锁定加压钢板置入修复Pilon骨折：6个月随访骨折愈合及踝关节功能评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.019

摘要/Abstract

摘要：

背景：Pilon骨折的修复方法较多，但效果往往不理想。伴随着科学技术的发展，骨折固定原则的根本性转变以及技术和观念的革新，给Pilon骨折修复带来了新的契机。其中生物学固定技术可尽量减少进一步破坏骨折端骨外膜血供，不扰乱骨折愈合的生物力学环境，是目前研究发展的新趋势。
目的：探讨采用生物学固定技术锁定加压钢板置入内固定修复Pilon骨折的效果。
方法：回顾性分析2008年6月至2013年12月佛山市南海区经济开发区人民医院官窑分院收治应用锁定加压钢板置入内固定修复Pilon骨折76例患者的临床资料，男49例，女27例；年龄19-60岁，平均39.5岁；骨折根据Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型54例，Ⅲ型22例。根据生物学固定技术采用锁定加压钢板置入内固定修复Pilon骨折。治疗后定期随访，根据Burwell-Charnley放射学复位标准评定复位质量，复查X射线片观察骨折愈合情况，末次随访时按Baird-Jackson评分标准评定踝关节功能。
结果与结论：76例患者获6-24个月随访。根据Burwell-Charnley放射学复位标准评定复位质量：解剖复位68例，复位可8例。切口一期愈合71例，切口渗液换药后愈合5例，切口一期愈合率达93%。所有患者骨折均愈合，愈合时间4-8.5个月，平均6.25个月。末次随访时踝关节功能按Baird-Jackson评分标准评定：优69例，良5例，可2例。提示采用锁定加压钢板置入内固定修复Pilon骨折具有良好的稳定性，可有效避免破坏骨折端血供，缩短骨折愈合时间，操作简便，对软组织损伤小，是修复Pilon骨折的有效内固定方法之一。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 胫骨骨折, 锁定加压钢板, 生物学固定技术, 内固定, 骨折愈合, 随访

Abstract:

BACKGROUND: There are many methods that can repair Pilon fracture, but the effects are not ideal. With the development of science and technology, fundamental change of fracture fixation principle and innovation of technology and idea has brought new opportunities for Pilon fracture repair. Biological immobilization technology can further reduce the further damage to blood supply of bone outer membrane on the fracture end, do not disturb biomechanical environment of fracture healing, and is the new trend of present research and development.
OBJECTIVE: To investigate the effect of locking compression plate fixation for repair of Pilon fracture using biological fixation technique.
METHODS: Clinical data of 76 patients with Pilon fracture treated using locking compression plate fixation in the Nanhai District Economic Development Zone Guanyao Branch of the People’s Hospital from June 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed. There were 49 males and 27 females, at the age of 39.5 years on average (range from 19 to 60 years). According to Ruedi-Allgower classification, there were 54 cases of type II and 22 cases of type III. In accordance with biological fixation technique, locking compression plate fixation was applied to treat Pilon fracture. Following treatment, they were regularly followed up. Reduction quality was assessed by Burwell-Charnley radiological criteria. X-ray films were reviewed to observe fracture healing. During final follow-up, ankle function was evaluated according to Baird-Jackson score.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 76 patients were followed up for 6 to 24 months. Reduction quality assessed by Burwell-Charnley radiological criteria was as follows: anatomic reduction of 68 cases, reduction of 8 cases, 71 cases of one-stage wound healing, and 5 cases of wound healing after dressing change, with the rate of one-stage healing of 93%. Fractures of all patients were healed. The healing time was 4 to 8.5 months, averagely 6.25 months. During final follow-up, ankle function assessed by Baird-Jackson score was as follows: there were 69 excellent cases, 5 good cases and 2 average cases. These results indicate that locking compression plate fixation for Pilon fracture obtained good stability, could effectively avoid the damage of fracture end blood supply, shorten the healing time; it was simple to operate, had small injury to soft tissue, and was an effective fixation method to repair Pilon fracture.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tibial Fractures, Internal Fixators, Fracture Healing, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。胫骨Pilon骨折目前没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并有腓骨下段骨折(75%-85%)和严重软组织挫伤。有观点认为，Pilon骨折应包括：踝关节和胫骨远端干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；内踝骨折；胫骨前端骨折；胫骨后面横形骨折。

