不同通气方式对髋关节置换高血压患者应激反应的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：髋关节置换患者全麻时，气管插管可造成咽喉和气管感受器的物理刺激，会引起患者的应激反应增强，尤其是高血压患者。Supreme喉罩能够减轻围术期患者心血管应激反应，降低气道并发症。
目的：观察Supreme喉罩和气管插管对高血压患者髋关节置换应激反应的影响。
方法：取2010年1月至2014年9月于江苏省沭阳仁慈医院行人工髋关节置换的患者45例，采用随机数字表法将患者均分为两组，喉罩组23例，气管插管组22例。两组患者均采用相同的麻醉诱导和维持方法，置换过程中连续监测患者的收缩压、舒张压、心率及血氧饱和度，分别记录两组麻醉诱导前(T0)、插管(喉罩)后即刻(T1)、5 min(T2)、15 min(T3)时收缩压、舒张压、血氧饱和度、心率及血糖、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、血清皮质醇、血管紧张素Ⅱ及心钠素水平。
结果与结论：喉罩组患者收缩压与舒张压在T1-T3时间点较T0时明显降低(P < 0.05)；心率、血氧饱和度在T0-T3各时间点比较平稳，差异无显著性意义(P > 0.05)。气管插管组患者收缩压、舒张压在T1时较T0时显著升高，收缩压在T2、T3时较T0明显降低，舒张压在T3时较T0显著降低(P < 0.05)，心率、血氧饱和度在T1时间点显著升高(P < 0.05)。与T组比较，喉罩组患者收缩压与舒张压在T1-T3时间点显著降低(P < 0.05)，心率在T1、T2较T组明显减慢(P < 0.05)，血氧饱和度在T1显著高于T组(P < 0.05)。与T0时比较，T1-T3时气管插管组血糖、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度和皮质醇含量明显升高，且显著高于喉罩组(P < 0.05)。T1-T3时气管插管组血管紧张素Ⅱ水平较T0时显著增高，且均高于喉罩组。T1-T3时两组心钠素含量明显升高，气管插管组显著高于喉罩组(P < 0.05)。可见喉罩对于这些与应激相关的生化指标的影响较小，这也是其对患者血流动力学影响较小的生理基础。提示与气管插管比较，喉罩可明显减轻高血压患者全麻状态下髋关节置换时的应激反应。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 人工假体, 应激反应, 髋关节置换, 气管插管, Supreme喉罩

Abstract:

BACKGROUND: When hip replacement patients treated with general anesthesia, intubation can cause physical stimulus of receptors of throat and trachea, which can increase stress response of patients, especially in patients with hypertension. LMA Supreme laryngeal mask can lessen cardiovascular stress response of perioperative patients and reduce airway complications.
OBJECTIVE: To investigate the effects of Supreme laryngeal mask and endotracheal intubation on stress response of hypertensive patients with hip arthroplasty.
METHODS: A total of 45 patients treated with hip arthroplasty in the Shuyang Renci Hospital from January 2010
to September 2014 were enrolled in this study. They were divided into laryngeal mask group (23 cases) and endotracheal intubation group (22 cases). The same protocol for induction and maintenance of general anesthesia was used in the two groups. During arthroplasty, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate and blood oxygen saturation were monitored in patients. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, blood oxygen saturation, heart rate, blood glucose, plasma epinephrine, norepinephrine, serum cortisol, angiotensin II and atrial natriuretic factor levels were recorded before induction (T0), immediately (T1), 5 minutes (T2) and 15 minutes (T3) after intubation in the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Systolic blood pressure and diastolic blood pressure were significantly reduced in the T1-T3 compared with T0 in the laryngeal mask group (P < 0.05); blood oxygen saturation and heart rate were stable in T0-T3 (P > 0.05). Systolic blood pressure and diastolic blood pressure were significantly increased at T1 compared with T0, systolic blood pressure was significantly reduced at T2 and T3 compared with T0, and diastolic blood pressure was significantly diminished at T3 compared with T0 in the endotracheal intubation group (P < 0.05). Blood oxygen saturation and heart rate were significantly higher at T1 (P < 0.05). Compared with endotracheal intubation group, systolic blood pressure and diastolic blood pressure were significantly lower at T1-T3 (P < 0.05), and heart rate was significantly slower at T1 and T2 (P < 0.05) in the laryngeal mask group. Blood oxygen saturation was significantly higher at T1 in the laryngeal mask group than in the endotracheal intubation group (P < 0.05). Compared with T0, blood glucose, plasma epinephrine, norepinephrine and cortisol contents were significantly higher at T1-T3 in the endotracheal intubation group, and above indexes were higher in the endotracheal intubation group than in the laryngeal mask group (P < 0.05). Angiotensin II levels were significantly higher at T1-T3 compared with T0 in the endotracheal intubation group, and it was significantly higher in the endotracheal intubation group than in the laryngeal mask group (P < 0.05). Atrial natriuretic factor levels were increased at T1-T3 in the two groups, and it was significantly higher in the endotracheal intubation group than in the laryngeal mask group (P < 0.05). These results confirm that laryngeal mask slightly impacted stress-related biochemical indicators, which is a physiological basis for slight effect of laryngeal mask on hemodynamics. Compared with endotracheal intubation, laryngeal mask obviously lessened stress reaction of hypertensive patients under general anesthesia treated with hip arthroplasty.

