弹性髓内钉与外固定架修复儿童股骨干骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.028

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (31): 5072-5078.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.028

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

弹性髓内钉与外固定架修复儿童股骨干骨折的Meta分析

郭永成¹，邢光卫¹，夏冰¹，冯国明¹，董延召¹，牛学强¹，何谦益²

¹郑州大学第三附属医院骨科，河南省郑州市 450052；²郑州大学第一附属医院神经内科，河南省郑州市 450052

收稿日期:2015-05-12 出版日期:2015-07-23 发布日期:2015-07-23
通讯作者: 夏冰，主治医师，郑州大学第三附属医院骨科，河南省郑州市 450052
作者简介:郭永成，男，1959年生，河南省郑州市人，汉族，硕士，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事小儿骨科基础与临床研究。
基金资助:
郑州市科技计划项目(131PPTGG409-25)

Meta-analysis of flexible intramedullary nailing and external fixation for pediatric femoral shaft fractures

Guo Yong-cheng¹, Xing Guang-wei^1, Xia Bing¹, Feng Guo-ming¹, Dong Yan-zhao¹, Niu Xue-qiang¹, He Qian-yi²

¹Department of Orthopedics, the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China; ²Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China

Received:2015-05-12 Online:2015-07-23 Published:2015-07-23
Contact: Xia Bing, Attending physician, Department of Orthopedics, the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China
About author:Guo Yong-cheng, Master, Chief physician, Professor, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China
Supported by:
the Zhengzhou Science and Technology Project, No. 131PPTGG409-25

摘要/Abstract

摘要：

背景：弹性髓内钉与外固定架修复儿童股骨干骨折是临床常用的两种固定形式，至于选择哪种固定方式更好目前仍存争议。
目的：系统评价弹性髓内钉与外固定架修复儿童股骨干骨折的疗效。
方法：计算机检索PubMed、Embase、Medline、Cochrane 图书馆数据库，检索时间从建刊至2014年11月25日，检索文献语种无限制。收集国内外公开发表的弹性髓内钉与外固定架修复儿童股骨干骨折的临床对照试验研究，患儿年龄3-15岁，应用改良Jadad方法学评分评价纳入文献的方法学质量，采用Stata 12.0软件进行Meta分析。
结果与结论：纳入6篇研究文献，共237例患者。Meta分析显示, 与外固定架相比，弹性髓内钉固定后总体并发症[RR=0.30，95%CI：0.19-0.46，P < 0.001]与针道感染[RR=0.286，95%CI：0.13-0.61，P=0.001]的发生率较低，针尾激惹[RR=1.86，95%CI：1.35-2.56，P < 0.001]的发生率较高，而两组其他指标相比差异无显著性意义。提示与外固定架相比，弹性髓内钉固定具有并发症少，骨折愈合快等优点，对于单纯性儿童股骨干骨折，推荐选择弹性髓内钉固定；而对于下肢高能量损伤、多发伤或伴有严重软组织损伤患者，外固定架是更好的选择。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 儿童股骨干骨折, 疗效, 弹性髓内钉, 外固定架, 固定, 针道感染, 总体并发症, 针尾激惹, Meta 分析

Abstract:

BACKGROUND: Flexible intramedullary nailing and external fixation for pediatric femoral shaft fractures are two common methods in the clinic. It remains controversial which fixation methods are better.
OBJECTIVE: To systematically evaluate the therapeutic effects of flexible intramedullary nailing and external fixation for pediatric femoral shaft fractures.
METHODS: A computer-based search was performed on PubMed, Embase, Medline, and Cochrane library for literatures on clinical controlled trials of flexible intramedullary nailing and external fixation for pediatric femoral shaft fractures published before November 25, 2014. Literature language was not limited. The age of subjects was from 3 to 15 years. Modified Jadad was utilized to assess methodological quality of the included studies.
Meta-analysis was carried out using Stata 12.0 software.
RESULTS AND CONCLUSION: Six papers involving 237 patients were included. Meta-analysis results showed that compared with external fixation, a low incidence of overall complications [relative risk (RR)=0.30, 95% confidence interval (CI): 0.19-0.46; P < 0.001] and pin-hole infection (RR=0.286, 95%CI: 0.13-0.61; P= 0.001), but a high risk of needle tail irritation (RR=1.86, 95%CI: 1.35-2.56; P < 0.001) were found following flexible intramedullary nailing. No significant differences in other complications were found between the two groups. These results confirm that compared with external fixation, elastic intramedullary nail has fewer complications and faster fracture healing. Elastic intramedullary nail is recommended for single pediatric femoral shaft fractures. However, external fixation is a better option for high energy injury of lower limbs, multiple trauma or severely soft tissue injury.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femur, Fractures, Bone, Bone Nails, Postoperative Complications, Meta-Analysis, Evidence-Based Medicine

中图分类号:

R318

郭永成，邢光卫，夏冰，冯国明，董延召，牛学强，何谦益. 弹性髓内钉与外固定架修复儿童股骨干骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(31): 5072-5078.

