股骨近端防旋髓内钉Ⅱ置入内固定股骨转子间骨折：徒手导针置入的重要性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.013

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨近端防旋髓内钉用于股骨转子间骨折内固定的效果优于其他内固定材料，徒手插入导针对股骨转子间骨折内固定质量起重要作用。自大转子插入股骨髓腔导针目前缺乏又快又准确的方法。
目的：探讨徒手插入导针在股骨近端防旋髓内钉Ⅱ置入内固定修复股骨转子间骨折过程中的操作技巧及应用价值。
方法：建立标准的导针插入操作流程。通过辨别自大转子插入股骨髓腔导针尖部的感觉判断导针的位置是否正确，轻微阻力提示导针位置正确，导针贴着股骨内侧皮质在髓腔内下行，经C型臂透视正侧位确认导针位置正确，该过程只需一次正侧位透视；顺畅无阻力提示导针在髓腔之外，需要变换插针方向，不需透视；阻力大一般为针尖刺入股骨内侧骨皮质，需要调整进针方向，或被复位不良的骨折端或脱入髓腔的游离骨折块阻挡，需要进一步整复骨折端。统计分析19例应用股骨近端防旋髓内钉Ⅱ置入内固定修复转子间骨折患者的手术时间、完成导针插入所需时间、出血量、下床负重时间及并发症情况。
结果与结论：平均完成内固定的时间为45 min，平均导针插入所需时间为80 s，平均失血量为100 mL。无伤口感染，无压疮形成。下地时间平均为治疗后6周。所有患者均获得随访，随访时间4-9个月。3例治疗前需扶拐行走，治疗后3个月恢复到受伤前运动水平。提示徒手插入导针流程为正确迅速完成导针插入提供了指导方向，从而提高股骨近端防旋髓内钉Ⅱ对股骨转子间骨折的内固定质量，可靠性强，可以明显减少透视次数，缩短手术时间，降低出血量，减少并发症。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 股骨近端防旋髓内钉, 内固定, 导针置入

Abstract:

BACKGROUND: The effect of proximal femoral anti-rotation nail fixation in repair of intertrochanteric fracture is better than the other fixation materials. Unarmed inserting guided needle plays an important role for the quality of intertrochanteric fracture fixation. At present, there have been short of fast and accurate methods for inserting femoral canal guided needle from trochanter.
OBJECTIVE: To investigate the operating skills and application value of unarmed inserting guided needle in the process of proximal femoral anti-rotation nail Ⅱ fixation in repair of intertrochanteric fracture.
METHODS: Standard operating procedures of guided needle inserting were established. The location of the
guided needle was correct or was not judged through discriminating the feeling of inserting into the tip of femoral canal guided needle from trochanter. Slight resistance prompted that guided needle was in correct position. The guided needle closed to the medial femoral cortex and moved downward in the medullary cavity. The guided needle was confirmed in the correct position by the perspective of C-arm in positive side position. This process was just one lateral perspective. Smoothly without resistance prompted that if the guided needle was out of the medullary cavity, the direction of the inserting needle needed to be changed, without perspective. The resistance would be large if the needle tip piercing the medial femoral cortical bone, at this moment, the direction of the needle needed to be adjusted; or was blocked by malreduction of fracture or the free fracture block off the medullary cavity; at this moment, fracture ends needed to be further restored. The surgery time, the time required to complete the guided needle inserting, the amount of bleeding, weight-bearing ambulation time and complications of 19 patients with intertrochanteric fracture treated by proximal femoral anti-rotation nail Ⅱ fixation were statistically analyzed.
RESULTS AND CONCLUSION: The average completed time for internal fixation was 45 minutes, the average desired time for guided needle inserting was 80 seconds, the average blood loss was 100 mL. There was no wound infection, or pressure sore formation. The shimoji time was an average of six weeks after treatment. All patients were followed up for 4-9 months. Three patients needed crutches to walk before treatment, and after three months of treatment, they returned to the pre-exercise levels of injury. These results suggest that the procedure of unarmed inserting the guided needle provides guidance for the quick and correct completion of needle inserting, so as to enhance the internal fixation quality of proximal femoral anti-rotation nail Ⅱ in repair of intertrochanteric fracture, with a high reliability. It can significantly reduce the number of perspective, shorten surgery time, reduce the amount of bleeding and reduce complications.
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中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

