髓内钉与动力髋螺钉置入修复老年股骨转子间骨折：循环血容量的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.015

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨转子间骨折老年患者治疗的关键在于选取适当的内固定方案，但是关于不同内固定方案对股骨转子间骨折老年患者血循环系统血容量影响的研究不多。
目的：观察股骨近端髓内钉与动力髋螺钉对股骨转子间骨折老年患者循环系统血容量的影响，并进行对比。
方法：选取2012年1月至2014年9月南京中医药大学江阴附属医院收治的股骨转子间骨折老年患者48例，采用随机数表法分为两组，每组24例。观察组患者行股骨近端髓内钉置入内固定治疗，对照组患者行动力髋螺钉置入内固定治疗。比较两组患者的术后失血量、围手术期输血量、治疗前与治疗后3 d的血红蛋白差值、治疗后并发症发生率、显性失血及隐性失血情况，并对两组患者治疗后4，12个月的髋关节活动度和髋关节功能Harris评分进行比较。
结果与结论：观察组患者的术中失血量少于对照组患者(P < 0.05)。两组患者的围手术期输血量、治疗前与治疗后3 d的血红蛋白差值比较，差异无显著性意义(P > 0.05)。观察组患者的手术时间显著长于对照组(P < 0.05)。观察组患者的治疗后并发症发生率显著低于对照组(P < 0.05)。两组患者的住院时间差异无显著性意义(P > 0.05)。同时间段内观察组患者的髋关节活动度和髋关节功能Harris评分均优于对照组患者，差异有显著性意义(P < 0.05)。观察组患者的失血总量、显性失血量均少于对照组，隐性失血量多于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。提示与动力髋螺钉相比，股骨近端髓内钉置入内固定修复股骨转子间骨折术中失血量较少，治疗后并发症发生率较低，治疗后髋关节活动度和髋关节功能评分较佳；但是股骨近端髓内钉置入的手术时间较长，两种内固定方案的血红蛋白差值和围手术期输血量无明显差异。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 循环系统血容量, 股骨转子间骨折, 股骨近端髓内钉, 动力髋螺钉, 并发症, 髋关节功能, Harris评分

Abstract:

BACKGROUND: The key of intertrochanteric fractures in elderly patients is to select the appropriate fixation, but few clinical studies concerned different fixation methods for blood volume of blood circulation system in elderly patients with intertrochanteric fractures.
OBJECTIVE: To compare the effects of proximal femoral intramedullary nail and dynamic hip screw on blood
volume of blood circulation system in elderly patients with intertrochanteric fractures.
METHODS: A total of 48 elderly patients with intertrochanteric fractures, who were treated in the Jiangyin Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine from January 2012 to September 2014, were enrolled in this study. These patients were assigned to two groups (n=24). Patients in the observation group received treatment with proximal femoral intramedullary nail, and patients in the control group received treatment with dynamic hip screw. Postoperative blood loss, perioperative blood transfusion, preoperative and 3-day postoperative hemoglobin difference, incidence of postoperative complications, dominant blood loss, and hidden blood loss were compared between the two groups. Range of motion of the hip and Harris score of the hip were compared between the two groups at 4 and 12 months post surgery.
RESULTS AND CONCLUSION: Intraoperative blood loss was less in the observation group than in the control group (P < 0.05). No significant differences in perioperative blood transfusion and preoperative and 3-day postoperative hemoglobin were detected between the two groups (P > 0.05). The operation time was significantly longer in the observation group than in the control group (P < 0.05). The incidence of postoperative complications was significantly lower in the observation group than in the control group (P < 0.05). No significant difference in length of hospital stay was detected between the two groups (P > 0.05). Within the same time period, the range of motion of the hip and Harris score of the hip were better in the observation group than in the control group (P < 0.05). The total amount of blood loss and dominant blood loss were less in the observation group than in the control group (P < 0.05). These findings indicate that compared with the dynamic hip screw, proximal femoral nail fixation for intertrochanteric fracture has less intraoperative blood loss, lower incidence of postoperative complications, postoperative range of motion of the hip and better hip score. However, operation time of proximal femoral nail was long. There were no significant differences in hemoglobin difference and perioperative blood transfusion between the two fixation methods.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Bone Nails, Blood Loss, Surgical