Guo Yong-cheng, Xing Guang-wei, Xia Bing, Feng Guo-ming, Dong Yan-zhao, Niu Xue-qiang, He Qian-yi. Meta-analysis of flexible intramedullary nailing and external fixation for pediatric femoral shaft fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(31): 5072-5078.

图/表（结果） 10

2.1 检索结果 根据检索方法共检索出654篇文献，通过阅读标题和摘要做初步筛选，再进一步阅读全文，最终纳入6篇文献(n=237)^[6-11]，表1为纳入文献的基本情况及改良Jadad评分情况，评分结果表明所纳入的6篇文献均为高质量研究。

2.2 主要测量指标 如图1所示，各研究间无明显异质性(P=0.992，I²=0%)，采用固定效应模型，两组总体并发症差异有显著性意义(RR=0.30，95%CI：0.19-0.46，P < 0.001)，表明与外固定架相比，弹性髓内钉固定后的总体并发症的发生率较低。剔除较低质量的文献[7]后，敏感性分析显示对Meta分析结果影响不大。

亚组分析显示：与外固定架相比，弹性髓内钉固定后的针道感染的概率明显降低^[6-11](RR=0.286，95%CI：0.13-0.61，P=0.001，图2)，针尾激惹的概率明显增加^[6，11](RR=1.86，95%CI：1.35-2.56，P < 0.001，图3)，
而内固定失效^{[6-7，10-11]}、再骨折^[6-11]、足下垂与旋转畸形的概率差异无显著性意义[6，8-9](图4-7)。

敏感性分析结果显示任何一项研究的Meta分析结果稳定性均较好。

2.3 次要测量指标 如表2所示，弹性髓内钉与外固定架固定后的肢体不等长(> 1 cm)、髋关节功能受限、延迟愈合的发生概率差异均无显著性意义^[8-9，11]。

2.4 发表偏倚分析 弹性髓内钉与外固定架治疗儿童股骨干骨折术后总体并发症、内固定物断裂、再骨折、针道感染、针尾激惹发生率的Begg漏斗图基本对称，无明显异常点，说明所纳入的文献存在发表偏倚的可能性较小。

图8即为弹性髓内钉与外固定架修复儿童股骨干骨折固定后患者总体并发症和针道感染发生率的Begg漏斗图。

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引言

材料方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、Embase、Medline、Cochrane 图书馆数据库，检索时间从建刊至2014年11月25日。同时查阅文章后所附参考文献。
文献检索无语种限制。检索词：“Flexible/Elastic Intramedullary Nailingor Elastic nailing，External Fixation， Pediatric or Children，Femoral Shaft Fractures”。
1.2 纳入/排除标准
纳入标准：①选择3-15岁的儿童，根据病因学或病理学诊断为股骨干骨折。②有弹性髓内钉与外固定架治疗的比较。③报道并发症的发生率。
排除标准：①粉碎性骨折Winquist Ⅲ，Ⅳ型。②开放骨折GustiloⅢA、B、C型。③病理性骨折及陈旧性骨折。④合并其他部位骨折及影响骨折愈合的代谢疾病者。⑤数据不全面或联系原文作者获取困难的文献。
1.3 测量指标 主要指标有总体并发症、内固定物失效、再骨折、针道感染、针尾激惹、足下垂、旋转畸形；次要指标有肢体不等长> 1 cm、髋关节功能受限、延迟愈合等。
1.4 文献质量评价 由2名评价员(邢光卫、冯国明)独立选择试验、提取资料，并进行质量评价、交叉核对。如有分歧通过讨论或由第3位研究者(董延召)协助解决。根据改良Jadad方法学评分对纳入研究的文献进行质量评估[5]。
1.5 统计学分析 采用Stata 12.0软件(StataCorporation，Texas，USA)进行数据分析，效应量指标采用相对危险度(relative risk，RR)及其95%可信区间(CI)。如研究间无异质性时(P > 0.05，I²< 50%)，选用固定效应模型；如研究间出现异质性时(P < 0.05，I²> 50%)，选用随机效应模型。敏感性分析在排除质量较低的文献后，重新合并效应量，以检验合并效应量的稳健性。以α=0.05为检验水准，采用Begg检验纳入研究的发表偏倚。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

