腓骨内固定修复胫骨干远端1/3骨折：可明显改善胫骨外翻畸形及踝关节功能

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：胫腓骨干骨折是四肢骨干骨折中最常见的骨折类型，对于腓骨固定在胫骨干远端骨折的临床意义，一直存在争论，各研究报道也不尽相同。
目的：探讨腓骨内固定在胫骨干远端1/3骨折修复中的临床意义。
方法：回顾性分析2006年1月至2010年3月于海洋石油总医院骨科治疗的64例胫骨干远端1/3骨折患者的临床资料，根据是否固定腓骨分为两组，其中腓骨固定组36例，腓骨非固定组28例。比较两组患者的骨折愈合率、骨折愈合时间及胫骨外翻角，根据Merchant-Dietz标准评估对比两组的踝关节活动度及踝关节功能评分。
结果与结论：两组患者的骨折愈合率、骨折愈合时间、踝关节活动度差异无显著性意义；腓骨固定组的胫骨外翻角(5.42±1.16)°小于腓骨非固定组(7.54±1.90)°，差异有显著性意义(P=0.006)；腓骨固定组踝关节功能评分(93.58±0.97)分高于腓骨非固定组(90.57±3.92)分，差异有显著性意义(P=0.000)。腓骨固定组中3例伤口浅部感染，抗炎换药后愈合良好。提示在胫骨干远端1/3骨折治疗中，腓骨内固定可明显缩小胫骨外翻角，改善踝关节功能。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 胫腓骨骨折, 远端1/3骨折, 腓骨固定, 内固定, 胫骨干, 骨折愈合, 外翻畸形, 踝关节功能

Abstract:

BACKGROUND: Fractures of shafts of the tibia and fibula are the most common diaphyseal fractures among all long bones. The clinical significance of fibula fixation in treatment of distal third shaft fractures is controversial, and the studies are also different.
OBJECTIVE: To explore the clinical significance of fibular fixation in treatment of distal third tibia shaft fractures.
METHODS: A retrospective review has been performed on the clinical data of sixty-four cases with distal third tibia shaft fracture in Department of Orthopedics, China National Offshore Oil Corporation General Hospital from January 2006 to March 2010. All cases were divided into two groups based on whether the fibula was fixed or not: fibula fixation group (n=36) and fibula non-fixation group (n=28). Union rate of fracture, bone union time and tibial valgus angle were compared between the two groups. According to Merchant-Dietz criteria, the ankle range of motion and ankle evaluation score were evaluated and compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: No significant difference in union rate of fracture, bone union time and ankle range of motion was detected between two groups. Tibial valgus angle was smaller in the fibula fixation group (5.42±1.16)° than in the fibula non-fixation group (7.54±1.90)°(P=0.006). Ankle function score was higher in the fibula fixation group (93.58±0.97) than in the fibula non-fixation group (90.57±3.92) (P=0.000). Three cases in the fibula fixation group suffered from superficial wound infection, and achieved good healing after treatment of anti-infection and changing dresses. Above results verify that fibular fixation can reduce tibial valgus angle and improve ankle joint function in treatment of distal third tibia fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tibial Fractures, Fibula, Fracture Fixation, Fracture Healing

中图分类号:

R318

史瑞明，冯世庆. 腓骨内固定修复胫骨干远端1/3骨折：可明显改善胫骨外翻畸形及踝关节功能[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(31): 5004-5010.