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入股骨转子间骨折老年患者48例，按随机数表法分为两组，观察组及对照组各24例。全部进入结果分析，无脱落。两组分组流程图见图2。

2.2 基线资料比较 两组患者的年龄、性别、骨折分型等一般资料对比差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 两组患者的术中失血量、围手术期输血量和血红蛋白差值比较 研究结果显示，观察组患者的术中失血量少于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。两组患者的围手术期输血量、治疗前与治疗后3 d的血红蛋白差值相比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 两组患者的手术时间、住院时间和治疗后并发症比较研究结果显示，观察组患者的手术时间显著长于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。观察组患者的治疗后并发症发生率为0，显著低于对照组的9%，差异有显著性意义 (P < 0.05)。两组患者的住院时间差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 治疗后4，12个月两组患者的髋关节活动度和髋关节功能评分比较 研究结果显示，同时间段内观察组患者的髋关节功能评分和髋关节活动度均优于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.6 两组患者失血量比较 研究结果显示，观察组患者的失血总量、显性失血量均少于对照组，隐性失血量多于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

2.7 典型病例 见图3，4。

2.8 不良事件 两组患者均无不良事件发生。

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引言

材料方法

设计：随机对照试验。
时间及地点：于2012年1月至2014年9月在南京中医药大学江阴附属医院完成。
对象：选取2012年1月至2014年9月南京中医药大学江阴附属医院接收治疗的老年股骨转子间骨折患者48例，其中男21例，女27例；年龄60-89岁，平均(68.9±2.1)岁。Evans分型[3]：Ⅰ型12例，Ⅱ型21例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。
纳入标准：①经临床诊断为单侧股骨转子间骨折。②年龄≥60岁。③同时间段内未合并其他功能性障碍疾病。④原患肢没有骨折病史。⑤原患肢没有下肢静脉曲张等疾病。⑥已签署知情书并自愿参加本项研究者。
排除标准：①同时间段内合并凝血功能障碍、血液系统疾病、肝肾功能障碍的患者。②因肿瘤、感染等发生病理性骨折的患者。③骨折发生前6个月内发生脑梗死、肺梗死、心肌梗死等影响血流动力学指标的疾病的患者。④严重精神疾病患者。
采用随机数表法将48例患者分为观察组和对照组，各24例。观察组患者行股骨近端髓内钉置入治疗，对照组患者行动力髋螺钉置入治疗。
两组患者的年龄、性别等一般资料差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。
材料：
股骨近端髓内钉：商品名：PFNA　Intramedullary　Nailing　System。生产企业：瑞士Mathys　Medical　Ltd，产品标准：YZB/SWI1469-2005《股骨近端髓内钉系统》，产品适用范围用途：该系统(PFNA)由髓内钉、尾帽、锁定螺栓和螺旋刀片组成。材料采用Ti6Al7Nb合金，普通股骨近端髓内钉：适用于经转子骨折、转子间骨折和高位转子下骨折。加长型股骨近端髓内钉：适用于低位或有延伸的转子下骨折、同侧转子骨折、股骨近端多发骨折和病理性骨折。