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Key words: Arthroplasty, Replacement, Hip, Intubation, Blood Glucose, Norepinephrine, Angiotensin II

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，共纳入45例行髋关节置换的高血压患者，根据随机数字表法分为2组，喉罩组23例，气管插管组22例。研究过程中未出现因发生严重不良事件或违背临床试验方案而中途退出的病例，所有入组患者进入结果分析，无脱落。两组分组流程图见图1。

2.2 两组患者一般资料比较 两组患者均一次性成功插入喉罩或气管导管，在年龄、性别构成、体质量、ASA分级和髋关节置换时间及术中出血量方面差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.3 不同通气方式对患者血流动力学及血氧饱和度的影响 喉罩组患者收缩压与舒张压在T1-T3时间点较T0时明显降低(P < 0.05)；心率、血氧饱和度在T0-T3各时间点比较平稳，差异无显著性意义(P > 0.05)。气管插管组患者：收缩压、舒张压在T1时较T0时显著升高，收缩压在T2、T3时较T0明显降低，舒张压在T3时较T0显著降低(P < 0.05)，心率、血氧饱和度在T1时间点显著升高(P < 0.05)。与气管插管组比较，喉罩组患者收缩压与舒张压在T1-T3时间点显著降低(P < 0.05)，心率在T1、T2较气管插管组明显减慢(P < 0.05)，血氧饱和度在T1显著高于气管插管组(P < 0.05)，见表2。

2.4 不同通气方式对患者应激反应生化指标的影响 与T0时比较，T1-T3时气管插管组血糖、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平明显升高，且显著高于喉罩组 (P < 0.05)。T1-T3时气管插管组血管紧张素Ⅱ水平较T0时显著增高，且均高于喉罩组。T1-T3时两组心钠素水平明显升高，气管插管组显著高于喉罩组(P < 0.05)，见表3。

2.5 不良事件 气管插管组患者置换后出现5例咽喉疼痛，2例声音嘶哑，1例吞咽困难，给予甲基强的松龙雾化治疗后均好转；喉罩组1例发生咽喉疼痛，未给予治疗，自行缓解。两组患者均未出现咽喉水肿等严重不良反应。