Shi Rui-ming, Feng Shi-qing. Fibular fixation for distal third tibia shaft fractures evidently improves tibial valgus and ankle function[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(31): 5004-5010.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入64例胫骨干远端1/3骨折患者，根据是否固定腓骨分为两组，其中腓骨内固定组36例，腓骨非固定组28例，所有患者均获得随访，全部纳入结果分析，无脱落病例。两组分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 两组患者在性别、年龄、致伤原因、损伤肢体、骨折类型、Gustilo分型方面比较，差异均无显著性意义(P > 005)，见表1。

2.3 骨折愈合率比较 见表2。

由表2可见，腓骨固定组骨折愈合率(94%)与腓骨非固定组(96%)比较，差异无显著性意义(P=1.000)，且与胫骨内固定类型无明显关系。

2.4 胫骨外翻角比较 腓骨固定组中胫骨外翻成角(5.42±1.16)°与腓骨非固定组成角(7.54±1.90)°比较，差异有显著性意义(P=0.006)，且腓骨固定组优良率(81%)明显高于腓骨非固定组(29%)，见表3。

2.5 踝关节活动度及功能评分比较 两组的患肢踝关节活动度(以%表示)比较，差异无显著性意义(P=0.225)。但是腓骨固定组踝关节活动度优良率(81%)高于非固定组(68%)；腓骨固定组踝关节功能评分(93.58±0.97)分，明显高于非固定组(90.57±3.92)分，差异有显著性意义(P=0.000)，见表4。

腓骨固定组骨折愈合时间(4.95±0.95)个月，与腓骨非固定组(5.01±1.12)个月比较，差异无显著性意义(P=0.50)，腓骨固定组中3例患者出现伤口浅部感染，对症抗炎换药后愈合良好。

2.6 典型病例

典型病例1：34岁男性患者，车祸导致左侧胫腓骨骨折，给予跟骨结节牵引，消肿等对症治疗后行胫骨髓内钉+腓骨锁定加压钢板治疗，术后给予抗炎，消肿，预防深静脉血栓等治疗，术后第3天无负重行走，术后12 d拆线，12周达到完全负重。随访18个月，未发现不良事件，见图2。

典型病例2：37岁女性患者，车祸导致左侧胫腓骨双骨折，常规给予胫骨结节牵引，消肿等对症治疗后行胫骨髓内钉固定，术后止痛，消肿，预防下肢深静脉血栓，指导患者进行功能锻炼，术后3 d非负重下床，术后12 d拆线，术后2 d正位片显示胫骨轻度成角畸形，术后12周成角畸形较明显。随访时间为24个月，见图3。

典型病例3：50岁男性患者，车祸导致左侧胫腓骨骨折，入院后常规胫骨结节牵引，消肿对症治疗后行胫骨髓内钉+腓骨锁定加压钢板固定，术后给予止痛，消肿，预防下肢深静脉血栓治疗，术后3 d非负重行走，术后12 d拆线，术后第2天正位片显示胫腓骨对位对线良好，术后7个月胫腓骨不愈合，术后25个月仍未愈合。随访时间36个月，见图4。

2.7 不良事件 在胫骨髓内钉固定联合腓骨固定患者中有1例发生不愈合，二次手术行胫骨髓内钉固定+断端植骨、腓骨锁定钢板固定，术后对症治疗，指导功能锻炼后骨折愈合。在胫骨钢板固定联合腓骨固定患者中有1例不愈合，二次手术行胫骨髓内钉固定+断端植骨、腓骨锁定钢板固定后骨折愈合。在胫骨固定联合腓骨固定组中，3例患者出现伤口浅部感染，经过积极换药，抗感染等对症治疗后愈合良好。

所有病例中未发生内固定断裂及脱出。

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引言

随着交通运输业的发展，高能量损伤在逐年增加，这种高能量损伤可导致任何部位骨的开放性骨折及粉碎性骨折，其中，胫腓骨干骨折是四肢长骨干骨折中最常见的一种损伤^[1]。在胫骨骨折中37.8%属于远端骨折，77.7%合并有腓骨骨折^[2]。

