自制简易面罩在无痛纤维支气管镜检查中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.34.030

摘要/Abstract

摘要：

背景：如何在有效改善气道管理的同时，通过简单有效的方法提高氧供成为配合纤维支气管镜医师操作的关键点。

目的：观察自制简易面罩在无痛支气管镜检查过程中应用的临床疗效。

方法：纳入无痛纤维支气管镜诊疗患者60例，其中男32例，女28例，年龄(57.8±10.9)岁，采用随机数字表法均分为2组，试验组在无痛纤维支气管镜诊疗中采用自制简易面罩给氧，对照组在无痛纤维支气管镜诊疗中采用喉罩给氧，在纤维支气管镜检查前、插镜过声门、活检或操作时及检查完成时检测患者血氧饱和度、平均动脉压及心率，同时记录不良反应事件。

结果与结论：两组患者均顺利完成纤维支气管镜检查，两组组内不同时间点的血氧饱和度、平均动脉压及心率基本稳定，差异不大(P > 0.05)，并且两组间各指标比较差异也无显著性意义(P > 0.05)。试验组中1例发生呛咳，麻醉医师托起下颌后改善；对照组7例出现咽喉部疼痛不适，予以对症处理后缓解，试验组不良反应事件低于对照组(P < 0.05)。说明采用简易自制面罩可以有效提供操作过程中的氧供，同时减少采用喉罩操作对患者咽喉部造成的不适。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 生物材料, 软骨生物材料, 透明质酸, 复方倍他米松, 膝关节, 骨性关节炎, 关节腔内注射, 临床疗效

Abstract:

BACKGROUND: Hyaluronic acid or compound betamethasone for treatment of knee osteoarthritis can reduce inflammatory reactions in the joints, relieve pain, and protect the function of the knee joint.

OBJECTIVE: To investigate the clinical efficacy of intra-articular injection of hyaluronic acid combined with compound betamethasone on middle-stage knee osteoarthritis as well as protective effect on joint function.

METHODS: A total of 100 patients with II, III knee osteoarthritis were randomly divided into two groups: intra-articular injection of hyaluronic acid (2 mL) as control group and intra-articular injection of hyaluronic acid (2 mL) combined with compound betamethasone (1 mL) as testing group. The intra-articular injection was carried out once a week, totally for consecutive 5 weeks. Visual analog scale score, Lysholm knee joint score and erythrocyte sedimentation rate were compared between two groups before and after treatment.

RESULTS AND CONCLUSION: After treatment, the visual analog scale score, Lysholm knee joint score and erythrocyte sedimentation rate were improved significantly in the two groups as compared with those before treatment (P < 0.05); in addition, these parameters were all better in the testing group than the control group (P < 0.05). No systemic adverse reactions occurred in the two groups. These findings indicate that the intra-articular injection of hyaluronic acid combined with compound betamethasone can reduce inflammatory reactions, relieve pain, and improve joint function.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Hyaluronic Acid, Betamethasone, Osteoarthritis, Knee

中图分类号:

R318

刘亚萍，张月荣，李晓燕. 自制简易面罩在无痛纤维支气管镜检查中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(34): 5572-5576.

Liu Ya-ping1, Zhang Yue-rong2, Li Xiao-yan1. Intra-articular injection of biological agents for treatment of osteoarthritis: effects on the articular cartilage and its function[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(34): 5572-5576.

