股骨转子间骨折植入物内固定后髋内翻的影响因素

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨转子间骨折患者内固定治疗后易发生髋内翻，关于股骨转子间骨折的文献中，对手术方式的研究较多，而对其内固定后髋内翻的影响因素研究较少。
目的：分析股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的影响因素，探讨有效的预防措施。
方法：选取接受内固定治疗的股骨转子间骨折患者80例。将患者的年龄、性别、体质量指数、骨折分型、骨密度、受伤至内固定时间、内固定方式、小转子复位情况、术后负重时间作为因变量进行赋值，内固定后是否发生髋内翻作为因变量，进行单因素分析，并进行Logistic回归分析。
结果与结论：所有患者内固定后随访6个月以上。共12例患者内固定后发生髋内翻，发生率为15%，发生时间1-4个月。髋内翻角度94°-107°，平均99.1°。分析结果显示，骨折分型、骨密度、内固定后负重时间是股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的影响因素(P < 0.05)；年龄、性别、体质量指数、受伤至手术时间、内固定方式、小转子复位情况不是股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的影响因素(P > 0.05)。将患者是否发生髋内翻作为因变量，将骨折分型、骨密度、内固定后负重时间作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示骨折分型、骨密度、内固定后负重时间是引起股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的独立危险因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 髋内翻, 股骨转子间骨折, 内固定, 影响因素

Abstract:

BACKGROUND: Hip varus is likely to occur after internal fixation of intertrochanteric fracture. There are less studies on influential factors of hip varus after internal fixation.
OBJECTIVE: To explore the influential factors of hip varus after internal fixation of intertrochanteric fracture.
METHODS: Eighty patients with femoral fracture undergoing internal fixation treatment were selected. Single factor analysis and Logistic regression analysis were performed. Whether hip varus occurred or not served as dependent variable, and independent variables included age, sex, body mass index, fracture classification, bone mineral density, time from injury to internal fixation, internal fixation method, lesser trochanter restoration, postoperative weight-bearing time.
RESULTS AND CONCLUSION: All the patients were followed up for over 6 months postoperatively. Twelve patients had postoperative hip varus with an incidence rate of 15%. Hip varus occurred within 1-4 months after operation, with a mean coxa vara angle of 99.1° (94°-107°). Fracture classification, bone mineral density, postoperative weight-bearing time were influential factors for hip varus in patients with femoral fracture undergoing internal fixation (P < 0.05). But age, sex, body mass index, time from injury to surgery, internal fixation method and lesser trochanter restoration were not influential factors (P > 0.05). Logistic regression analysis showed that fracture classification, bone mineral density, postoperative weight-bearing time were independent risk factors for the occurrence of hip varus after internal fixation of intertrochanteric fracture.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Neck Fractures, Internal Fixators, Regression Analysis

中图分类号:

R318

勾成果. 股骨转子间骨折植入物内固定后髋内翻的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(35): 5658-5662.

Gou Cheng-guo. Influential factors for hip varus after internal fixation of intertrochanteric fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(35): 5658-5662.

图/表（结果） 2

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引言

股骨转子间骨折是指股骨颈基底直至小转子水平以上部位发生的骨折，在老年人中发病率较高，多是低能量损伤带来的，如跌倒时强力内收、下肢剧烈扭曲等[1-2]。但是随着国内经济的快速发展和汽车等交通工具的广泛使用，导致交通事故的发生率也随之上升，股骨转子间骨折的发病率成年轻化。

髋内翻是股骨转子间骨折的常见并发症，特别是合并小转子骨折的患者^[3-4]。骨小梁和股骨近端内侧皮质承受了较大的压应力，力会从股骨近端结构中央的内侧传递至外侧，股骨头有内侧结构起支撑作用，因此股骨近端会有内翻的倾向。关于股骨转子间骨折的文献中，对手术方式的研究较多，而对其内固定后髋内翻的影响因素研究较少^[5-6]。

