between the two groups. The postoperative complications (P=0.000 6) and the rate of reoperation (P=0.03) were higher in the long fusion group than those in the short fusion group. The incidence of adjacent segment disease has no difference between the two groups (P=0.81). These findings suggest that long fusion is better than short fusion in improvement of the deformity of spine, but incidence of postoperative complications and the rate of reoperation are higher than those in the short fusion group. Comprehensive consideration should be given to the selection of a fixed fusion scheme.

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陆海涛，袁峰，杨宇明，张峻玮，李智多，盛晓磊. 短节段与长节段固定融合修复退变性脊柱侧凸的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(13): 1970-1976.

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图/表（结果） 6

2.1 文献检索结果根据检索策略，得到相关文献879篇。根据纳入标准和排除标准，通过阅读标题及摘要，排除非对照试验、非临床型实验、重复发表的文献，初筛得到47篇文献。对初筛的文献进行阅读全文后，排除不符合纳入标准的文献，最终纳入11篇文献。其中英文文献共3篇，中文文献共8篇。共533例患者，其中短节段组272例，长节段261例。纳入文献的基本情况如表1。

2.2 纳入文献的质量评价采用NOS量表对纳入的文献进行方法学质量评价，评分见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 脊柱Cobb角改善情况共8篇文献报道了术后脊柱Cobb角的改善情况^[4-6^，^8-10^，¹²^，^14]，纳入患者356例，其中短节段组182例，长节段组174例。各研究组间存在统计学异质性(P < 0.000 01，I²=85%)，I²> 50%，故采用随机效应模型进行系统分析。结果示：两种方法修复退变性脊柱侧凸，术后脊柱Cobb角的改善情况长节段组优于短节段组，差异有显著性意义[SMD=-2.04，95%CI(-2.75，-1.34)，P < 0.000 01，图1]。

2.3.2 脊柱前凸角改善情况共4篇文献报道了术后脊柱前凸角的改善情况^[5-6^，⁸^，^12]，纳入患者212例，其中短节段组108例，长节段组104例。各研究组间存在统计学同质性(P=0.12，I²=49%)，I²<50%，故采用固定效应模型进行系统分析。分析结果显示：两种方法修复退变性脊柱侧凸，术后脊柱前凸角的改善情况长节段组优于短节段组，差异有显著性意义[SMD=-0.68，95%CI(-0.97，-0.38)，P < 0.000 01，图2]。

2.3.3 ODI的改变情况共7篇文献报道了术后ODI的改变情况^[4-5^，^9-12^，^14]，纳入患者313例，其中短节段组151例，长节段组162例。各研究组间存在统计学异质性(P < 0.000 01，I²=86%)，I²> 50%，采用随机效应模型进行系统分析。结果示：两种方法修复退变性脊柱侧凸，术后ODI的改变情况两组比较差异无显著性意义[SMD=-0.53，95%CI(-1.21，0.16)，P=0.13，图3]。

2.3.4 术后并发症共5篇文献报道了术后并发症的情况^[4^，^7-8^，^12-13]，纳入患者273例，其中短节段组163例，长节段组110例。各研究组间存在统计学同质性(P=0.77，I²=0%)，I²< 50%，故采用固定效应模型进行系统分析。结果示：两种方法修复退变性脊柱侧凸，术后并发症的发生率短节段组低于长节段组，差异有显著性意义[OR=0.38，95%CI(0.22，0.66)，P=0.000 6，图4]。

2.3.5 其他主要统计指标本研究还分析了其他主要统计指标(如表2)，结果示：两种方法修复退变性脊柱侧凸的疗效方面，冠状面失衡的矫正(P=0.06)、侧向滑脱矫正(P=0.24)、JOA评分(P=0.93)、目测类比评分(P=0.22)方面，两组差异无显著性意义。安全性方面，术后再手术率等方面，长节段组高于短节段组，差异有显著性意义(P=0.03)。但两组在临近节段病变的发生率上差异无显著性意义(P=0.81)。