对于胫腓骨双骨折的治疗方法，目前报道不一，但是对于累及胫骨踝关节部分及Pillon骨折，腓骨固定对于胫骨骨折的治疗起到了良好的效果^[3-4]。在胫腓骨骨折中，腓骨固定对于胫骨骨折，尤其对于胫骨干远端1/3骨折的治疗，其意义一直存有争论。Whorton等^[5]研究发现，在没有累及下胫腓联合及踝穴的胫骨开放性骨折中，腓骨固定与否并不影响胫骨骨折的治疗效果，也有学者认为腓骨固定对于胫骨骨折的治疗没有提高治疗效果，不会进一步增加胫骨的稳定性，恢复腓骨的完整性会产生牵引力，增加不必要的张力作用，从而影响胫骨骨折的应力作用，导致延迟愈合，甚至不愈合，部分切除腓骨反而会促进胫骨骨折的愈合。Varsalona等^[6]研究发现，在不累及下胫腓联合及踝穴的胫腓骨双骨折治疗中，单纯应用胫骨髓内钉及外固定架固定胫骨，能够提供良好的稳定性，减少远期并发症发生，而进行腓骨内固定引起的额外损伤可能会导致其它严重的并发生。有些学者认为，胫腓骨同一平面的骨折时，腓骨固定能够增强稳定性，促进胫骨骨折愈合，而当腓骨不固定可能会导致胫骨的不愈合，骨折平面不在同一水平时，腓骨的固定与否对胫骨愈合影响并不大^[7]。

胫腓骨同为下肢的管状骨，在解剖位置上处于同一平面，有学者通过研究发现^[8-9]，虽然胫骨作为主要的承重骨，但是腓骨同样承受着下肢3%-16%的力量，不仅如此，若胫骨骨折后，腓骨还起到张力带的作用^[10-11]。Strauss和Bonnevialle等^[12-13]研究发现，在胫腓骨骨折中，胫骨骨折和腓骨骨折可分别作为独立的生物力学整体和病理学整体进行研究，腓骨固定不仅能够增加胫骨固定的稳定性，而且在应用外固定架和胫骨髓内钉固定时，腓骨固定还能帮助复位。同样，Morin和Egol等^[14-15]也得出了相同的结论。

由于胫骨干远端骨折接近踝关节，胫骨畸形愈合会使得踝关节面压力不均，从而导致创伤后骨关节炎^[16]，所以，从理论上来说，通过固定腓骨可以更好地恢复胫骨长度和解剖力线。

