经皮空心加压螺钉与切开复位内固定修复单纯内踝骨折：关节功能恢复比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：踝关节是人体最重要的关节之一，其中内踝骨折十分多见，对该类骨折的修复方式有多种，常用也是较为传统的为切开复位内固定，随着骨折修复的理念转变，目前闭合复位经皮空心钉固定日趋流行，然而两种方式的疗效对比仍需大量临床资料分析。
目的：对比切开复位内固定与经皮空心加压螺钉置入内固定修复内踝骨折的关节功能恢复情况。
方法：纳入广东省信宜市人民医院骨科2009年3月至2013年3月收治的单纯内踝骨折患者63例，根据修复方案分为两组，切开复位内固定组29例，经皮空心加压螺钉内固定组34例。分别于入院时、修复后3个月按照Kofoed评分标准进行患者踝关节功能评定。
结果与结论：患者随访3-12个月。切开复位内固定组29例中27例切口甲级愈合，2例切口乙级愈合；骨折解剖复位29例，复位不良0例。经皮空心加压螺钉内固定组34例中切口均甲级愈合，解剖复位均固定良好。所有患者均骨性愈合，无感染等并发症。按照Kofoed评分，3个月随访时，切开复位内固定组踝关节评分满意率为97%，经皮空心加压螺钉内固定组满意率为100%。提示切开复位内固定与经皮空心加压螺钉置入内固定修复内踝骨折均有肯定的疗效，但经皮空心加压螺钉置入内固定创伤小，可减少感染率，有利于早期踝关节功能恢复锻炼。

关键词: 植入物, 骨植入物, 内踝骨折, 切开复位, 空心加压螺钉, 内固定, 临床疗效, 关节功能恢复, 随访, 骨折复位, 关发症

Abstract:

BACKGROUND: The ankle is one of the most important joints of human body. Medial malleolar fractures are very common, and there are lots of surgical methods to treat it. A traditional approach is open reduction and internal fixation. As views changed, percutaneous cannulated screw internal fixation become increasingly popular, but various clinical studies are still needed to analyze the efficacy of these two methods.
OBJECTIVE: To compare the recovery of joint function after medial malleolus fracture repaired by open reduction and internal fixation and percutaneous cannulated screw fixation.
METHODS: A total of 63 cases of medial malleolus fracture, who were treated in the Department of Orthopedics, People’s Hospital of Xinyi City from March 2009 to March 2013, were enrolled. According to repair plan, they were divided into two groups: open reduction and internal fixation group (n=29) and percutaneous cannulated screw fixation group (n=34). Ankle function was assessed in accordance with Kofoed ankle score standard on admission and at 3 months after repair.
RESULTS AND CONCLUSION: The patients were followed up for 3 to 12 months. Among 29 cases in the open reduction and internal fixation group, the wound was healed at grade A in 27 cases and at grade B in 2 cases; 29 cases were reset, and no poor reduction was found. In the percutaneous cannulated screw fixation group, 34 cases had healing at grade A, with the presence of good reduction. All patients experienced bone union, and no
infection appeared. In accordance with Kofoed score, at 3 months of follow-up, the satisfaction rate was 97% in the open reduction and internal fixation group, and 100% in the percutaneous cannulated screw fixation group. These data suggest that both open reduction and internal fixation and percutaneous cannulated screw fixation for medial malleolus fracture obtained positive effects, but percutaneous cannulated screw fixation showed small surgical trauma, which could reduce the rate of infection and contributed to early functional recovery of ankle joint.

Key words: Ankle, Fractures, Bone, Bone Nails, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

王荣生，许育东，罗本环，王炜昌，王伟雄，何立文，刘雄业，杨庆. 经皮空心加压螺钉与切开复位内固定修复单纯内踝骨折：关节功能恢复比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(31): 5031-5035.

Wang Rong-sheng, Xu Yu-dong, Luo Ben-huan, Wang Wei-chang, Wang Wei-xiong, He Li-wen, Liu Xiong-ye, Yang Qing. Percutaneous cannulated screw fixation versus open reduction and internal fixation for medial malleolus fracture: recovery of joint function [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(31): 5031-5035.

