2.1  参与者数量分析  按意向性处理，纳入94例老年不稳定型股骨转子间骨折患者，根据内固定方案分为两组，Gamma钉组46例，股骨近端锁定板组48例。全部进入结果分析，无脱落。两组分组流程图见图3。

2.2  基线资料比较  两组基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3  修复手术相关指标比较  两组均无死亡病例，两组对比平均切口长度、出血量及手术时间分别见表2，Gamma钉组在手术切口长度、术中出血量方面与股骨近端锁定板组比较差异有显著性意义(P < 0.05)，而手术时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.4  并发症及治疗后负重时间比较  Gamma钉组术后并发症发生率与负重时间明显优于股骨近端解剖锁定板组 (P < 0.05，表3)。

2.5  治疗后1年髋关节功能评分比较  治疗后1年髋关节功能Gamma钉组优良率为96%(44/46)，股骨近端锁定板组优良率为92%(44/48)，差异无显著性意义(P > 0.05，表4)。

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股骨转子间骨折是指发生于股骨颈基底至小转子下方区域内的骨折，既往报道，股骨转子间骨折占股骨近端骨折的45.26%，全身骨折的3.13%^[1-2]，转子间骨折是老年人常见骨折之一。随着老龄化社会的逐步临近，老年人口逐渐增多，股骨转子间骨折的发生率有逐年上升的趋势，越来越被临床医师所重视。该骨折部位由于转子部血运丰富，无论何种类型骨折，均极少不愈合，即使不处理亦可愈合，但困扰临床医生的问题是常遗留有髋内翻，下肢外旋和短缩畸形，且由于大部分为高龄患者，全身状况均较年轻患者差，往往合并各种如糖尿病、高血压、冠心病、慢性肺部疾病等常见的合并症，非手术治疗长期卧床牵引容易并发压疮合并感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓栓塞症等致命性合并症，死亡率可达20%，目前对有条件的转子间骨折尽早行手术治疗已形成共识^[3-4]。手术治疗关键是降低伤后死亡率，减少髋内翻的发生率，内固定治疗的目的就是为了使骨折能够得到良好的解剖复位，同时使骨折断端获得坚强的内固定，有利于患者可以早期下地进行康复训练，从而达到减少死亡率和髋内翻畸形发生率的目的。但目前困扰临床医师的难题不是如何明确诊断以及是是选择手术治疗的问题，而是如何选择内固定方式的问题，目前大多数的内固定选择都是基于术者的手术习惯而选择的，没有明确的指南。修复方式主要有以Gamma钉、股骨近端髓内钉为代表的髓内固定及以动力髋、股骨近端解剖锁定板为代表的髓外固定系统以及直接进行人工股骨头置换。

武警山西省总队医院自2009年4月至2012年8月对94例不稳定型股骨转子间骨折分别采用Gamma钉(46例)和股骨近端锁定板(48例)治疗，文章旨在对比两组患者的修复效果。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