文章通过对2006年1月至2010年3月于海洋石油总医院骨科治疗的胫骨干远端1/3骨折患者的临床资料进行比较分析，旨在尝试阐明腓骨内固定在修复胫骨干远端1/3骨折中的临床意义。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：对比观察试验。
时间及地点：于2006年1月至2010年3月在海洋石油总医院骨科完成。
对象：选取2006年1月至2010年3月于海洋石油总医院骨科治疗的64例胫骨干远端1/3骨折患者。
纳入标准：①胫骨干远端1/3骨折合并腓骨骨折患者。②胫骨骨折手术治疗、腓骨骨折手术或未手术治疗患者。③开放性骨折为GustiloⅠ型或Ⅱ型。
排除标准：①病理性骨折患者。②GustiloⅢ型骨折，伴有重要血管神经损伤患者。③胫骨骨折不伴有腓骨骨折患者。④胫骨中段或近端骨折患者。⑤胫腓骨多段骨折患者。⑥累及下胫腓联合韧带及踝关节面的骨折患者。
64例患者根据腓骨固定与否可分为2组。腓骨固定组36例，男27例，女9例；平均年龄(31.58±9.47)岁；交通伤31例，其他损伤5例；左侧骨折14例，右侧骨折22例；开放性骨折11例，闭合性骨折25例；GustiloⅠ型8例，Ⅱ型3例。腓骨非固定组28例，男23例，女5例；平均年龄(36±11)岁；交通伤23例，其他损伤5例；左侧骨折13例，右侧骨折15例；开放性骨折8例，闭合性骨折20例；GustiloⅠ型3例，Ⅱ型5例。两组患者一般临床资料比较差异无显著性意义。
材料：本文中所应用的胫骨髓内钉、胫骨钢板和腓骨钢板均由索娜盟托器械公司提供，所采用的胫骨及腓骨固定材料材质均为钛合金，经检测无毒，无排异性，生物相容性好。
方法：
修复前治疗：所有开放性骨折患者急诊行清创手术，对于受伤时间在8 h内的开放性骨折的患者，清创术后根据全身状况行骨折内固定手术，超过8 h的患者在14 d内完成手术；闭合性骨折患者根据患者全身情况急诊行切开复位内固定，或在14 d内完成手术。
所有患者给予消肿止痛，预防并发症对症治疗，开放性骨折患者给予抗感染治疗，择期手术患者给予跟骨结节牵引治疗。
修复方法：腓骨固定组行胫骨固定及腓骨固定；腓骨非固定组仅行胫骨固定，不固定腓骨。其中胫骨固定包括髓内钉固定及钢板固定。
胫骨髓内钉固定：麻醉满意后，常规消毒，开放性骨折彻底清创后，取髌正中切口，在髌韧带内侧扩张部切开，显露胫骨平台前缘，在其下方1 cm处作为髓内钉进入位点，用髓腔锉扩髓至阻力明显且能够顺利通过胫骨最窄处时，将髓内钉插入至骨折远端，牵引或骨折端撑开，将较大的骨折块尽量拼接在骨折处，力求解剖对位，透视下髓内钉位置满意，骨折对位对线可，远、近端各置入2枚锁定螺钉。
胫骨钢板固定：麻醉满意后，常规消毒铺单，开放性骨折彻底清创，取外侧入路，依次切开皮肤，皮下，筋膜，于胫骨前肌和腓骨长肌之间钝性分离，直至胫骨断端，持骨器夹持复位，见复位满意后于胫骨外侧放置钢板，透视下见位置满意，骨折断端复位及对位对线良好，螺钉固定。
腓骨固定：患者麻醉满意，消毒铺单，取外侧入路于腓骨长短肌后侧分离直至腓骨断端，刮匙刮除纤维组织，吸净积血，持骨器夹持复位，复位良好，于腓骨外侧放置锁定加压钢板，透视下位置满意，骨折复位及对位对线良好，螺钉固定。
修复后处理：修复后给予止痛消肿等对症治疗，定期换药，修复后第1天给予低分子肝素钙5 000 IU皮下注射，修复后第2天开始股四头肌等长收缩锻炼，逐渐进行患肢的踝、膝关节活动及抬腿运动。第3天即开始下地扶拐患肢不负重行走，然后根据骨折类型、X射线及临床随访，8-12周达到完全负重。
主要观察指标：所有患者均获得随访，随访时间12-36个月，比较两组患者的骨折愈合率、骨折愈合时间、胫骨外翻角，根据Merchant-Dietz标准评估比较踝关节活动度及踝关节功能评分。
骨折愈合标准^[17]：①局部标准：局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛。②影像学标准：X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。③功能标准：外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1 kg重物达 1 min，下肢能不扶拐在平地连续步行3 min，连续观察2周骨折处不变形。
Merchant-Dietz评分标准^[18]：①功能(40分)：做家务及工作无困难(8分)；爬楼梯(一步步6分；可以任何方式4分)；能够搬运东西(4分)；能够跑步，运动或重体力劳动(4分)；独立行走(4分)；除草或做园艺工作(4分)；上下汽车无困难(6分)。②疼痛程度(40分)：无疼痛(40分)；长时间使用踝关节后疼痛(30分)；负重疼痛(10分)；活动时疼痛(10分)；休息时疼痛(0分)。③步态(10分)：无跛行(10分)；抗痛跛行(8分)；需要拐杖辅助(2分)；不能行走或需要轮椅(0分)。④活动度(10分)：正常踝关节背伸和跖屈为30°-70°，每20°为2分。
统计学分析：所有统计数据均采用SPSS 18.0软件分析。计量资料以x(_)±s表示，两组间比较采用成组样本t 检验；计数资料比较采用卡方检验，当有任一理论值小于5时，采用Fisher’s确切概率法。P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