股骨转子间骨折获得良好功能恢复及降低并发症的关键在于早期复位并对骨折有效固定^[1-2]。固定的材料很多，目前比较广泛使用的固定材料有髓外固定材料及髓内固定材料这两种^[3]。研究中发现，对于不稳定型股骨转子间骨折，髓内固定材料比髓外更具优势，因髓内固定材料更具稳定性^[4]。种类繁多的固定材料正说明其各有优缺点，其中以髓外固定动力髋螺钉和髓内固定的股骨近端防旋髓内钉最具有代表性^[5-6]。然而在动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉临床疗效对比研究中，关于二者优劣并未得出一致性结论。髓外固定材料主要指钉板系统，包括动力髋螺钉、解剖钢板、角钢板等^[7]。以动力髋螺钉为代表，具有技术成熟、操作简单、价格相对便宜、可满足早期活动的要求，术中X射线暴露少以及对稳定性骨折固定效果好等优点，但对于不稳定的转子部骨折存在头钉抗旋能力弱，且其力臂较长，较大的弯曲应力也增加了内固定失效的发生率^[8]。并且动力髋螺钉对骨质疏松患者有一定的螺钉切出、钢板断裂等并发症发生率高达23%^[9]。生物力学研究显示，股骨近端防旋髓内钉是目前临床最常用的髓内固定材料，相比动力髋螺钉具有杠杆力臂短、抗旋转能力强、固定稳定性良好和易于微创操作等优点^[10] 。
股骨近端防旋髓内钉以其坚强的固定性能被广泛应用于各型股骨转子间骨折的固定。自大转子插入股骨髓腔导针目前缺乏又快又准确的方法，直接影响股骨近端防旋髓内钉股骨转子间骨折内固定的质量，如何缩短内固定时间、减少创伤是骨科医生关心的问题。自大转子顶点向股骨髓腔正确插入导针的操作最不具确定性，也是决定内固定是否顺利的最重要因素^[11]。目前国内外股骨近端防旋髓内钉常用导针的插入包括以下几种方式^[12-13]：方式一，套筒保护下在大转子顶点钻入直径3.2 mm导针，透视确认；方式二，直接以开口器在大转子顶点开口，通过开口器内侧导针孔钻入3.2 mm导针；方式三，攀钢总医院骨科吴兴国医师以尖锥向髓腔内插入足够的深度，通过骨折端抵达远折端，以此引导导针通过；方式四，莆田学院附院骨科戴建军用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向好后插入导针；方式五，将导针尖端 1 cm弯曲成10°-20°角，插入时保持成角的尖端指向外侧，对医生偏外的操作轨迹有部分抵消作用，导针容易进入股骨干髓腔，防止从内侧空虚处传出。前两种方式都是以电钻置入导针，医师缺乏准确的导针运行感觉。对导针是否进入骨折端以远髓腔缺乏判断，需要透视确认，内固定中往往多次置入导针失败，重新置入一次导针则需要增多一次透视。方式三直接让三棱锥通过骨折线存在较大软组织损伤风险。方式四存在导针位置的不确定性，仍然需要透视确认。因为股骨近端防旋髓内钉有6°外偏角，导针打入点选择在大转子顶点或稍偏外侧，方便扩髓及主钉插入。方式五虽然理论上纠正了导针尖部片内的倾向，但是针尖折弯后插入困难。综上所述，目前缺乏便捷的导针插入方法，急需建立标准标准的导针插入流程。文章将就该问题进行探讨。

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材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。
1.2 时间及地点于2012年2月至2014年3月在深圳市松岗人民医院骨科完成。
1.3 材料文中所使用的股骨近端防旋髓内钉Ⅱ由山东威高骨科材料有限公司提供，该产品由髓内钉、骨螺钉、拉力螺钉以及封帽组成。由符合GB/T13810标准规定的TC4钛合金材料制成，表面经阳极氧化处理，具有抗氧化性及腐蚀性。

1.4 对象选择2012年2月至2014年3月本院收治的Evans-JensenⅡb型股骨转子间骨折患者19例，其中男7例，女12例；年龄63-91岁，平均74岁。所有患者均为闭合性骨折。致伤原因：跌伤15例，车祸伤4例。患者入院后，经过检查，合并糖尿病3例，慢性支气管炎2例，高血压2例，脑血管疾病史1例。术前积极控制基础病。平均入院后第3日行内固定治疗，平均住院日为19 d。
纳入标准：年龄60岁以上，术前评估能耐受内固定手术治疗，对治疗方案知情同意。
排除标准：严重肝、胆、肾等疾病者。
1.5 方法
徒手导针置入方法：将患者置放于骨科牵引床，C型臂证实骨折复位良好后于大转子顶点向上做长约3 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，以上操作无明显出血，多不需要电刀止血，触摸大转子顶点，定位、开口，插入导针(型号4×300)，记录插入导针所需时间，插入导针时注意维持针尖偏向股骨外侧，仔细体会导针插入过程中的感觉，顺畅无阻力提示导针在髓腔之外，阻力大提示针尖刺入股骨皮质或者被复位不良的骨折端阻挡(见图1)，此种情况的处理，透视导针位于髓腔内，仔细阅读X射线片或者CT片，证实被骨折端阻挡，需要再次复位，也可以一边锤入导针，一边透视正侧位，证实导针进入远端髓腔，如多次插入失败，建议行骨折端开放复位直视下把导针引入远折端髓腔，轻微阻力提示导针位置正确，在髓腔内行进。正确置入股骨近端螺旋刀片，控制顶尖距在2.5 cm以下。上远端锁钉，缝合伤口，伤口内不放置引流。记录插入导针所需时间、内固定时间及出血量。
完成导针正确插入操作流程图：