图/表（结果） 5

参考文献

引言

材料方法

设计：对比观察试验。
时间及地点：于2009年3月至2013年3月在广东省信宜市人民医院骨科完成。
对象：广东省信宜市人民医院骨科2009年3月至2013年3月共收集单纯内踝骨折患者共63例，其中男36例，女27例；年龄17-54岁，平均(32.8±8.6)岁。
纳入标准：符合单纯内踝骨折的诊断标准；内踝部骨质完整或碎为2块骨体；患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
排除标准：内踝碎为3块或3块以上者。
63 例中开放性损伤13例，闭合性损伤50例；本组病例Lauge-Hansen分型多为旋前外展型及旋前外旋型Ⅰ度单纯内踝撕脱性骨折。受伤至进行手术时间1-20 h，平均(6.5±3.4) h。受伤原因：交通事故21例，摔伤42例。
采用切开复位内固定或经皮空心加压螺钉置入内固定治疗，医师只作修复方案说明，由患者选择决定。切开复位内固定组29例(左侧10例，右侧19例)，经皮空心加压螺钉内固定组34例(左侧16例，右侧18例)。开放性损伤13例中，内踝完全外露9例，列入切开复位内固定组统计；内踝部皮肤有小伤口开放而内踝骨质不显露4例，患者选择经皮空心加压螺钉内固定，列入经皮空心加压螺钉内固定治疗组统计。开放性损伤病例均在伤后8 h内手术。
材料：空心加压螺钉、克氏针等植入物均具有良好的生物相容性。
方法：
修复方法：患者取仰卧位，患肢屈髋外旋屈膝，行腰麻+硬膜外麻醉。
切开复位内固定组：行内踝前内侧部位弧形切口，依次切开皮肤、筋膜、骨膜，保护大隐静脉及隐神经，清除骨折断端积血及嵌插的软组织，复位骨折，小骨折块用克氏针固定，较大的骨折块用螺钉固定。C型臂X射线机透视下确定位置满意后，冲洗切口，放置引流条，常规关闭切口。
空心加压螺钉内固定组：先用C型臂X射线机透视观察骨折位置，骨折无明显移位者，用巾钳临时固定，内踝尖穿入导引克氏针，沿导针处切开皮肤，空心钻经导针钻孔，后经导针拧入直径4.5 mm空心拉力钉1至2枚；若骨折移位者，先闭合复位至满意位置，C型臂X射线机证实后，巾钳固定，经导针钻孔拧入空心钉。后见骨折稳定，骨折线结合紧密，固定后各个方向被动活动踝关节，观察骨折处是否稳定，冲洗螺钉入口小切口，关闭切口。
修复后处理：修复后常规抗炎处理，14 d拆线。修复后7 d开始进行康复训练指导，修复后6-8周开始抗阻力训练，修复后1年以上取出固定物。
指标测定：
踝关节Kofoed评分的评估标准：疼痛评分为50分，功能评分为30分，活动度评分为20分，总分100分。总分> 85分为优，良75-85分，合格70-74分，差< 70分，满意率= [(优+良+合格)/n]×100%。
骨性愈合的评估标准：
临床愈合标准：①骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。②自行抬高患肢无不适感。③用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。④X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。⑤外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1 kg质量达1 min；下肢能不扶拐在平地连续步行3 min，并不少于30步。⑥连续观察2周骨折处不变形。③，⑤两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。
骨折愈合标准：①具备临床愈合标准。②X射线片显示骨折线消失或近似消失。
主要观察指标：分别于入院时、修复后3个月按照Kofoed评分标准进行踝关节功能评定。
统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料用百分数(%)表示，组间比较用χ2检验；计量资料用x(_)±s表示，组间比较用t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 内踝的解剖特点 踝关节的构成是由胫骨远端、腓骨远端和距骨体所组成。胫骨后缘呈唇状突起为后踝，内踝为胫骨远端内侧突出部分，腓骨远端突出部分为外踝。踝穴是由外踝、内踝和胫骨下端关节面构成，包容距骨体。内侧副韧带是踝关节最坚强的韧带，位于踝关节内侧，上方起于内踝下缘，呈扇形向下止于足舟骨、距骨和跟骨，其主要功能为限制足的过度背伸和防止踝关节外翻。

3.2 内踝骨折的修复 内踝骨折的手术治疗包括闭合复位内固定及切开复位内固定等。内固定方法可选用交叉克氏针、空心拉力螺钉及可吸收螺钉等。

Rovinsky等^[5]提出使用2根带螺纹的克氏针固定，是一种更简单、可靠的方法。切开复位内固定的方法具有易于解剖复位的优点，王志生等^[6]提出了内踝骨折的改良切口取得了较满意的疗效。随着BO理念的发展，切开复位治疗

也越来越注意对于术区血运及骨膜的保护。微创的理念深入人心使得其治疗方法也不断得到发展。微创治疗是在手法复位后必要时行小切口切开复位，可以避免过多的切开韧带以及对软组织的损伤，对骨折端的血供影响小，从而达到微创的目的。

间接复位经皮固定与传统开放手术相比仍具有明显优势，前者可以减少骨折局部血供破坏，提供理想的组织修复生物学环境，降低了感染等并发症的发生，有利于功能康复^[7-9]。周少斌^[10]、刘子祯等^[11]采用经皮空心钉微创修复内踝骨折取得满意疗效。金属加压螺钉是作为固定肢端骨折的有效方法，其优点在于骨折复位后无需广泛剥离骨膜并且骨折断端的加压、抗剪切扭转强度大，固定稳固，有利于早期功能锻炼。