设计：对比观察试验。
时间及地点：于2009年4月至2012年9月在武警山西省总队医院骨一科完成。
对象：对武警山西省总队医院2009年4月至2012年9月收治的94例老年不稳定型股骨转子间骨折患者的病历资料进行回顾性研究。根据内固定方案分为两组，Gamma钉组46例，股骨近端锁定板组48例。
纳入标准：骨折按Jensen改良Evan’s分型均为Ⅱ-Ⅴ型[5]；高血压、冠心病及慢性支气管炎患者均经过短期相关科室协助诊疗后符合手术标准，无手术禁忌证。患者知情同意。
排除标准：糖尿病控制不佳者，半年内有心肌梗死麻醉禁忌证者，改良Evan’s分型Ⅰ型者，治疗期间术前检查有血栓形成拒绝放置滤网者。
Gamma钉组46例，年龄45-86岁，平均62.5岁；男22例，女24例；右髋22例，左髋24例；致伤原因：交通伤8例，高处坠落伤5例，跌伤33例；骨折按Jensen改良Evan’s分型[5]：Ⅱ型11例，ⅢA型13例，ⅢB型11例，Ⅳ型6例，Ⅴ型5例，无病理性骨折；合并有高血压患者12例，合并糖尿病11例，合并冠心病5例，慢性支气管炎3例；术前行双下肢血管彩超发现深静脉血栓2例，2例均安装滤网后手术；受伤至手术时间2-15 d，平均3.8 d；住院时间5-22 d，平均16.5 d。
股骨近端锁定板组48例，年龄42-81岁，平均59.8岁；男28例，女20例；右髋22例，左髋26例；致伤原因：交通伤5例，高处坠落伤7例，跌伤36例；骨折按Jensen改良Evan’s分型：Ⅱ型13例，ⅢA型15例，ⅢB型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型8例，无病理性骨折；合并有高血压患者15例，合并糖尿病13例，合并冠心病6例，慢性支气管炎3例；术前行双下肢血管彩超发现深静脉血栓1例，安装滤网后手术；受伤至手术时间2-12 d，平均3.5 d；住院时间10-20 d，平均15.7 d。
两组合并内科疾病者均请相关科室会诊，评估全身状况，给予相应处置，两组治疗前一般情况差异无显著性意义，具有可比性(P > 0.05)。
材料：本研究使用的 Gamma钉为Stryker医疗器械公司提供的Gamma3系列产品，其材质为钛质，130°颈干角，适合于亚洲人解剖的Gamma钉近端15.5 mm，远端11 mm，拉力螺钉10.5 mm，拉力螺钉为宽大而深的螺纹设计，更利于与股骨头骨质充分接触，具有独特的旋转稳定性、可控的动力化，独特的凹槽设计有效的防止不可控的内侧和外侧移位。远端锁定孔可根据骨折的稳定程度选择静态或动态锁定。
股骨近端锁定钛板由创生(中国)医疗器械公司提供，钛质，采用解剖设计，无需术中折弯，直接应用，节省时间，双线锥螺纹锁定连接，增加固定强度，菱形锁定孔设计有利于术中调节，近端多只空心拉力螺钉固定，可获得多平面三维加压，增加固定截面，有效防止骨折侧方移位和旋转。自控定位导向装置，操作简便。
方法：
修复前准备：所有患者入院后均完善术前检查，包括双下肢血管彩超，同时合并内科疾病者请相关科室进行会诊，处理内科基础疾病，评估全身状况，能否耐受手术，降低术中发生死亡概率，所有患者条件允许情况下争取尽早手术(尽量3 d内完成)，术中、术后常规应用抗生素预防感染。
修复方法：
Gamma钉组：采用经皮Gamma钉内固定，术中有43例采用硬膜外麻醉，3例由于由于硬膜外麻醉置管困难改为全身麻醉。术中均使用牵引床G型臂透视下闭合复位，患肢尽量内收，内旋15°，用G形臂X射线透视机确认骨折复位良好后，以大转子顶点为标志，向上纵向切开，长2-4 cm钝性分离臀中肌，用手扪及大转子顶点，G形臂X射线透视机监视下，于大转子顶点前1/3与后2/3处用开口器穿透皮质并扩大，开口器插入髓腔后，置入导针，沿导针扩髓，近端髓腔扩髓至12 mm。髓腔中部比Gamma钉远端粗1.0-2.0 mm，一般不主张扩髓。扩髓成功后将主钉导入髓腔，G形臂X射线透视见主钉位置满意，经拉力螺钉导向器向股骨颈内拧入拉力螺钉，并通过Gamma钉尾孔拧入防旋螺钉后，于远端拧入横锁钉。再次透视见骨折复位良好，主钉、拉力螺钉和远端锁钉的位置和长度正确后，安装尾帽。逐层缝合层。
股骨近端锁定板组：采用切开复位股骨近端解剖锁定钛板内固定，术中有46例采用硬膜外麻醉，2例由于硬膜外麻醉置管困难改为全身麻醉。术中采用牵引床及G型臂先采用闭合复位，位置良好后自转子上方3 cm经大转子纵行切开皮肤皮下组织、髂胫束，纵向劈开股外侧肌及锐性剥离附丽于大转子处股外侧肌止点以有利于放置钛板，透视下打入4枚导针，正侧位均满意后沿导针方向拧入空心锁定螺钉，剩余转子下股骨干依次锁定螺钉固定，术后逐层缝合至皮肤切口。
修复后处理：常规采用2代头孢菌素24 h，内固定后  12 h即采用(硬膜外腔导管拔除后12 h)皮下给予常规剂量低分子肝素抗凝药物治疗至内固定后14 d。术后麻醉过后即行踝、膝关节主动活动及股四头肌主动收缩训练。
Gamma钉组内固定后1周后免负重离床活动，4周后复查平片依骨折愈合情况扶拐杖部分负重活动，8周后完全负重活动(典型病例治疗前、治疗后及治疗后随访X射线片见图1)。
股骨近端锁定板组内固定后1周后免负重离床活动，6周后复查平片依骨折愈合情况扶拐杖部分负重活动，12周后完全负重活动(典型病例治疗前、治疗后及治疗后随访X射线片见图2)。
疗效评估：采用Sanders髋关节创伤后功能评分评估髋关节功能的恢复情况[6]，55-60分为优，45-54分为良好，35-44分为差，低于35分为失败。
主要观察指标：治疗后3，6个月及1年随访。随访时进行详细的髋部功能检查及髋部X射线片正、侧位检查。
统计学分析：数据应用SPSS 8.0软件进行统计学分析，计量资料用x(_)±s表示进行t 检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