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引言

材料方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①国内外公开发表的比较短节段与长节段固定融合修复退变性脊柱侧凸的随机对照试验或非随机对照试验。②诊断为退变性脊柱侧凸等。③实验组与对照组分别采用短节段与长节段固定融合两种修复方式，两治疗组结果明确。④各文献方法类似，有统一的统计指标，如脊柱侧凸Cobb角、脊柱前凸角、冠状面失衡的纠正、矢状面失衡的纠正、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分、目测类比评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)、术后并发症等。

1.1.2 排除标准 ①继发性脊柱侧凸。②原始资料未设对照组。③伴有严重骨质疏松及其他代谢性疾病。④重复发表的资料。

1.2 文献检索以“短节段、长节段、退变性脊柱侧凸、退变性腰椎侧凸”等检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文数据库、中文科技期刊数据库、万方数据库等中文数据库。以“short fusion、long fusion、degenerative scoliosis、Degenerative lumbar scoliosis”等检索PubMed、Cochrance library、Embase数据库。检索时间自建库开始截止2015年5月。手工检索会议的相关论文集。语种为中文或英文。文献检索采用主题词与自由词结合的方式进行检索。随机对照实验采用Cochrane系统评价手册检索策略进行检索。检索国内外已发表的关于短节段与长节段固定融合修复退变性脊柱侧凸的相关文献。

1.3 资料处理与质量评价由2名研究者对检索的资料进行初筛，通过阅读文献题目及摘要确定是否与研究相关。不能明确者通过阅读全文确定是否纳入，纳入文献均阅读全文。为减少偏倚，文献检索、筛选及数据提取分别独立完成，对于过程中遇到分歧或难以确定是否纳入的资料，则通过讨论或由第3名研究者判定。对文献中缺乏的重要信息，通过电话或邮件与作者联系予以补充完整。提取以下内容制定表格：①一般资料：包括题目、作者姓名、发表日期和文献来源。②研究特征：包括研究对象的一般情况、干预措施等。③测量指标等。

根据Cochrane协作网推荐的非随机研究偏倚风险评估办法对纳入的非随机研究进行质量评价：①研究人群的选择：病例的确定是否恰当、病例的确定、对照的选择、对照的确定各1分。②组间可比性：设计和统计分析时考虑对照和病例的可比性2分。③接触暴露因素的测量：暴露因素的确定、采用相同的方法确定病例和对照组暴露因素、无应答率各1分。NOS量表满分为9分，评分越高代表文献的质量越高，8分及以上为高质量文献，7分为较高质量文献，6分为中等质量文献，5分及以下为低质量文献。

1.4 统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3.4软件对纳入的资料进行Meta分析。对计数资料采用优势比(OR)或相对危险度(RR)为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间(CI)表示。对合并的文献先采用χ²检验进行异质性检验。若纳入研究具有足够的一致性(P > 0.05和 I²< 50%)时，则采用固定效应模型进行分析。反之，若纳入研究存在异质性时，先进行其异质性来源的分析，对可能导致异质性的因素分亚组分析。若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无临床意义时，采用随机效应模型。若各组间异质性过大，则采用描述性分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

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讨论

随着老龄化的进程，成人脊柱侧凸的发病率也在逐渐增加，脊柱侧凸因为患者的年龄、分型、临床症状和体征的不同，也有着不同的手术指征和手术方法^[15]，保守治疗无效的顽固性腰痛、神经根性症状或神经性跛行、畸形进展或失衡导致功能障碍，且临床症状与影像学表现相符合时常需要手术治疗^[16]，选择合适的手术方式是提高疗效的关键。目前研究认为：相比较于冠状面侧凸弯曲角，矢状面的失平衡与退变性脊柱侧凸的相关临床症状有明显的相关性^[17-18]，但是冠状面及轴状面的矫形也不容忽视；退变性脊柱侧凸的手术治疗原则是在充分减压解缓解患者症状的前提下，最大限度重建脊柱在冠状面和矢状面的平衡，恢复脊柱的稳定性；退变性侧凸的手术方法主要包括：单纯减压、神经减压联合短节段固定融合、神经减压联合长节段固定融合及脊柱矫形等，单纯减压的方法有可能导致进一步的塌陷和不稳定，特别是退行性曲线的顶点^[4^，^19]；有学者提出单纯减压合并椎体融合可能是目前治疗的最佳方法^[20]；至于融合节段的选择尚存在一定的争议：有学者认为短节段融合有加重剩余弯曲节段退变的可能，若融合节段止于侧方旋转滑脱椎体水平，术后则可能进一步加重旋转脱位^[21-22]；郑杰等^[23]认为治疗退变性脊柱侧凸固定融合的节段越多，对术后脊柱活动度及固定相邻节段椎间盘和关节突软骨的应力影响越大。