图/表（结果） 4

参考文献

引言

支气管镜的发展已经有近百年的历史，从早期的硬质支气管镜发展到今天的纤维支气管镜，极大促进了呼吸疾病检查手段发展的同时，减轻了由于操作给患者带来的痛苦和不适，提高医疗依从性，目前已成为临床上不可或缺的检查呼吸系统疾病手段之一^[1-5]。对纤维支气管镜早期技术的开展和应用是在诊断气管肿瘤及明确病理类型方面^[6-7]，后期发现对肺结核患者的诊断和病理具有重要意义，并且可以做纤维支气管镜介入的多重耐药结合直接局部抗痨治疗^[8-9]。对于慢性呼吸衰竭、肺部难控性感染、气道黏稠分泌物梗阻等症状的直接治疗也有着重要意义，并且近年来开展的针对弥漫性肺泡细胞癌局部灌注化疗、靶向性抗肿瘤药物治疗、介入治疗等方面都需要纤维支气管技术的开展^[10-11]。由于纤维支气管镜具有良好的柔韧性，操作灵活，可视范围大，确诊率高，在胸膜疾病的诊疗中也有所开展。对于急诊医学由气道狭窄引发的呼吸困难、异物进入呼吸道、呼吸道内急慢性出血及止血等疾病，纤维支气管镜也有着广泛的适应证^[12-15]。对于这项技术的开展，需要有相关气道管理概念的更新。纤维支气管镜的应用已不仅仅局限在检查病灶，还可以进行病灶的靶点治疗。由于检查的不断提高，所需要的时间也不断延长，患者在清醒状态下存在的恐惧心理及腔镜对气道的强烈刺激，在诊疗过程中往往出现患者配合较差、不能耐受，导致治疗不满意或不能完成。联合麻醉医师采用无痛纤维支气管镜检查，主要使用短效镇静、镇痛及肌松药物处理^[16-18]。虽然静脉麻醉药物的使用可使患者在不知不觉中完成诊疗过程，但由于内镜检查医师和麻醉医师面对同一个气道，大多数进行纤维支气管镜检查的患者存在心肺储备功能较差的基础病情，再加上麻醉药物的呼吸抑制作用，往往会造成血氧饱和度普遍下降，发生严重气道反应，造成呼吸循环问题。如何有效管理气道成为临床上纤维支气管镜技术开展的基础和重要前提。采用喉罩可有效改善气道管理，它是位于声门上的通气装置，操作简便，置入容易，较插管损伤小，但费用较高，部分患者由于个体差异，置入后可引起咽喉部不适感^[19-20]。如何在有效改善气道管理的同时，通过简单有效的方法提高氧供成为配合内镜医师操作的的关键点。解放军南京军区南京总医院对常规普通面罩进行简易改装后，应用在纤维支气管镜检查中，观察其临床疗效。中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

设计：临床对比观察研究。

时间及地点：试验于2013年6月至2014年6月在解放军南京军区南京总医院完成。

对象：纳入2013年6月至2014年6月在解放军南京军区南京总医院内镜治疗中心进行纤维支气管镜诊疗的患者60例，其中男32例，女28例，年龄(57.8±10.9)岁，按照随机数字法均分为试验组与对照组，分别进行不同的气道管理。治疗前签署知情同意书，患者对内镜操作及气道管理方案知情同意，且得到解放军南京军区南京总医院伦理委员会的批准。

诊断标准：患者有明确呼吸系统疾病，需要对其进行纤维支气管镜检查或处理，患者本人内镜诊疗意向性强。

纳入标准：①呼吸系统疾病，影像学检查发现有局部占位，需要通过内镜操作进行病因诊断和病理诊断。②患者基本生命体症平稳，可以耐受静脉麻醉药物处理，ASA麻醉评分Ⅰ至Ⅱ级。③通过入院常规检查排除中度以上心脑血管疾病。④采用纤维支气管镜是其他检查或治疗不能取代。

排除标准：①ASA麻醉评分Ⅲ级别以上患者。②严重肺部感染和活动性大出血患者。③心、肝、肾等重要脏器严重功能异常患者。④出凝血指标发现异常患者。⑤患者本人纤维支气管镜诊疗操作排斥心理患者。