1.6 主要观察指标插入导针所需时间、内固定时间、出血量及并发症情况。

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讨论

3.1 徒手插入导针的标准操作流程及意义作者强调仔细体会导针插入过程中的感觉，把导针在股骨近端髓腔的行进情况分为3种类型：轻微阻力提示导针位置正确，导针贴着股骨内侧皮质在髓腔内下行，右粗涩的感觉，经C型臂透视正侧位确认导针位置正确，该过程只需一次正侧位透视；顺畅无阻力提示导针在髓腔之外，需要变换插针方向，不需透视；阻力大见于以下情况：①针尖刺入股骨内侧骨皮质，需要调整进针方向。②被复位不良的骨折端或脱入髓腔的游离骨折块阻挡，需要进一步整复骨折端。C型臂监测，如果置入导针失败，则改为开放复位置钉。在推进导针的过程中，既往多使用锤击或者钻入，没有手感，完全依靠透视确定导针位置，完成导针的成功插入往往需要多次透视，导致内固定时间延长、失血量增加、伤口感染机会加大。特别对于合并心肺功能不全及其他内科疾患的老年患者，缩短内固定时间十分重要。本组病例平均内固定时间为45 min，平均失血量为100 mL。查阅文献报道，许多作者完成该内固定的时间在80 min以上，出血量 200 mL以上[14]，相比较两项指标分别下降了41%及50%。以上可见，徒手插入导针流程为正确迅速完成导针插入提供了指导方向，可靠性强，可以明显减少透视次数，缩短内固定时间，降低出血量，减少并发症。
对于出现严重骨质疏松的不稳定骨折类型，不提倡积极的内固定后早期患肢下地活动^[10]，能够自由床上翻身及坐轮椅即可有效防止压疮、肺部感染等并发症。特别对于Ⅲ型骨折，一定要遵守循序渐进的康复原则，防止过度活动造成的内置物松动。本组病例未出现内固定失败者。
自2013年以来，作者通过辨别导针尖部的感觉判断导针的位置是否正确，减少了透视次数，平均内固定时间为40 min，较国内同行们报道的内固定时间减少15 min以上^[15]。基于作者成功的临床操作体会，建立标准的导针插入流程是可行的。
3.2 股骨近端防旋髓内钉Ⅱ内固定的优势目前国内外广泛认同股骨近端防旋髓内钉Ⅱ治疗股骨转子间骨折的独特优势，Lenich等[16]通过生物力学测试证实股骨近端防旋髓内钉Ⅱ螺旋刀片较螺钉能够提供更好的锚合力，对周围的松质骨也有极好的挤压作用，防止旋转及塌陷，有效的增加了稳定性。股骨近端防旋髓内钉Ⅱ主钉为空心设计，直径较股骨近端防旋髓内钉更细一些，在股骨近端防旋髓内钉Ⅱ髓内主钉远端增加了锁定孔与钉尾的距离，而锁定孔由原来的圆形改为椭圆形，允许其纵向滑动，减少了外翻角，钉尾应力不会过于集中，这种设计使得主钉可以顺利插入髓腔，缩短了手术操作时间，并减少了术中出血量，从而降低了手术及麻醉的风险^[1]。股骨近端防旋髓内钉Ⅱ为髓内固定，更接近负重力线，具有更强的抗折弯能力，对骨膜及血供破坏较小，符合微创治疗原则^[17]。适用于各种类型股骨转子间骨折的患者，尤其适用于老年患者。
Gamma钉：由法国Grosse教授于1989年首先用于股骨转子间骨折，Gamma钉能有效将股骨头颈部与股骨干牢固固定；有效的防止旋转畸形和防髋内翻，对骨质疏松和不稳定骨折有良好的固定作用。姚刚^[18]回顾性分析行Gamma钉治疗的30例股骨转子间骨折患者病历资料,总结Gamma钉治疗股骨转子间骨折的临床经验。结论认为Gamma钉治疗股骨转子间骨折具有操作简单、创伤小、固定牢靠等优点，是理想的内固定物。但是Gamma钉的并发症也较多，其设计上的缺陷是在近端采用1枚粗大的拉力螺钉固定，在钉的远端应力过于集中，主钉与远端锁钉距离较近，在一些骨质疏松及不稳定骨折病例中，可出现螺钉切割股骨头等较严重的并发症^[19]。Domingo等^[20]报道应用Gamma钉治疗股骨转子间骨折，其并发症高达8%-15%。