本文采用Meta分析的方法，系统全面的收集了比较短节段与长节段固定融合治疗退变性脊柱侧凸的文章。共纳入了11个研究，并对这些结果进行合并分析，以达到增大样本量，提高检验效能的研究目的，使得统计结果更具可靠性。在这11篇文献中，其中3篇以英语形式发表，所有纳入文献均通过短节段与长节段固定融合分组的比较，均从术后功能评价、手术时间、出血量等方面，阐述了这两种固定方法修复退变性脊柱侧凸的有效性。对纳入文献进行分析发现：两种固定融合方法在JOA评分、目测类比评分以及Oswestry功能障碍指数改善方面的差异无显著性意义，说明了不论长节段固定融合还是短节段固定融合的术后疗效均比较满意，这一点也和马华松^[24]的研究结果一致；几乎所有纳入的研究都指出：短节段固定融合组和长节段固定融合组相比，手术操作时间、术中出血量均表现出明显差异，这个不难理解，主要是因为长节段固定融合涉及的节段多，切口较大，手术部位暴露需要较长时间，术中需止血的部位较为广泛且复杂；长节段固定融合虽然创伤相对较大，但对脊柱侧凸的纠正效果如Cobb角、脊柱前凸角方面，长节段固定融合的效果明显优于短节段固定融合，但在矫正冠状面失衡、侧向滑脱矫正方面，两组差异无显著性意义。有学者认为短节段融合固定比较容易导致未融合节段的临近节段病变^[4]，但在本研究中发现两组在临近节段病变的发生上差异无显著性意义。在术后并发症方面，长节段固定融合组并发症的发生率高于短节段固定融合组；关于邻近节段病变的发生：有学者认为临近节段退变可能是疾病自然史的一种表现，而不是融合的结果^[25-26]；也有学者认为非融合术对腰椎各节段活动影响较小^[27-28]，一定程度上减缓了邻近节段发生退变的可能，邻近节段病变的发生可能与椎体融合后，部分运动节段丧失，临近节段(椎体、椎间等)应力集中有关。但在此次Meta分析结果显示，两组术后邻近节段病变的发生未见明显异常；出现这种情况的原因可能是因为长节段融合组的总体并发症多为早期并发症如肠梗阻、肺部感染、伤口感染、脑脊液漏等^[21^，^29]。末次随访时在再手术率方面，长节段组再手术的发生较短节段组多，可能与手术涉及的节段、随访时间等有关^[30^]，随着随访时间的延长，并发症的发生率可能会有一定的增加，本研究不能排除与随访时间有关。

受方法学及纳入研究质量的影响，此系统评价尚存在一定的局限性：首先，纳入的文献只有中文文献和英文文献(其中中文8篇，英文3篇)，可能出现语言偏倚和出版偏倚；其次由于在骨外科临床工作中实施完全随机及盲法的难度较大，非随机试验存在随机方法上的不足，纳入研究的分配隐蔽性差，这都可能导致选择和分配偏倚，故纳入文献质量有限，可能会在一定程度上使分析结果的可靠性降低。

综上所述，与短节段固定融合相比，长节段固定融合方式在纠正脊柱稳定性方面优于短节段固定融合方式，但术后并发症及再手术率高于短节段固定融合方式，根据本文研究结果作者提出建议：针对存在冠状位及失状位畸形不严重的患者，可行短节段固定，对于存在冠状面和矢状位畸形较严重的患者，宜行长节段固定；在选择修复方案时应综合考虑。但由于文章纳入病例有限，还需要设计更为严格的多中心、大样本、长期的临床随机对照研究来进一步证实结论可信度。

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