材料：

自制简易面罩(图1)：普通面罩为医用PVC材料，具有良好的组织接触性，无刺激、无异味及无毒作用。在普通面罩近鼻侧2.0 cm处左右各开一个孔，两孔间距3.5 cm，孔径约为1.0 cm。孔缘加以橡皮密封圈，其中一个密封圈密封，另一个上开有直径0.8 cm左右的小孔，有孔的密封圈上涂灭菌石蜡油，方便内镜医师左右鼻孔进镜的选择。

喉罩：一次性使用喉罩由圣迅(上海)医疗器械有限公司提供，国食药监械(进)字2011第3233618号。

方法：

纤维支气管镜检查过程：术前用纱布沾乙醇擦拭镜身6-8次，消毒，再接负压用乙醇冲洗纤支镜内部；用纱布沾生理盐水擦拭镜身，再接负压冲洗镜内部。①核对医嘱和纤维支气管镜检查及治疗知情同意书。②向患者解释操作流程后予以静脉麻醉，并且予以心电、脉氧等监测。③术前禁食2 h(胃肠功能弱的患者可适当延长禁食时间)。④体位：本研究中患者均采用仰卧位。⑤做好插管准备(插管车，复苏球，准备好的呼吸机)，必要时行插管。⑥做好氧供安排，若为试验组予以佩戴自制简易面罩，将吸氧浓度调至100%；对照组予以插管后外接氧气设备。⑦一般经鼻(推荐)插入支气管镜，试验组从两侧的操作孔进管，对照组直接经鼻进入。⑧应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变，病变送标本，局部必要时予以药物灌注治疗。⑨检查完毕小心撤出纤维支气管镜，移除面罩及喉罩。

活检出血时可用下列方法止血：①经纤支气管镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg，加入生理盐水20 mL 内，每次可注入5-10 mL)或稀释的麻黄碱。③经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200 μg加入生理盐水20 mL 内，该制剂绝对不能注射给药) 。④必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。

主要观察指标：对于纤维支气管镜操作过程中不同时间点进行界定，操作检查前(T₀)、插镜过声门(T₁)、活检或操作时(T₂)及检查完成(T₃)4个不同时间点，主要观察血氧饱和度、平均动脉压和心率变化。同时记录操作过程中的体动、呛咳、憋气、低氧血症、检查终端、术后咽痛等不良事件发生的情况。

血氧饱和度检测：将探头指套固定在患者指端甲床，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度。可用于各种患者的血氧监护。一般认为血氧饱和度正常应不低于94%，在94%以下为供氧不足。有学者将血氧饱和度 < 90%定为低氧血症的标准，并认为当血氧饱和度高于70%时准确性可达±2%，血氧饱和度低于70%时则可有误差。临床上曾对数例患者的血氧饱和度数值与动脉血氧饱和度数值进行对照，认为血氧饱和度读数可反映患者的呼吸功能，并在一定程度上反映动脉血氧的变化。

平均动脉压检测：一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。正常成年人平均动脉压通常> 60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，以确保重要脏器的血供。计算公式如下：平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。

心率检测：是用来描述心动周期的专业术语，指心脏每分钟跳动的次数，以第一声音为准。

统计学分析：采用SPSS 17.0 软件(美国SPSS公司)进行统计学分析。计量资料采用x(_)±s表示，计数资料采用例数(n)表示。计量资料组间的比较采用两样本t 检验，不同时间点的同组数据采用重复测量的方差分析。计数资料组间的比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