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引言

材料方法

设计：随机对照试验。
时间及地点：于2010年1月至2014年9月江苏省沭阳仁慈医院麻醉科完成。
对象：选取2010年1月至2014年9月于江苏省沭阳仁慈医院行人工髋关节置换的患者45例，其中男29例，女16例；年龄60-78岁，平均(67.39±9.31)岁。
纳入标准：①患者有高血压病史> 1年(高血压病1期或2期)，或此次住院检查血压收缩压136-198 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压90-122 mm Hg。②ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。③术前评估为非困难气道。④患者对本研究知情同意，签署知情同意书。
排除标准：①合并心、肺、肾等重要脏器严重功能不全的患者。②合并有其他系统严重合并症不能进行全麻的患者。③严重电解质紊乱的患者。④气管插管非一次操作完成、插入Supreme喉罩困难或通气不良及漏气改气管插管者。
本研究经医院伦理委员会批准。采用随机数字表法将45例患者分为两组，喉罩组23例，气管插管组22例。
材料：人工全髋关节购自美国捷迈公司(批号：6262241)，植入体材质为钴铬钼合金，表面构成为钛丝涂层，均具有良好的生物相容性。
方法：
麻醉方法：所有患者均采用静吸复合全身麻醉的方法。麻醉前30 min给予患者阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g肌注。入室后开放静脉通道，常规行桡动脉检测有创血压，两组患者采用相同的麻醉诱导和维持方法。采用丁卡因预处理气管导管前端及喉罩体，同时行口腔、咽喉部喷雾表面麻醉。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.04 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15-0.20 mg/kg、芬太尼0.25-0.30 μg/kg，下颌松弛后插入气管导管或喉罩行机械通气，操作要求一次完成，避免反复操作对研究结果的影响。插管或喉罩成功连通后接麻醉机行机械通气，保持呼气末CO₂维持在 30-40 mm Hg，吸呼比1∶2，氧流量1-1.5 mL/min。全麻维持采用持续吸入七氟醚1.0 MAC，静脉泵注丙泊酚 4 mg/(kg•h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg•h)，根据患者术中生命体征调节泵注速度及吸入浓度。
麻醉后由同一组高年资医师在同样手术设施下行髋关节置换，患者取侧卧位，固定骨盆，采用髋关节后外侧切口，显露术野，切口长度2/3在大转子顶点的远端，1/3在近端。清理关节腔，锉髋臼并安放髋臼假体，髓腔锉扩髓至合适大小并保留髓腔锉，插入试样股骨头，试复位髋关节，检查下肢长度、股骨偏距、活动度和关节稳定性后，安装髋臼内衬，置入股骨柄假体，安装股骨头，安放股骨柄，放置引流管1枚，逐层缝合切口。
主要观察指标：分别于麻醉诱导前(T0)、插管(喉罩)后即刻(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)4个时间点监测记录两组患者的收缩压、舒张压、心率及血氧饱和度。于这4个时间点分别经非输液侧前臂采集静脉血，测定血糖、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、血清皮质醇、血浆血管紧张素Ⅱ及心钠素的水平。
统计学分析：采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以x(_)±s表示，组间比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

围手术期应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化，不同麻醉药物、麻醉手段都会引起患者做出一定的应激反应^[8，14]，主要表现为对患者血流动力学的影响和引起血糖、皮质醇、肾上腺素等应激相关生活指标的变化。尤其是对于高血压患者来说，全身麻醉诱导期气管插管阶段最易发生血压剧烈波动，过度的应激反应使心肌氧耗增加时，难以及时有效代偿，可导致围手术期心脑血管意外发生^[15]。因此手术时维持血流动力学的稳定，最大限度降低对心肺功能的干扰、维持心肌氧的供需平衡至关重要^[16]。

气管插管是麻醉过程中最严重的有害刺激之一，常引起机体严重的应激反应，气管插管引起喉痉挛、咽炎、喉水肿等一系列咽喉并发症时有发生^[17]，有些甚至需要药物来控制^[18-19]。有研究表明喉罩组术后呛咳、咽痛、躁动及声音嘶哑的发生率明显低于气管插管组^[20]。气管插管/拔管时由于喉镜、气管导管及吸痰对咽喉部、会厌、气管黏膜等处的机械性刺激可引起血压升高和心率加快等心血管反应，有国外研究结果发现气管插管后血压增高30%，心率增快20%，而采用喉罩连接机械通气血压和心率分别仅增高4%和增快3%^[21]。研究发现将喉罩通气应用于腹部手术患者时，较气管插管，更易于维持血流动力学稳定，患者全麻后恢复平稳，咽痛并发症少。有研究将喉罩应用于老年高血压患者全麻手术中，结果发现在插入/拔除喉罩时对血流动力学无明显影响，术后呛咳及咽喉疼痛等不良反应少，效果明显优于气管插管，应用于老年高血压患者较为安全。近期有研究表明Supreme喉罩全麻患者中可减轻围术期心血管应激反应，降低气道并发症，提高患者全身麻醉后的舒适度^[12-13]。本研究使用Supreme喉罩前罩体常规涂抹喷洒丁卡因，插罩前口腔、咽喉黏膜丁卡因喷雾表面麻醉，这样不但起到良好的润滑作用，减轻了喉罩的物理刺激，由于黏膜良好的表面麻醉，增加了患者对Supreme喉罩的耐受性，减少了术后呛咳躁动和咽部并发症的发生，减轻了插或拔喉罩时的应激反应。