动力髋螺钉：生产企业：东威高骨科材料有限公司，产品标准：YZB/国0410-2005《金属接骨板》，产品性能结构及组成：该产品由动力髋螺钉钢板/动力髁螺钉钢板、拉力螺钉、拉紧螺钉组成。角度为95°，135°。钢板材料采用00Cr18Ni14Mo3不锈钢或纯钛，拉力螺钉，拉紧螺钉材料采用采用00Cr18Ni14Mo3不锈钢或Ti6Al4V钛合金。非灭菌状态提供。适用于股骨颈骨折、股骨转子骨折、
股骨转子下骨折、低位股骨骨折、股骨髁上和髁间骨折内固定。
方法：所有患者入院后均进行持续的骨牵引，给予患者常规影像学检查并对患者的各项血液生化指标进行术前检查，合并其他内科疾病的患者需要到相关科室会诊并对围手术期内科疾病的治疗进行指导，待患者全身情况好转时，给予经过评估可以进行手术的患者手术治疗。术前已经发生感染的患者从入院时使用敏感抗生素对其进行感染控制，术前未发生感染的患者在术前30 min给予患者2代头孢类抗生素，手术时间超过3 h的患者在术中在次给予2代头孢类抗生素，术后持续给予患者3-7 d抗生素，待患者体温稳定时且经过复查显示血常规白细胞下降停止后可以不给予患者抗生素。
观察组修复方法：给予观察组患者股骨近端髓内钉治疗(图1A)。患者麻醉成功后，在“C”型臂X射线机透视下将患者的体位摆放满意后，并将无菌巾铺好。将股骨大转子上方约10 cm的位置作为起点，向远端做一个约5 cm的直切口。用手触摸到大转子顶点。以大转子顶点外侧约 0.5 cm的位置座位进钉点，使用开孔器在进钉点开孔，穿透皮质后将球形导针置入。扩髓后放入相应大小的股骨近端髓内钉，然后用手连接器将股骨近端髓内钉插入髓腔内部。经“C”型臂X射线机透视满意后，安装瞄准器，将加压螺钉的导针打入到股骨颈内。导针必须位于正片X射线片中股骨距水平的位置，侧位X射线片中股骨头颈中部。确保螺钉钉尖位于股骨头下0.7-1.0 cm时钻入加压螺钉。利用瞄准器将防转螺钉打入后，在股骨远端打入平行锁钉，并将螺栓拧上。经“C”型臂X射线机透视正确后，使用1 500 mL的生理盐水对切口进行冲洗，逐层关闭切口后放置负压引流管。
对照组修复方法：给予对照组患者动力髋螺钉进行治疗(图1B)。患者麻醉成功后，将无菌巾铺好，将外侧作为切口，以股骨大转子顶点向远端延伸10-15 cm。将皮肤逐层切开后，并将皮下组织、阔筋膜、肌肉逐层切开，经“C”型臂X射线机透视正确后，将加压螺钉的导针打入股骨颈内，对其长度进行测量后，将加压螺钉置入。置入侧方钢板后，使用皮质骨螺钉将股骨干和钢板固定。经“C”型臂X射线机透视正确后，使用1 500 mL的生理盐水对切口进行冲洗，逐层关闭切口后放置负压引流管。
修复后处理：治疗后第2天摄患者侧髋关节侧位和正位的X射线片，治疗后第二至三天根据的患者的自身情况对患肢开展有关于股四头肌的收缩练习。
治疗后6周内逐渐对患者开展不承担重物的功能锻炼。治疗后第6周经X射线片复查可见到骨痂开始生长后可以进行小部分的承担重物的功能锻炼。治疗后10-12周经X射线片复查可见有明显的骨痂生长可以进行与常人相似的承担重物的功能锻炼。
治疗后随访，采用Harris髋关节功能评分对髋关节功能进行评价^[4]，包括功能47分，疼痛44分，髋关节活动范围5分，下肢畸形4分，满分为100分。优为90-100分，良为80-89分，中为70-79分，差为< 70分。
主要观察指标：对比两种不同内固定方式患者的围手术期输血量、治疗前与治疗后3 d的血红蛋白差值、术后失血量、手术时间、住院时间、治疗后并发症发生情况，并对两组患者治疗后4，12个月的髋关节活动度和髋关节功能评分进行比较。
显性出血：采用血红蛋白进行测定，了解患者的血液稀释或者浓缩情况。对出血情况进行估算。通常计算浸血纱布中的出血量。
隐性失血：主要从手术创面的水分或血浆成分的丢失进行计算。
输血指征：血红蛋白> 100 g/L一般不输血，血红蛋白< 70 g/L需要输血，血红蛋白为70-100 g/L结合患者的心肺功能情况和术后是否继续出血判断是否出血。
统计学分析：应用SPSS 19.0软件对数据结果进行统计学分析，计数资料以频数表示，比较采用χ2检验。计量结果用x(_)±s表示，采用独立样本t 检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