3.1  老年患者容易发生骨折的理论支持  股骨转子间间骨折是老年人常见骨折之一。随着国内老龄化社会的逐步临近，老年人口逐渐增多，股骨转子间骨折的发生率有明显上升的趋势，股骨转子间因其解剖结构决定了此处所承受的剪切力较大，而且股骨转子间为髋部骨密度最低的部位，且随着年龄增长，骨质疏松更加明显^[7]，因此容易骨折，老年患者尤其是绝经后女性，骨质疏松较为常见，而且女性年龄普遍高于男性，因此女性患者转子间骨折在临床上较多，在跌倒时，躯干发生旋转，髋部以过度外展或内收位着地，或转子间受到直接撞击，均可发生转子间骨折^[8]。

3.2  Gamma钉的生物力学特性及特点  伽马钉(Gamma Nail)是由法国Gross于1989年最早应用于临床治疗股骨转子间骨折的髓内系统[9]，目前已发展到第3代^[10]。李锋生  等[11]研究表明与传统Gamma钉内固定治疗老年股骨转子间骨折比较，在X射线透视导航下运用Gamma钉内固定可以精确地保证尖顶距< 25 mm，且具有切口小、术中出血少及术后髋关节功能恢复好等优点，值得在临床推广。Gamma钉结合了髋螺钉和髓内钉的优点，力矩较短，抗弯应力强，固定方式与生物力学结构更符合股骨近端的应力传导^[12]。手术微创切口，减少了创伤侵袭范围，同时具有一定的美容效果。术中及术后失血少，恢复快，手术不剥离骨膜及周围组织，对周围血管损伤较小，缩短骨折愈合时间。符合目前“BO”微创内固定原则。骨折不稳定时Gamma钉对股骨距的加压应力增大，远端锁钉不会改变股骨的应力分布^[13]。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体，可很好地防止髋内翻的发生^[14]。在骨质疏松的标本中Gamma钉比动力髋螺钉减少切割^[15]。临床很多前瞻性研究表明，Gamma钉与其他髋螺钉疗效相当或更好，是一种可靠的治疗方法^[16]。拉力螺钉螺纹区域及尖端切割槽设计加大了螺钉对股骨头内松质骨的把持力，降低了拉力螺钉在股骨头内切出的发生率^[17]。此外，拉力螺钉主干表面的四条凹槽与新型防旋螺钉相抵的均匀分布，不但可防止拉力螺钉旋转和向内侧位移，而且能向外侧滑移使骨折处产生动态加压，促进骨折愈合。主钉远端的长椭圆孔设计，可提供远端锁钉进行动力或静力固定。主钉体近端4°外翻角更接近股骨转子部与股骨干的解剖轴线。