胫腓骨肩负着行走和负重的功能，是人体中重要负重骨骼。由于胫骨部位特殊，处于人体的低位，容易受到损伤，从而成为创伤骨科中最常见的一种类型。而且多为胫腓骨同时骨折，然而对于骨折的最佳治疗方案一直存在争论。如果治疗不当，不仅容易引起骨折延迟愈合或不愈合，而其还能使骨折形成畸形愈合，这将给下肢功能造成难以代偿的障碍。胫骨骨折愈合及对位对线情况可明显影响膝踝关节功能，骨折部位越靠近关节，影响越明显，且胫骨远端较近端更不能耐受对线不良。对于单纯胫骨骨折治疗的临床研究较多，可分为非手术治疗和手术治疗。虽然非手术治疗在以前受到推崇，但是目前仅用来治疗由低能量外伤引起的闭合、稳定、单纯、微小移位的骨折和一些稳定的低速的枪伤骨折，手术治疗适用于高能量外伤引起的大多数胫骨骨折^[19]。

目前胫骨骨折手术方法大致为胫骨髓内钉、钢板和外固定架，根据不同的骨折类型和软组织损伤程度，选择不同的治疗方法，均能取得良好的临床治疗效果。对于胫骨骨折治疗方法中，胫骨髓内钉和钢板固定是最常应用的固定方法，但是对于两种方式的治疗效果也报道不一，王敏等^[20]在进行带锁髓内钉与加压钢板治疗胫骨干120例临床疗效对比研究后报道，髓内钉治疗胫骨干骨折更负荷胫骨力学，骨折愈合率高，并发症少，临床疗效优于加压钢板。Yavuz等^[21]认为髓内钉能够减少伤口感染概率，但是畸形愈合率没有差异。吴超等^[22]通过比较髓内钉与锁定钢板治疗胫骨干中下段骨折却得出相反的结论，他们认为，锁定钢板和交锁髓内钉都能成功的治疗胫骨中下段骨折，但在髓内钉组中骨折延迟愈合、畸形愈合和第2次手术发生率更高，锁定钢板治疗胫骨中下段骨折效果更好。但也有研究认为，胫骨髓内钉及钢板固定均能达到良好的治疗效果，

两者在骨折愈合率、手术时间、出血量及并发症发生率的比较中，无明显差异^[23-24]。在本研究中，也比较了腓骨固定组和非固定组中髓内钉和钢板固定对骨折愈合的影响，两组髓内钉和钢板比较结果分别为P=0.292和P=0.479，差异无显著性意义，所以，作者认为，胫骨固定类型对骨折愈合率影响较小，无论哪种固定方式，只要根据不同的骨折类型及软组织情况选择合适的固定方式，均能达到良好的治疗效果。

对于胫腓骨骨折，胫骨骨折可根据相应的骨折类型及局部软组织情况选择相应的内固定或外固定方法，或者联合应用内固定及外固定架，而对于腓骨骨折固定与否对于胫骨骨折的愈合及踝关节功能的影响，目前没有统一的定论，尤其是在远端1/3骨折治疗中的临床意义一直存在争论。Uzun等^[25]通过研究腓骨固定在胫腓骨上中段骨折中的临床意义中发现，在胫骨中山段骨折应用髓内钉固定时，固定腓骨能够减少足的畸形。Kimmel^[3]和Naqvi等[4]认为，腓骨固定在治疗胫骨干骺端或pilon骨折中能明显增强胫骨稳定性，促进骨折愈合，改善踝关节功能。对于失去骨性标志的胫骨严重粉碎性骨折者宜先行腓骨固定，通过腓骨固定可达到恢复小腿长度和力线及支撑作用^[26]。Horn等^[27]通过大鼠胫腓骨远端骨折模型研究得出，腓骨固定能够为胫骨提供支撑，促进胫骨骨折愈合。林华波^[28]发现交锁髓内钉联合钢板固定能促进胫腓骨中下1/3段骨折愈合。