Lin等^[7]研究结果显示，采用保守方法治疗股骨转子间骨折后髋内翻的发生率为40%左右，死亡率高达35%，给患者的生命健康和生活质量带来了极大的威胁。内固定方法因其早期牢固的优势，减少了股骨转子间骨折患者的并发症和死亡率^[8-10]。叶承锋等^[11]研究结果显示，股骨转子间骨折患者内固定后初心髋内翻与多种因素有关：①Evans骨折分型为Ⅲ、Ⅳ型的患者股骨转子部位复位较差，破坏了内侧皮质骨的完整性，压应力缺少着力点，因此容易出现髋内翻。②骨质疏松会影响内固定的稳定性，容易出现骨小梁的二次骨折，或骨折端受力不均，导致骨折移位，出现髋内翻。③患者应根据自身的年龄、骨折类型等情况确定术后负重锻炼的时间，不宜过早。④不宜选用滑动加压鹅头钉。而谢业东等^[12]研究结果显示，髋内翻和骨折类型、骨质疏松、内固定物的选择、解剖复位、进行功能锻炼的时间有关。为降低髋内翻的发生率，对于粉碎较重的不稳定型骨折患者，如不能确认内固定十分牢固或复位准确时，应慎重判断患者是否可进行牵引治疗。王鑫等^[13]研究则是对如何避免髋内翻进行了报道，用转子间截骨旋转填塞技术治疗股骨转子间骨折后髋内翻，可以使患者的股骨颈干角恢复正常，患肢缩短不超过1 cm，术后髋关节评分较术前大幅度提高。王亦璁^[14]报道采用保守治疗的方法发生髋内翻的概率为54%，而采用手术治疗的患者发生髋内翻的概率仅为12%，随着内固定方式的改变和医疗技术的发展，髋内翻的发生率逐渐降低，但殷小军等^[15]研究结果显示，动力髋螺钉内固定后髋内翻的发生率为18.75%，股骨近端锁定钢板内固定后髋内翻的发生率为13.89%，股骨近端防旋髓内钉内固定后髋内翻的发生率为14.81%，虽然数据之间有大小区别，但差异无显著性意义(P > 0.05)。

因此，探究股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的影响因素，采取相应的措施进行预防就显得尤为重要。选择川北医学院附属第二医院收治的80例股骨转子间骨折内固定患者进行分析研究，探究股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的影响因素，为临床预防提供科学依据。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：回顾性病例分析，对比分析。
时间及地点：病历资料取自2010年1月至2014年6月川北医学院附属第二医院。
对象：选择2010年1月至2014年6月川北医学院附属第二医院骨科收治的股骨转子间骨折患者内固定患者80例。
纳入标准：①患者经影像学诊断为闭合性股骨转子间骨折。②患者均合并小转子骨折。③患者行内固定的方法为动力髋螺钉、股骨近端锁定钢板或股骨近端防旋髓内钉。④患者术后均一期愈合。⑤患者的临床资料完整，随访6个月。
排除标准：①病理性骨折的患者。②因其他原因需长期卧床的患者。③合并其他部位骨折的患者。
本研究共纳入80例患者，其中男性患者32例，女性患者48例，年龄18-77岁，平均(52.8±4.03)岁。骨折分型：ⅠA型患者11例，ⅠB型患者10例，ⅡA型患者 8例，ⅡB型患者18例，Ⅲ型患者33例。致伤原因：坠落伤患者11例，摔伤患者28例，击打伤患者6例，交通伤患者24例，其他致伤原因患者11例。全部患者内固定前均进行详细检查，包括CT扫描、X射线片、骨密度检查等。所有患者及其家属知情同意并签署知情同意书。
材料：动力髋螺钉、防旋髓内钉及锁定钢板均为大博颖精医疗器械有限公司和苏州艾迪尔医疗器械有限公司产品，材质为钛合金。
方法：所有患者入院10 d内均进行内固定，16例患者采用动力髋螺钉内固定、36例患者采用股骨近端锁定钢板内固定、28例患者采用股骨近端防旋髓内钉内固定。
内固定后处理：内固定后每天给患者清洁换药1次，内固定后3 d拔除引流管，14 d拆除缝线。内固定后即鼓励患者进行肱四头肌锻炼，3 d后鼓励患者在床上坐起、站立，1周后在助步器保护下进行负重行走，4周后进行完全负重锻炼。对于多次调整拉力螺钉导针位置、多次复位、反复开口钻孔的患者应延长其卧床时间。
随访：采用电话随访、门诊随访或家庭随访的方式，复查X射线检查患者的恢复情况。
数据采集：收集患者的基本情况，包括患者的姓名、年龄、性别、体质量指数、骨折分型、骨密度、受伤至手术时间、内固定方式、小转子复位情况、术后负重时间。根据随访时患者是否发生髋内翻将患者分为髋内翻组和无髋内翻组，分析影响股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的因素。
主要观察指标：①患者发生髋内翻的单因素分析。②患者发生髋内翻的Logistic多元回归分析。
统计学分析：本次研究数据均采用统计学软件SPSS17.0进行分析和处理。计数资料采用卡方(χ2)检验，选择有统计学意义的因素进行非条件Logistic多元回归分析，α=0.05，以P < 0.05表示差异有显著性意义。