纤维支气管镜检查对患者气道(包括声门、气管隆突等部位)的刺激是比较大的，有研究证实其刺激要高于手术切皮对患者造成的刺激反应。故以往采用清醒状态局部表面浸润麻醉的方式施行相关检查在临床上逐渐被患者所拒绝，随着麻醉医师的介入，无痛纤维支气管镜检查成为临床医师和患者的首选。但在使用镇静、镇痛及肌松药物对患者进行处理时，虽然患者的咽喉部感受器阈值下降、肌肉充分松弛，减轻了纤维支气管镜的应激性刺激，但由于无痛静脉麻醉药物应用后，患者的无知觉、舌后坠及共用氧气供应操作通路的原因，气道的有效管理显得极为重要^[21-25]。无痛纤维支气管镜检查过程中常用的静脉麻醉药物，如丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等，对呼吸都有不同程度的抑制作用。在纤维支气管镜操作过程中，内镜医师和麻醉师存在共用呼吸道的矛盾，并且纤维支气管镜杆为实心，在检查操作过程中对气体交换产生影响，氧分压会出现一过性下降；操作过程本身进行吸引、盐水的冲洗等，也可以导致潮气量的下降和低氧血症的发生。这些因素都是患者血氧降低的原因，采用有效气道管理可以改善患者通气，提高血氧。既往采用的气道管理方法有很多种，诸如高频喷射通气、纤支镜侧孔纯氧输入、气管插管，都不能实现低损伤操作的同时维持氧气的持续稳定输入。高频通气由于潮气量较少，会造成肺泡的局部萎陷，纯氧输入的方法在患者潮气量下降、呼吸抑制时不能辅助控制呼吸；气管插管的方法对患者气道损伤大，心血管反应强烈，故一般情况下不采用^[26-32]。采用自制简易氧气面罩的方法去控制气道，在普通面罩的基础上增加了操作侧孔，内镜操作医师可以根据需要和习惯选择左右鼻孔进镜，使得内镜操作与持续稳定提供氧供不发生矛盾；采用喉罩是介于在面罩和气管插管之间的一种辅助通气工具材料，固定在声门以上部位达到通气的木钉，使得纤维支气管镜通过喉罩进入气管操作时不影响患者氧供。但由于喉罩目前的医疗标准和要求采用一次性材料，一般价格比较昂贵，在临床推广应用时存在卫生经济学问题。喉罩的优势是可以可靠和持续的维持气道通畅，麻醉效果维持是稳定的，对于麻醉医师的监测过程具有减轻操作难度的优势，并且能有效引流胃部反流液体和口腔分泌物，降低误吸的风险^[33-36]。试验在采用简易面罩给氧的气道管理方式下进行纤维支气管镜操作，患者可能出现麻醉后的舌后坠，麻醉医师必须高度重视，必要时托起患者下颌。虽然喉罩比较安全可靠，但对潜在插管困难的患者如声门高、会厌解剖结构异常等，都可造成置入困难和位置不佳，影响到喉罩效果的发挥。自制简易面罩对于一般的纤维支气管镜操作具有良好的气道控制作用，通过本研究可以发现，两组患者术中操作过程的各项指标差异性不是很大，采用这种低廉、方便的材料可以减少术中缺氧的发生，改善患者满意度。但对于老年、肥胖、困难气道患者，可以考虑通过喉罩来进行气道管理。所有材料和辅助工具的应用都有着其适应证和选择价值，这方面的研究需要进一步的细化和观察。采用自制简易面罩进行纤维支气管镜检查的优势在于，通过简单的材料改进提高了操作过程中的氧供，并且大幅度降低对口咽部的刺激作用。虽然采用喉罩进行纤维支气管镜检查具有良好的安全性保障，但其插管过程对于多数心肺呼吸功能良好的患者显得侵袭性较大，并且费用不菲。本研究的重点在于针对一些轻症的需要进行纤维支气管镜检查或操作的患者，采用面罩供氧的目的在于提高局部氧供，对于一些中等程度以上的重症患者还是需要采用必须的装置进行相关操作，以保证治疗的安全性。简易自制面罩的作用在于通过简单材料的改进，应用于轻症患者的检查操作，减少了采用喉罩操作时对口咽部的刺激作用。如果单纯采用氧导管，在操作过程中会造成经鼻置入纤维支气管镜的干扰，在后续的研究中会继续改进简易面罩装置，并进行多种条件下的比较研究。本研究证明了采用简易自制面罩用于轻症纤维支气管镜检查的可行性与安全性。中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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