根据机制的不同，可以将Pilon骨折分为2种类型：①一种属于低能量损伤，此类损伤是由于扭转应力而导致的骨折。这类损伤的特点是：多数为闭合性损伤，对软组织的损伤较轻，骨折移位的情况不是很明显，骨折中出现的碎片较大，内固定较为方便可靠，而且有良好的预后。②另一种是高能量损伤，是由于纵向作用力垂直作用于关节面上所致，通常为车祸或伤员由高处坠落产生轴向垂直压缩暴力时，作用力在垂直方向上传递，使距骨直接撞击距关节，而造成胫距关节面的破裂移位、而造成嵌插骨折以及干骺端的粉碎性骨折。此类损伤的主要特点为：常见的为开放性损伤，对骨骼软组织有较为严重的损伤，并伴有干骺端及关节面严重的粉碎，内固定难度较大，预后的效果不理想，并且术后并发症的发生率较高。Pilon骨折多由高能量损伤所致。由于踝关节周围软组织薄弱，关节面的损坏，干骺端的粉碎性骨折所导致的并发症发生率及致残率极高，治疗相当困难，因此，能否及时正确诊治关系到肢体的存活、外观及功能。

Pilon骨折的修复方法较多，但效果往往不理想，传统修复方式均有较高的并发症发生率、骨折延迟愈合、不愈合及感染率等缺点[1-3]。因此，如何提高Pilon骨折修复成功率并减少术后并发症一直是骨科医生急需解决的问题。常用技术包括：①交锁髓内钉。②锁定内支架。③外固定支架[1-2]。伴随着科学技术的发展，骨折固定原则的根本性转变以及技术和观念的革新，也给Pilon骨折修复带来了新的契机，其中生物学固定技术(BO)代表了最先进的理念。生物学固定尽量减少进一步破坏骨折端骨外膜血供，不扰乱骨折愈合的生物力学环境，是目前研究发展的新趋势[4-7]。生物固定理论是充分重视局部软组织的血运，固定坚强而无加压，允许有2 mm的微动，生物固定理论的本质：①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着。②不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折快的解剖复位，如必复位的较大的骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部。③使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材。④减少内固定物与所固定骨之间的接触面(皮之外及髓内)。⑤尽可能减少手术暴露时间。