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讨论

近年来，随着国内交通事业的发展，股骨转子间骨折的发病人数呈上升趋势，其临床进展较快，内固定方式也不断创新^[16-17]。股骨转子间骨折在老年人中较为常见，
是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折^[18-19]。股骨转子间骨折是由暴力作用所引发的，患者的身体遭受到外力，例如在跌倒时，患者的大转子发生撞击等^[20-23]。患者骨折后，转子部位会出现淤血、肿胀，活动受限，伴有疼痛感^[24-25]。骨折患者在牵引复位后需要卧床休息并进行外固定，如钢板、石膏等，一般需卧床2个月左右，切开复位内固定的效果更佳。在老年人进行治疗时，原则是要进行全面的检查，避免因合并症引发手术并发症。部分患者出现骨折后虽然还具有一定的生活自理能力，但如果骨折后长期卧床，不立即采取手术，反而会加重患者原有的慢性病，增加手术风险，因此老年股骨转子见骨折应尽快接受手术。转子间骨折的最常见并发症就是髋内翻，严重影响患者的预后和生活质量。髋内翻是指颈干角小于110°的患者，颈干角即股骨干轴线与股骨颈轴线之间形成的内倾角^[26-28]。

本组结果显示，将患者的年龄、性别、体质量指数、骨折分型、骨密度、受伤至内固定时间、内固定方式、小转子复位情况、内固定后负重时间作为因变量进行赋值(内固定后是否发生髋内翻作为因变量，进行单因素分析。骨折分型、骨密度、内固定后负重时间是股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的影响因素，以上指标差异均有显著性意义(P < 0.05)；年龄、性别、体质量指数、受伤至内固定时间、内固定方式、小转子复位情况不是股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的影响因素，以上指标差异无显著性意义(P > 0.05)。而且，骨折分型、骨密度、术后负重时间是引起股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻的独立危险因素。

小转子是否需要进行复位一直医学学者对股骨转子间骨折患者的治疗需要讨论的问题，目前尚无统一的答案。Domingo等^[29]研究中通过三维有限元的方法来模拟股骨头的受力情况，首先测量出股骨头的垂直压力，再测量出小转子内侧力量的变化，从而得出实验结果：股骨小转子移位会影响股骨转子间骨折患者的疗效，当小转子出现移位或缺损的现象后，股骨头内侧的张应力会明显增大。宋世峰等[30]研究结果显示，小转子缺损会使得对侧承担增加50%左右的力，而小转子若出现大面积缺损或完全分离的现象，对侧则会承担增加约360%的力。因此得出结论，如果忽视小转子的复位和固定，则会明显增加上段股骨的负荷，严重者会导致内固定失败。但是也有学者持不同意见，王亚梓等[31]研究认为，小转子作为股骨近端内侧弓的组成之一，确实可以影响股骨转子部位的稳定性，但不是唯一因素，也不是绝对因素，因此应该尽可能的保护患者的血供，而不是一味的追求恢复机械稳定性，完全可以通过在骨折愈合前限制患者负重行走的方法来解决发生髋内翻的问题。

Evans Ⅰ型骨折为稳定型骨折，Ⅱ、Ⅲ型骨折则为不稳定型骨折^[32-33]。稳定型骨折的内固定无需过多处理，仅防止其再分离即可，不易发生髋内翻。而不稳定型骨折转子间的稳定性极差，内固定装置受力集中，容易出现断裂，钢板容易松动，从而出现髋内翻。本组结果显示，Ⅰ型骨折患者髋内翻的概率为4.76%，Ⅱ、Ⅲ型骨折患者髋内翻的概率为18.64%，差异有统计学意义(P < 0.05)，显示髋内翻和患者的骨折分型关系密切。

股骨转子间骨折患者内固定治疗成败的关键因素在于内固定的把持力是否可靠。髋关节距离躯体中心线较远，在杠杆关系的作用下，股骨头承受的作用力是上半身体质量的3倍[34]。如果患者存在骨质疏松的问题或骨小梁稀疏等，内固定的把持力就会下降，出现内固定松动、螺钉穿破股骨头的现象，出现髋内翻[35-36]。有研究显示，存在严重骨质疏松的患者不建议采用内固定，如必须进行手术，则尽量应用水泥固定螺钉，内固定后给予药物治疗，对抗骨质疏松，延长患者行走锻炼的时间，减少髋内翻的发生^[37-38]。

股骨转子间骨折多见于老年人，内固定后早期锻炼有利于患者关节功能的恢复和死亡率的降低。但是，不考虑患者的个人情况过早的进行锻炼反而不利于患者康复，本组结果显示，内固定后2个月内进行负重锻炼的患者发生髋内翻的概率为21.74%，2个月后进行负重锻炼的患者发生髋内翻的概率为12.28%，差异有显著性意义(P < 0.05)，显示髋内翻和患者术后负重时间关系密切。术后应根据患者骨愈合的情况确定患者是否适合下地行走，一般而言，稳定型骨折患者内固定后1个月可下地锻炼，而不稳定型患者内固定后2个月方可下地锻炼。

综上所述，股骨转子间骨折患者内固定治疗后髋内翻主要与患者不稳定型骨折、骨质疏松、术后过早负重有关，在治疗过程中应尽量避免，减少髋内翻的发生。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程