近年来，手术治疗儿童股骨干骨折已经逐渐成为一种趋势，缩短了患肢膝关节及髋关节的康复时间，允许患者早期下床活动，减轻患者家庭的经济负担，具有重要的经济及社会效益^[12-14]。钢板螺钉置入内固定修复儿童股骨干骨折需要切开软组织及二次手术取出，硬性髓内钉固定可能损伤转子骨骺骺板影响患肢生长发育^[15]，一旦造成股骨头缺血性坏死，给患者带来许多不必要的麻烦。

弹性髓内针和外固定架用于修复儿童股骨干骨折，符合骨折治疗的生物学固定理念，充分重视保护局部软组织及骨骼血运，创伤小、骨折愈合快，便于早期功能锻炼及下床活动^[16-18]。生物学固定理念-即BO概念^[19]，是在AO的基础上发展而来的，强调骨折治疗要重视骨质本身的生物学特性，最大限度地保护骨折局部的血供，而不破坏骨生长发育的正常生理环境，加快骨折的愈合速度，减少多种并发症的发生。因此，弹性髓内钉和外固定架在治疗儿童股骨干骨折的应用上，遵循该固定理念，在加快骨折愈合，降低骨不连、延迟连接、骨感染及内固定断裂，减少自体骨移植的发生率等方面，具有显著的优越性[^20-24]。而以往大多临床对比研究中发现，关于两种固定方式的选择上，目前仍存在较多争议。

在生物力学上，与外固定架相比，弹性髓内钉修复儿童股骨干骨折能够保持骨折端具有较好的抗弯曲、抗旋转、横向及轴向稳定性，能有效防止骨折再移位、成角和旋转，同时具有创伤小、感染率及再骨折发生率低等优点^[25-29]。Nascimento等^[30]报道应用弹性髓内钉治疗的30例患者，骨折愈合快，平均住院9.4 d，并发症较少。而Nisar等^[31]应用弹性髓内钉治疗160例长骨骨折患儿，平均随访时间7.5个月，出现针尾刺激症54例，发生率34%。而Lascombes等^[32]研究认为使用专用的髓内钉固定装置可以降低针尾刺激组织以及其他并发症的发生率。目前对于弹性髓内钉在临床上使用的有效性、安全性还有待进一步研究。

外固定架治疗儿童股骨干骨折能够产生一些并发症，但也具有一定的优势^[33-36]。Wani等[37]报道随访45例外固定架治疗后的患者，针道感染的发生率高达47%；Aronson等^[38]报道治疗44例儿童股骨干骨折患者发现针道感染的发生率约10%，过度生长约5.8 mm。然而Kong等^[39]报道使用外固定架治疗289例儿童股骨干骨折患者，无因发生针道感染而需要使用抗生素和再手术者，但有再骨折、肢体不等长等并发症发生，认为外固定架尤其适用于某些类型的骨折如下肢不稳定型骨折、病理性骨折、再骨折等。EI Hayek等^[40]研究认为对于下肢高能量损伤患者，应用外固定支架治疗更有优势。

基于本组Meta分析结果，弹性髓内钉修复儿童股骨干骨折固定后的总体并发症和针道感染的发生率较外固定架低，而易出现针尾激惹症。其他测量指标如内固定失效、再骨折、足下垂、旋转畸形、髋关节功能受限、延迟愈合等对比，两者发生率相当，差异无显著性意义。弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的针道感染发生率远远低于外固定架，原因可能是髓内钉针尾段埋于皮下，露出骨皮质外约0.5 cm，不易引起针道感染；而在针尾激惹症的指标上，弹性髓内钉发生率明显高于外固定架，主要考虑针尾段皮质外保留过长或折弯角度不当所致，因此，在做钉尾的处理时注意仅保留约0.5 cm露于骨皮质外，稍作折弯即可。

本系统评价也有一定的局限性，主要表现在：一是纳入的研究较少，样本量较小，研究结果可能会出现一定的偏倚；二是由于本研究纳入文献无法提取完整数据，文章可能存在一定的混杂因素如股骨干骨折类型(A、B、C 3类)，来利用亚组分析进一步研究；三是文献检索未检索中国知网、万方数据库等中文数据库，这些会对资料的全面性造成一定的影响。但目前本类研究的文献数量及质量有限，尚需进一步开展设计良好、方法学质量更高，特别是大样本、多中心的随机对照试验研究来提高本类研究的证据质量。

总之，弹性髓内钉固定具有并发症少，骨折愈合快等优点，对于单纯性儿童股骨干骨折推荐选择弹性髓内钉固定；而对于下肢高能量损伤、多发伤或伴有严重软组织损伤患者，外固定架是更好的选择。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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