高处坠落、车祸、以及工业事故伤等发生率不断增加，并且地震等自然灾害也时有发生，Pilon骨折的发生率也有所增长，在这些骨折中大多以高能量损伤的Pilon骨折为主，其修复效果很难令人满意，且并发症发生率较高，早期并发症主要集中于手术切口的愈合上，晚期则包括有畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、创伤性关节炎等等。目前高能量损伤Pilon骨折修复依旧是医学界重视的难题之一。骨折粉碎及移位情况、患者的年龄、对医嘱的依从性、骨骼的质量、肢体长度的维持、软组织损伤情况、骨折复位情况以及患者的期盼程度和经济情况等都会对修复方案的选择产生不同程度的影响。有鉴于锁定加压钢板的材料学优点和对高能量Polin骨折研究的必要性，佛山市南海区经济开发区人民医院官窑分院2008年6月至2013年12月采用锁定加压钢板置入内固定修复Pilon骨折患者76例，取得了理想的效果。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：回顾性病例分析。
时间及地点：于2008年6月至2013年12月在佛山市南海区经济开发区人民医院官窑分院完成。
对象：选取佛山市南海区经济开发区人民医院官窑分院2008年6月至2013年12月采用锁定加压钢板置入内固定修复Pilon骨折76例患者的临床资料。
病例纳入标准：①成人Pilon骨折。②术前踝关节功能正常，无畸形。③随访时间> 6个月。④符合Ruedi-Allgower分型Ⅱ，Ⅲ型的患者。
病例排除标准：①合并糖尿病及下肢外周血管疾病。②伴有严重的脑部、胸部、腹部多处损伤。③踝关节周围骨软组织缺损。④随访时间< 6个月。?
本组患者76例，男49例，女27例；年龄19-60岁，平均39.5岁；根据Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型54例，Ⅲ型22例。手术时机为急诊或伤后10-14 d内，明显肿胀前或待肿胀消退后。本组36例骨折处软组织肿胀明显，其中16例有皮肤水疱形成；14例伤口中度污染伴肌肉软组织损伤。39例合并同侧腓骨骨折；4例合并高血压病，1例合并糖尿病，1例合并支气管哮喘。患者受伤至入院时间为1 h-6 d，平均35 h。
材料：锁定加压钢板具有很多优势，结构有其自身的特点：解剖钢板与骨面有较好的黏附作用，可尽量减少对骨膜的压迫，锁定螺钉与锁钉孔构成成角稳定结构，接骨板头部边缘有数量不等的小孔，可以用于克氏针临时固定或缝合软组织固定。内支架系统由内置物与骨折端共同组成，稳定性取决于内支架的强度及其与骨质的锚合力。强行固定允许承受应力时骨折块之间相互移位，外部应力仅导致钢板可逆性的形变。去除应力后，骨折块恢复至先前的位置。一定程度的弹性固定可以刺激和诱导骨痂形成，维持组织较低的应力可使肉芽组织安全的转化成为骨痂。内固定钢板与骨面保持一定的距离，骨折周围包括钢板下都会直接形成骨痂。
方法：伤周软组织损伤及肿胀较轻者急诊手术，开放性先行清创闭合伤口，而严重者行跟骨牵引或外固定支架临时固定，抬高患肢、消肿、止痛等对症治疗，待肿胀消退后择期手术，修复术前30 min使用一次抗生素预防感染。
修复方法：①麻醉：采用硬膜外麻醉。②体位：取平卧位或健侧在下侧卧位，使用气囊止血带。③如合并腓骨骨折先于腓骨后外侧做纵形切口，解剖复位后重建钛板固定，在踝关节前外侧或内侧做长3.0-4.0 cm的有限切口，牵引伸肌群，必要时向距骨颈打入斯氏针来牵引距骨，已便于观察暴露后方骨块，或利用腓骨后外侧纵形切口辅助复位后侧骨块，显露胫骨远端骨折端及踝关节囊，恢复踝关节面骨折端，抬高塌陷的胫骨远端关节面，恢复胫骨远端长度，再复位chaput骨折块，使其解剖复位，如有骨缺损首选自体髂骨植骨，采用直径1.5 mm克氏针临时固定，C型臂X射线机透视见胫骨远端关节面达解剖复位且胫骨长度恢复，骨膜剥离器在深筋膜下骨膜外分离软组织形成一隧道，采用胫骨远端前外侧锁定钢板经隧道横跨骨折端插入，透视骨折端及钢板位置满意后，骨折两端各固定3至4枚锁定钉。
修复后处理及随访：术后需要采用石膏进行托辅助固定，抬高患患者的肢体、并常规使用抗生素1 d及冰敷消肿对症治疗，常规静脉滴注抗生素3-5 d，第3天后即可不负重进行功能锻炼，治疗后4，8，12周复查拍片，以后每隔6个月拍踝关节正侧位片，了解骨折愈合情况，检查踝关节肿胀及活动度。术后24-48 h拔除引流条。
术后6 h开始行足趾主动功能锻炼。2周后拆除伤口缝线，4周后拆除石膏行踝关节功能锻炼，定期行X射线片检查，根据骨折愈合情况逐步负重至骨折愈合。治疗后6-8周若出现连续性骨痂即开始患肢部分负重练习，直至完全负重。
采用Baird-Jackson踝关节评分系统评定疗效[8]：96-100分为优，91-95分为良，81-90分为可，≤80分为差。?
Burwell-Charnley放射学复位的评估标准：①解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；内外踝纵向移位小于1 mm；大后侧碎片向近侧移位小于2 mm；无距骨移位。②复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；踝向后移位2-5 mm；大后侧碎片向近侧移位2-5 mm；无距骨移位。③复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位；外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm；距骨移位。
骨折愈合的评估标准：骨折愈合的标准包括局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。
主要观察指标：治疗后进行随访，根据Burwell-Charnley放射学复位标准评定复位质量，复查X射线片观察骨折愈合情况，末次随访时按Baird-Jackson评分标准评定踝关节功能。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

Pilon骨折修复目的是获得关节面的解剖复位，恢复下肢力学轴线、保持关节稳定，达到促进骨折愈合和恢复所有功能、能负重、可运动的目的，同时避免感染和创伤等并发症。然而保守治疗下肢力线不易保持，不能恢复关节面完整性，易发生肢体畸形愈合、肌肉萎缩、关节僵硬并且容易造成创伤性关节炎等并发症，目前在临床已较少应用。传统的钢板内固定治疗对于低能量 Pilon 骨折疗效较好，但对于高能量损伤的Pilon骨折，术后常出现感染、皮肤坏死以及骨不连等并发症^[8-9]。目前，普遍认为Pilon骨折多为高能量损伤致严重粉碎性骨折，主要作用力是通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时也有旋转作用引起的剪切力。足部受伤时所处的位置对产生骨折的类型起决定性作用，有研究提出，当足在背屈时较宽的距骨前部进入踝穴造成挤压和胫骨前缘骨折；足处于跖屈位时，可造成胫骨后缘骨折；中立位时，可以造成胫骨下端“Y”型骨折，胫骨前后缘均有骨折。Pilon骨折高度不稳定，关节软骨的原发性损伤及踝关节周围软组织覆盖少，血供相对差，治疗难度大、并发症较多，病残率高。Pilon骨折的治疗方法包括传统切开复位钢板内固定、有限切开复位锁定加压钢板内固定、外固定支架固定等，传统切开复位解剖钢板内固定易造成骨折处血供破坏、皮肤坏死、感染、钢板外露等，单纯使用外固定支架固定，患者舒适度差，长期固定易引起钉孔感染，不易护理，且会失去踝关节早期功能锻炼的机会，易引起踝关节僵硬^[10-11]。20世纪90年代初生物力学固定的新概念被提出，强调了骨折修复不可忽视骨的生物特性，以降低对骨生长发育的正常生理坏境的干扰，其关键是保护骨折端周围血供。自2003年报道采用锁定加压钢板系统以来，该内固定系统已逐渐应用于治疗Pilon骨折[11-12]。锁定加压钢板等内植物由接骨板及锁定钉组成。在内固定结构中，螺钉被锁定在接骨板上，负荷通过螺钉传导。接骨板无需加压固定在骨面上来达到稳定。由于接骨板与骨面不接触，接骨板下方骨的血运得以保留。锁定加压钢板内固定系统作为一种弹性内固定支架，不直接对骨膜的血供加压，最大限度的减少了破坏骨折部位的血运及对骨折愈合的干扰，利于骨折愈合。