股骨近端髓内钉：在Gamma钉基础上开发研制了股骨近端髓内钉，股骨近端髓内钉的结构一般由1个主钉1、1个头颈钉2及1个锁定钉3组成，其中头颈钉2与主钉1之间的夹角一般为135°，即股骨干与股骨头颈之间的角度^[21-22]。王海^[23]认为股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折，有微创、高效的特点，可在小切口下达到可靠固定的效果，利于患者骨折端愈合和关节功能恢复，同时，操作简单，成功率高，并发症少，用于老年股骨转子间骨折的治疗，颇具临床优势。王登峰等^[24]也认为对于老年股骨转子间骨折患者来说，采取股骨近端髓内钉固定的方式，临床治疗效果比较理想，具有较高的安全性。同Gamma钉相比，并发症明显降低，但仍有螺钉切出发生。不能完全模仿生理力学状态，力学稳定性差。
3.3 髓外固定材料的特点
多枚斯氏针或空心钉内固定：具有创伤小、出血少、不输血，操作简单和内固定安全性高等优点。张文奎等^[25]临床研究结果认为闭合复位行空心钉内固定的方法在临床上能有效对股骨转子间骨折进行治疗，并具有术后并发症少的优点。但是应用不当也会导致严重后果，其缺点为固定强度较低，易发生退针及髓内翻等并发症。由于多枚斯氏针易发生退针现象，梁雨田等^[26]认为可用3枚空心钉代替斯氏针，其适应证与斯氏针相同，与单钉类比较，在生物力学性能上增加了抗旋转的能力，加强了稳定性，3枚钉固定则增加了保险系数。如有1枚钉退出，则另2枚钉仍可保持其生物力学特点。
动力髋螺钉：是目前应用最广泛的髓外固定器，是稳定型股骨转子间骨折的首选内固定方法，由滑动加压螺钉发展而来。其优点是具有静力及动力性加压作用，但由于动力髋螺钉只固定外侧皮质，压应力集中在内侧，容易出现移位，切出或断裂的情况。因此，股骨转子外侧壁的完整性对动力髋螺钉治疗相当重要，主要表现治疗不稳定转子骨折时，由于内侧皮质不连续，支点外移，外侧张应力增加，易造成螺钉易穿透股骨头或松动、松动后不易再牢靠固定、易发生断钉现象及功能障碍等并发症。医源性外侧壁骨折是导致内固定失败的因素之一，较大的创伤及较长的固定时间也增加了其固定后切口感染的概率。屈峥嵘等^[27]探讨31例动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折失效的原因，认为动力髋螺钉内固定要选择合适的适应证，深刻理解熟练掌握动力髋螺钉应用技术，动力髋螺钉内固定失效同骨质疏松严重程度有关。对于不稳定型转子间骨折并伴有Ⅲ级以下骨质疏松的病例，不应首选动力髋螺钉治疗，髓内固定会更合适。
3.4 展望股骨转子间骨折的保守治疗并发症发生率和死亡率较高，动力髋螺钉及股骨外侧锁定板为髓外固定，需要较多的软组织剥离，医源性创伤大，特别是股骨外侧锁定板打入股骨头方向的3枚锁钉在操作上难度相当大。目前国内外广泛认同股骨近端防旋髓内钉修复股骨转子间骨折的独特优势，股骨近端防旋髓内钉为髓内固定，更接近负重力线，具有更强的抗折弯能力, 能够有效地避免对外侧骨皮质撞击，尤其适用于不稳定股骨转子间骨折对骨膜及血供破坏较小，符合微创治疗原则，适用于各种类型股骨转子间骨折的患者，尤其适用于老年患者。但仍需开展大样本、多中心的临床研究来进一步观察其长期效应及安全性，并根据骨折分型进行亚组分析。在G型臂没能普遍使用情况下，在一些髋部内收导致骨折复位不良的病例，依据作者设计的导针置入标准流程可以达到快捷准确完成导针置入的效果。该流程已经初步临床检验，效果显著，可操作性强。必将为骨科医生所重视、采用，具有较强的发展趋势。

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