髋部骨折患者术后的血红蛋白含量较术前有显著下降，这一现象多发于高龄骨质疏松患者人群中，且术后失血量与术后复查血常规显示的血红蛋白下降量不成比例，血红蛋白显著下降，这一现象被定义为“髋部骨折隐性失血”^[5]。对于高龄患者来说围手术期患者发生隐性失血会使患者长期处于缺血的状态，容易发生高碳酸血症和低氧血症，高碳酸血症容易导致红细胞变形，低氧容易导致组织细胞发生功能障碍，进而对患者的组织器官功能产生影响，加重高龄患者的循环障碍，可能会诱发患者发生严重并发症^[6]。临床多采用手术的方式治疗股骨转子间骨折，常见的两种手术方式为股骨近端髓内钉和动力髋螺钉。有研究指出不同类型的股骨转子间骨折患者经髓内固定术后隐性失血量直接的差异无显著性意义(P > 0.05)^[7-8]，但是对于不同方案的内固定方案之间的术后隐性失血量并没有明确的研究。因此本文选取2012年1月至2014年9月本
院接收治疗的股骨转子间骨折老年患者48例为研究对象，对不同内固定方案对股骨转子间骨折老年患者循环系统血容量的影响进行了比较。

目前临床对于稳定性股骨转子间骨折患者给予动力髋螺钉内固定治疗，即将动力髋螺钉作为代表的内置物，是由滑动螺钉和一块钢板组成的，将钢板固定在股骨的一侧，同时将滑动螺钉通过钢板孔插入到股骨颈内起到固定作用。动力髋螺钉内固定方案对不稳定的骨折有较高的失败率，但是对稳定的骨折固定失败率较低，这是由于动力髋螺钉只对一侧皮质进行固定，如果内侧皮质不连续，则容易将应力集中在内侧皮质，导致内侧皮质发生压缩，使股骨头切割或骨折畸形愈合^[9-10]。给予不稳定性股骨转子间骨折患者股骨近端髓内钉内固定治疗，是由滑动螺钉和一根髓内钉组成的，使用时通过一个较小的切口将髓内钉插入到股骨颈内，发挥固定的作用。同时为了确保不将滑动螺钉打在股骨颈的中心而造成骨折端发生旋转，为其配备了1根防旋螺钉^[11-12]。

本研究结果显示，与动力髋螺钉相比，股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折术中失血量较少，术后并发症发生率较低，术后髋关节活动度和髋关节功能评分较佳。但是股骨近端髓内钉治疗的手术时间较长，两种内固定方案的血红蛋白差值和围手术期输血量无显著差异。这是由于股骨近端髓内钉是一种髓内固定系统，如果使用闭合穿钉技术或者闭合复位，仅仅需要小的切口就可以完成内固定手术，并且手术过程中不需要对小转子和内侧骨皮质的完整性进行重建，且股骨近端髓内钉较动力髋螺钉来说手术时间和手术对患者阮部然组织的损伤较小，是一种微创治疗技术。而动力髋螺钉是一种髓外固定手术，要求在术中对小转子和内侧骨皮质进行重建，但是有时对于粉碎性不稳定性骨折，对对小转子和内侧骨皮质进行重建的过程会变得困难，进而增加了手术过程中的失血量，延长了手术时中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程