治疗Pilon骨折的操作要点：①评估局部皮肤软组织情况，最好于肿胀发生前急诊手术易复位。②骨折块无法满意复位，可有限切开复位克氏针或螺钉固定，如骨折移位不严重，术中可不行骨折处切开复位，选用外固定支架临时牵引复位，C型臂X射线机透视下检查骨折端复位良好后再行内固定。③术中复位及放置钢板操作手法要轻柔。锁定加压钢板内固定系统修复Pilon骨折也存在如下问题：①开放性骨折并大部分皮肤软组织缺损，易增加感染可能。②骨折端存在软组织或骨膜嵌插无法去除时，可能导致延迟愈合或骨不连。③闭合复位即使是下肢力线满意，也难免会存在一定的旋转和成角畸形，减少了骨折端接触面积，影响骨折愈合。

但是修复Pilon骨折手术的时机选择非常重要，但目前尚无统一标准。目前倾向于低能量损伤可于伤后6-8 h手术，伤后7-10 d手术为佳；高能量损伤需延期至10-21 d后手术。本组1例术前软组织损伤较严重，于入院后行石膏托固定，抬高患肢、冰敷消肿治疗14 d后手术，术后出现切口软组织坏死，钢板外露，经局部推进皮瓣修复后愈合[13-14]。因此，作者认为应根据患者身体状况、皮肤软组织损伤情况及骨折严重程度选择合适的修复手术时机。

有研究认为有3个因素是影响切口并发症的关键：一是骨折类型，二是软组织损伤程度，三是手术方法。第一，二点患者在入院时就是既定事实，医师无能为力，因此第三点对医师就显得尤为重要了，手术操作是影响切口并发症的重要因素，传统的钢板手术操作因技术原因需要剥离更多的骨膜。Pilon骨折本身对骨折远端的腱内供血就存在着影响，如果在手术中再剥离骨外膜，会加剧了骨折端和骨折远端骨块的供血障碍，从而使患者局部抵抗力下降了很多，进一步增加了手术区域感染的机会，而且患处供血不足还会影响骨折的康复，而导致骨愈合的延期，更有甚者会导致骨不连。而锁定加压钢板手术是由内植物由接骨板及锁定钉组成。在内固定结构中，螺钉被锁定在接骨板上，负荷通过螺钉传导，接骨板无需加压固定在骨面上来达到稳定。由于接骨板与骨面不接触，从而尽可能的避免了对软组织的干扰，最大限度的保护了骨外膜的血供，有利于骨愈合，也就更好的避免了切口并发症和骨不连情况的发生。

本组患者采用锁定加压钢板置入内固定修复Pilon骨折，研究结果显示：解剖复位68例，复位可8例；切口一期愈合71例，切口渗液换药后愈合5例，切口一期愈合率达93%；骨折均愈合，愈合时间4-8.5个月，平均6.25个月；无肢体缩短，关节面二期塌陷，踝关节失稳。末次随访时踝关节功能按Baird-Jackson评分标准评定：优69例，良5例，这表明锁定加压钢板具有良好的稳定性，操作简便，对软组织损伤小，是修复Pilon骨折的有效方法之一。

综上所述，使用锁定加压钢板对Pilon骨折进行修复，对患者的骨折愈合有着很重要的意义，在本次研究中切口一期的愈合率就高达93%，因此锁定加压钢板在临床上修复骨折尤其是Pilon骨折有着重要的临床推广意义。说明新器械设计的出现及新理念的提出促进了骨折修复技术的发展，但国内对锁定加压钢板修复技术的临床研究还存在很多不足，纳入临床研究的样本量比较小，随访时间短；前瞻性、随机性研究以及5年或者10年以上中远期的随访报告更是缺乏，这些研究工作有待于日后的逐步完善。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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