跟骨骨折是最常见的骨折之一，多为高处坠落所致，致残率很高
[8-9]。跟骨骨折大多数情况是关节内粉碎性骨折，容易导致跟距关节对合欠佳、关节粘连和僵硬、形成骨刺以及跟骨畸形愈合等，从而造成患足疼痛和运动功能障碍
[10-12]。跟骨骨折的分型是根据X射线片和CT片来判断，其治疗方法根据骨折的分型采用非手术治疗和手术治疗两种方案
[13-14]。无明显移位的骨折患者可采用非手术治疗，如手法复位加石膏固定、加压包扎、支具固定等；波及到关节面并明显移位、跟骨变形较重的骨折患者应考虑手术治疗
[15-17]。修复方法包括切开复位钢板内固定、空心螺钉内固定或钢针内固定等
[18-19]。其中切开复位钢板内固定是常用方法，但术后容易出现皮肤坏死和感染、切口长期不愈合、钢板外露等并发症
[20-22]。
近几年，微创手术治疗跟骨骨折越来越普及，大部分需手术切开复位钢板固定的跟骨骨折患者可以采用关节镜辅助下闭合复位空心螺钉内固定治疗跟骨骨折。该手术方法创伤小，又能保证临床疗效[23-24]。1988年一些国外学者首次在临床治疗中尝试利用距下关节牵开骨块植入融合取代原有的距下关节原位融合[25]。距下关节牵开骨块植入融合术具有十分明显的应用优势，可以在距下关节融合之后，对距下关节予以一次性牵开。并在距下关节后关节面部位进行自体髂骨块植入，从而对患者跟骨高度予以部分恢复，促进患者足部功能的恢复。经过治疗和平均19个月的随访，入组的16例跟骨关节内骨折后遗严重畸形患者中，有81.25%(13/16)的患者对治疗效果表示满意。之后，其他一些学者也开始积极的将距下关节牵开骨块植入融合术应用于临床对其他跟骨疾病的治疗中，包括距下关节融合后不愈合和严重粉碎跟骨骨折以及跟骨骨折并发症等。Trnka等[26]即通过研究发现，经距下关节牵开骨块植入融合对跟骨疾病患者进行治疗，可以获得良好的效果，有效提高患者的AOFAS评分。Ranmmh等[27]也通过研究报道，利用经距下关节牵开骨块植入融合对跟骨畸形愈合患者进行治疗，患者的 AOFAS评分显著提高。
但是，以往进行距下关节融合的过程中，需要对患者进行后外侧弧形或扩大“L”形切口，并予以大范围剥离，容易对患者机体造成较大的损伤
[28-30]。传统的“L”型切口，虽然具有骨折显露清晰、暴露范围广，大多能解剖对位，易坚强固定等优点，但术后出现手术切口感染、切口皮肤坏死，术后并发症的发生率较高、疗效欠佳。且常规“L”形切口在显露跟骨的距下关节面时，须较大程度剥离和牵拉上片皮瓣，导致手术难度的增加，也容易加重损伤。于是，术后患者较易出现各种并发症，包括切口感染和皮肤坏死等，不利于患者后足功能的恢复
[31-32]。而且，术中切开后外侧关节囊还会对距跟骨血供情况造成给不同程度的损伤，容易导致术后距骨坏死的出现
[33-34]。
为此，本研究在对患者进行手术治疗的过程中，即积极的采取改良小“L”入路植骨融合进行治疗。在修复过程中，对修复入路切口进行了科学的改良，从患者跟腱旁后外侧纵行入路，并以跟腱后外侧纵行切口为基础，在患者足底向远端予以适当延长[35]。从而达到一刀见骨的效果，可以更好的将距下关节后外侧及跟骨后外侧显露出来，手术过程中对腓骨长短肌腱卡压以及延长跟腱予以有效的松解[36]。术中还会对隆起跟骨外侧壁予以切除，用来进行植骨。并利用撑开器将显露距下关节撑开，从而更好的对关节间隙存在的各种硬化骨和坏死软骨以及瘢痕组织等进行充分的清除[37]。
手术还可以按照不同患者跟骨结节内外翻的实际畸形情况，予以跟骨结节楔形截骨，达到对内外翻畸形予以有效矫正的效果[38]。切口达到最小化，减少了对周围组织的剥离，且固定后不会增大跟骨宽度，有效避免行传统“L”型切口钢板固定后产生的皮肤问题且瘢痕过大等问题，且术中距下关节面可以得以暴露，方便了手术操作，同时也减少了术后并发症的发生。总之，改良小“L”入路植骨融合治疗过程中，可以很好的解决以往入路方式存在的距下关节内侧暴露不足以及处理难度较大等问题。在置入融合过程中，还可以对距下关节植骨床予以更好的处理，从而为距下关节融合提供良好的条件。修复结束时，在进行切口缝合的过程中，皮肤张力也相对较小，有效降低缝合难度[39]。
本次研究结果显示，23例患者均顺利完成融合治疗，术后所有患者切口均一期愈合，未出现切口感染或者皮瓣坏死等并发症。经随访，患者均达到骨性愈合，未出现距骨坏死和植骨吸收等现象。经末次随访，23例患者的AOFAS评分为65-93分，较之术前的30-60分，得到了显著的提高。即提示利用改良小“L”入路植骨融合治疗跟骨骨折伴距下关节炎可以获得良好的临床效果。另外，在进行距下关节植骨的过程中，可以选择应用同种异体骨块或者自体髂骨骨块。本研究23例患者中，13例采用自体髂骨骨块，10例采用同种异体骨块。经随访，未出现不愈合病例。但术中要注意避免过分切骨扩大植骨面，以免对距下关节的稳定性产生不利的影响，导致融合率的下降。另外，过分切骨还可能会导致距下关节后关节抬高，或前、中关节抬高，引发新的畸形。Lee等[40]通过研究报道，15例接受同种异体骨移植的患者中，有14例(93.33%)患者术后良好愈合，较之自体骨移植愈合率，差异无显著性意义，与本研究结果基本一致。
跟骨骨折术后容易皮缘坏死现象，足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支提供，术中切口周围软组织在术中需要承受一定的牵拉，会受到不同程度的损伤，导致术后出现不同程度的坏死[41-46]。切口皮缘坏死的发生与术中过度牵拉切口，术后长时间过紧加压包扎伤口有关。本文结果显示，2例患者因术中植骨撑开过大导致术后出现轻度切口皮缘浅表坏死，分析可能与术中牵拉过度等情况有关。对于出现皮缘坏死的患者，可以采取及时去除坏死组织，并加强换药处理。本次研究2例患者均经积极换药处理后愈合，所有患者均未出现感染、皮瓣坏死或骨髓炎。
综上所述，改良小“L”入路植骨融合修复陈旧性跟骨骨折并发距下关节炎可以获得良好的效果，且具有操作简单，并发症少等特点，具有一定的临床应用价值。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