虽然研究报道腓骨固定能够促进胫骨骨折的愈合，但是在本研究中发现，腓骨固定组骨折愈合率(94%)和非固定组(96%)比较，差异无显著性意义(P=1.000)，并未发现腓骨固定能够促进胫骨骨折愈合，且在比较中作者还发现两组的骨折平均愈合时间差异无显著性意义(P=0.50)，腓骨固定组骨折愈合时间(4.95±0.95)个月，非固定组(5.01±1.12)个月。

由于胫骨骨折部位距离踝关节相对较近，而腓骨远端也参与构成踝关节，根据腓骨解剖学和生物力学特点，理论上认为通过下胫腓联合韧带可以控制胫骨骨折旋转畸形，在固定胫骨骨折之前，可以首先通过恢复腓骨长度来恢复胫骨力线，从而能够增强胫骨骨折处及踝关节的稳定性，改善踝关节功能。Ma等^[29]应用双钢板治疗胫腓骨远端骨折治疗中取得了良好的治疗效果，未发现骨折不愈合及关节疼痛。Egol等^[15]通过对72例胫腓骨骨折患者进行临床研究发现，通过腓骨固定可以使得胫骨成角畸形明显低于腓骨非固定组。Dombroski等^[30]也认为，固定腓骨不仅能够帮助胫骨骨折复位，维持长度，防止胫骨旋转，而且还能够增强胫骨固定后的稳定性。Prasad等^[31]在探究腓骨固定对胫骨干远段1/3骨折的临床意义中发现，腓骨固定能够改善踝关节功能，降低胫骨成角畸形。有学者在研究胫骨下段外翻角及临床意义中发现，男女左侧胫骨外翻角差异无显著性意义，而右侧外翻角差异有显著性意义^[32]。

在本研究中，腓骨固定组与非固定组间性别比较差异无显著性意义(P=0.493)，损伤肢体侧别差异无显著性意义(P=0.545)，故在此基础上，作者通过应用韩铭在研究中的测量方法，即胫骨下1/3交点和胫骨下段最外侧点连线与胫骨嵴夹角，比较腓骨固定组与非固定组的胫骨外翻角中发现，腓骨固定组中胫骨外翻角(5.42±1.16)°与非固定组成角(7.54±1.90)°比较，差异有显著性意义(P=0.006)，且腓骨固定组优良率(81%)明显高于非固定组(29%)。两组的患肢踝关节活动度比较，腓骨固定组与非固定组比较，差异无显著性意义(P=0.225)；但是腓骨固定组踝关节活动度优良率(81%)高于非固定组(68%)；腓骨固定组踝关节功能评分(93.58±0.97)分，明显高于非固定组(90.57±3.92)分，差异有显著性意义(P=0.000)。所以腓骨固定促进踝关节功能恢复，改善踝关节活动度，而对于骨折愈合率及骨折愈合时间的影响差异无显著性意义。

坚强固定和血供是影响骨折愈合的两大主要因素，一些学者认为在进行腓骨固定时进一步破坏了骨折部位周围软组织及血供，再加上不恰当的复位固定技术会导致感染、骨折不愈合或延迟愈合等并发症^[33-36]。Williams等[37]报道了在腓骨固定后导致了较高的感染率和不愈合率。在本研究中，虽然发现6例胫骨髓内钉固定联合腓骨固定患者中有1例不愈合，16例胫骨钢板固定联合腓骨固定患者中有1例不愈合，但是并未发现两组的骨折愈合率有明显的显著性差异。腓骨固定组中3例患者出现伤口浅部感染，经过对症抗炎及换药后均愈合良好。

综上所述，对于胫骨干远端1/3骨折的治疗，在本研究的样本量基础上并未发现腓骨固定组的骨折愈合率高于非固定组，而腓骨内固定可明显降低胫骨外翻畸形角度，改善踝关节功能。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程