目前有许多新型可吸收材料的问世，且机械强度不亚与金属材料，并有促进骨骼愈合的作用，为骨折的治疗带来了良好的前景。对于可吸收材料的研究也不断取得进展，对于内踝骨折，施伟业等^[12]、肖军等^[13]通过可吸收螺钉修复内踝骨折，指出可吸收螺钉内固定，其操作简单，生物相容性好，术后踝关节恢复良好，可避免二次手术之苦，是一种比较理想的内踝骨折的修复方法。徐永军等^[14]指出可吸收螺钉治疗内踝骨折缺点是需要适当的外固定。
内踝骨折最常用的固定方法为切开复位内固定及微创经皮螺钉固定。本研究中，开放性骨折患者13例出现2例伤口乙级愈合，未出现皮肤坏死等并发症，可能和病例数较少有关。内踝骨折切开复位内固定后感染率有报道可高达百分之十几，经皮空心加压螺钉置入内固定组术后伤口均为甲级愈合，感染发生较切开复位内固定明显少，分析原因：踝关节骨折后关节肿胀较重，血液循环部分受阻，切开复位内固定时需暴露深部组织，损伤部分骨膜，感染风险加大，皮肤血运再次受损，因此修复后感染率较高。跟国内外研究报道相符，经皮空心加压螺钉内固定组无切口感染发生，考虑与微创、不破坏骨折端皮肤血运有关。

3.3 内踝骨折修复方法的选择 对于内踝骨折，在可吸收螺钉与空心螺钉应用的选择上也有一定的研究进展，安雪军等^[15]提出可吸收螺钉和空心螺纹钉在修复单纯内踝骨折的疗效上并无明显差别。可吸收螺钉适合活动强度小的人群，而空心螺纹钉适合于活动强度大的人群。段文江等^[16]通过观察214例新鲜闭合性单纯内踝骨折患者，提出活动度小、骨质条件好及无法承受二次手术的高龄人群应选用可吸收螺钉；而活动度大及严重骨质疏松的人群更适合空心螺纹钉。

总之，切开复位内固定与经皮空心加压螺钉置入内固定修复单纯内踝骨折均有肯定的疗效，均可有效恢复骨折移位。但经皮空心加压螺钉置入内固定创伤小，可减少感染率，关节功能改善明显，有利于早期踝关节功能恢复锻炼^[17-30]。

[1]	徐峰, 康辉, 魏坦军, 席金涛. 椎弓根螺钉不同固定方法治疗胸腰椎骨折的生物力学分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1313-1317.
[2]	张同同, 王中华, 文杰, 宋玉鑫, 刘林. 3D打印模型在颈椎肿瘤手术切除与重建中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1335-1339.
[3]	杜秀鹏, 杨朝晖. 65岁以下嵌插型股骨颈骨折初始畸形程度对颈缩短的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1410-1416.
[4]	张尚普, 鞠晓东, 宋恒义, 董智, 王晨, 孙国栋. 关节镜下带线锚钉缝线桥缝合固定治疗肩锁关节脱位[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1417-1422.
[5]	周继辉, 李新志, 周游, 黄卫, 陈文瑶. 髌骨骨折修复内植物选择的多重问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1440-1445.
[6]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[7]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[8]	许玉林, 沈师, 卓乃强, 杨惠麟, 杨超, 李洋, 赵恒, 赵露. 髋臼后柱骨折3种不同钢板固定后站立及坐立位下的生物力学比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 826-830.
[9]	刘正蓬, 王雅辉, 张义龙, 明颖, 孙志杰, 孙贺. 3D打印椎间融合器置入治疗脊髓型颈椎病：颈椎曲度及椎间高度恢复的半年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 849-853.
[10]	侯广原, 张继学, 张志军, 孟祥晖, 段文, 高维陆. 骨水泥强化椎弓根螺钉内固定治疗伴骨质疏松腰椎退行性疾病的1年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 878-883.
[11]	和利, 田维, 徐嵩, 赵晓宇, 苗军, 贾健. 影响髂腰内固定治疗创伤性脊柱骨盆分离疗效的因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 884-889.
[12]	杨卫强, 丁童, 杨卫可, 蒋振刚. 组合式可变应力接骨板内固定干预山羊股骨骨折断端的骨组织细胞功能及骨密度变化[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 890-894.
[13]	张磊, 马丽, 扶世杰, 周鑫, 喻林, 郭晓光. 肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 895-900.
[14]	吴刚, 陈建文, 王世隆, 段笑然, 刘海军, 董建峰. 单纯HyProCure跗骨螺钉治疗青少年柔韧性平足合并痛性副舟骨[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 901-905.
[15]	袁新平, 邵艳波, 吴超, 汪剑龄, 童梁成, 李颖. 骨折端CT扫描参数个性化微分建模仿真目标骨段的准确性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 912-916.