髋关节置换是老年患者的常见手术，由于老年患者其各系统功能减退，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且合并有高血压，因此其麻醉风险增大。如何合理应用各种麻醉技术和药物有效地调控应激反应是保证这类患者围术期安全的重点。本研究发现气管插管组患者收缩压、舒张压在T1时较T0时显著升高，收缩压在T2、T3时较T0明显降低，舒张压在T3时较T0显著降低(P < 0.05)，心率、血氧饱和度在T1时间点显著升高(P < 0.05)，其原因是气管导管对咽喉部的刺激比较强烈，因此引起的心血管反应明显，气管插管短暂期间内由于操作的影响造成血氧饱和度暂时性下降。喉罩是介于气管内插管和面罩之间的通气工具，即可让患者自主呼吸，也可实施机械通气。本研究发现与气管插管组比较，喉罩组患者收缩压与舒张压在T1-T3时间点显著降低(P < 0.05)，心率在T1、T2较气管插管组明显减慢 (P < 0.05)，血氧饱和度在T1显著高于气管插管组(P < 0.05)，这一结果说明喉罩对高血压髋关节置换患者血流动力学和血氧饱和度的影响较小。

血糖水平作为体能能量储备情况反映的指标之一，正常条件下，血糖升高因素和血糖下降因素处于平衡状态，血糖可维持在正常参考范围，对维持正常生命活动具有重要意义，机体处于应激状态时血糖升高因素与血糖下降因素失衡，出现应激性血糖升高，血糖的变化在一定程度上反应机体的应激水平。肾上腺是应激反应的主要器官，血浆儿茶酚胺(血浆肾上腺素、去甲肾上腺素)水平及皮质醇的改变是反映机体应激反应的重要指标，全麻患者切皮时皮质醇较术前显著升高。血管紧张素Ⅱ作为肾素-血管紧张素系统的重要成员，与血流动力学的改变密切相关，麻醉时其血浆浓度可发生显著改变，因此可作为机体应激反应的指标。研究全麻诱导前静脉输注右美托咪定可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的分泌，使患者血流动力学更稳定，从而使患者能更安全平稳地渡过气管插管、手术开始切皮及拔管时围术期较大的应激反应。心钠素是一种主要由心房合成、分泌和贮存的具有利钠利尿作用的活性多肽激素，维持血压、水、钠平衡以及在心血管疾病的病理生理过程中发挥重要作用，具有拮抗应激反应和稳定循环的作用，从而有助于缓解机体对伤害性刺激的反应。有研究显示采用喉罩的麻醉患者在插入喉罩前后患者的肾上腺素于去甲肾上腺素无明显变化，而插管组患者在插管后则明显升高，且显著高于喉罩组^[20]。本研究发现与T0时比较，T1-T3时气管插管组血糖、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度和皮质醇含量明显升高，且显著高于喉罩组(P < 0.05)。T1-T3时T组血管紧张素Ⅱ水平较T0时显著增高，且均高于喉罩组。T1-T3时两组心钠素含量明显升高，气管插管组显著高于喉罩组(P < 0.05)。可见喉罩对于这些与应激相关的生化指标的影响较小，这也是其对患者血流动力学影响较小的生理基础。

综上所述，喉罩是一种据咽部解剖结构预制成型的喉上通气装置，其根部能扣住鼻咽部不移动从而获得稳定的通气道。因仅置于咽腔，避免了气管导管插入时对会厌、舌根、咽喉部肌肉感受器及气管黏膜的机械性刺激喉罩。因此将喉罩应用于老年高血压髋关节置换患者较气管插管操作简单，且对患者的血压、心率、血糖及肾上腺激素的影响小，患者应激反应轻，对高血压全麻髋关节置换患者，尤其对老年高血压患者平稳度过麻醉期，顺利完成髋关节置换具有重要意义。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程