3.3  股骨近端解剖型锁定钛板的生物力学特性及特点  锁定钛板相当于放置于体内的外固定架，锁定钛板是根据股骨近端外侧解剖设计的，其形状与股骨近端外侧完全匹配，术中无需再塑形，易于放置，强度好，对股骨头破坏小^[18]，打入股骨颈内空心螺钉为空心半螺纹设计，钉头有螺纹，钉尾与钛板有锁定作用，对于骨质疏松患者使用中固定可靠，拔出率及松动率均较低。术中放置钛板后G型臂透视下先打入的为较细的导针，位置不佳可反复调整，直至位置最佳后再置入空心锁定拉力螺钉，避免了因位置不佳反复置入螺钉造成股骨颈内骨质丢失过多，影响螺钉固定强度。而且钛板近端螺钉分布呈“◇”分布，菱形上、下螺钉可任选其一进行固定，钛板放置高低可调整范围大，避免反复调整钛板位置增加不必要的手术时间，股骨颈内可放置至少3枚拉力螺钉，在股骨颈内形成一个三角形柱状固定，符合生物力学要求，能防止髋内翻、钢板断裂及螺钉拔出[19]。对于骨折断端有分离移位的，因锁定螺钉对于骨折断端加压作用低于普通拉力螺钉，为克服这一缺点，除打入股骨颈内3枚锁定螺钉以外，另外1枚螺钉可选择普通半螺纹拉力螺钉，自由调整置入螺钉方向，对骨折断端起到加压作用。

3.4  内固定物的选择  对于大多数不稳定型转子间骨折，两种方法均适用，而且均能获得较好的术后髋关节恢复，但对于不稳定型骨折中股骨近端大转子有骨折的转子间骨折会让手术医生较为棘手，因为大转子骨折会增加侧面钢板正确放置的难度以及内固定强度，而且由于力臂长、弯矩大，作用在骨折端的折弯力较大，早期负重容易造成内固定失败。如采用股骨近端解剖锁定钛板固定在负重时间的选择上应适当延长，由于Gamma钉的主钉通过股骨髓腔，力臂短，弯矩小的优点, 术后只需常规观察骨折愈合情况，无需特殊延长负重时间。Gamma钉几乎适用于任何一种类型股骨转子间骨折，目前多数学者认为Gamma钉可能对反股骨转子间骨折或合并转子下骨折更能显示其优越性^[20]，但因钉尾较粗，不适用于髓腔较细的女性患者。而股骨近端解剖锁定钛板特别适用于严重粉碎，不稳定，骨质疏松的老年患者。内固定过程当中因尽量选择较长的钛板，钢板长度应长于主钉，钛板远端应超过股骨侧张力点，特别是对于老年骨质疏松患者，钢板过短容易造成股骨侧应力性骨折，本组1例内固定失败即为老年女性，骨质疏松，采用股骨侧3孔钛板固定，待3个月转子间骨折愈合后钛板下方再次发生应力性骨折。总之，根据不同的骨折类型，选择适宜的内固定材料，有效的内固定才是治疗的根本所在，同时选择内固定材料在不违反内固定原则的情况下，也要充分考虑到手术医师对该术式及内固定器械的熟练程度，切记选择自己最擅长的内固定方式及内固定器械，以免因内固定方式或内固定器械不熟悉而延长手术时间甚至内固定失败，给患者及本人带来不必要的麻烦。

3.5  内固定方式优劣比较及如何选择  本次对比性研究结果显示Gamma钉与股骨近端解剖锁定板在修复股骨转子间不稳定型骨折中均能获得较好的髋关节功能恢复，Gamma钉组的优良率为96%，股骨近端解剖锁定钛板组为92%(P > 0.05)，优良率差异无显著性意义。而从手术造成的二次创伤方面(手术切口长度、出血量)，Gamma钉组明显优于股骨近端解剖锁定板组，由于Gamma钉组采用术前牵引床牵引，牵引到位后透视下小切口找到股骨大转子尖端，打入导针后一次进行扩髓置钉等微创方式进行，手术微创，出血量明显较开放手术少，手术过程不破坏骨膜，具有明显的优势，尤其是对于老年人，微创手术更为适合，符合现代骨科手术微创化的发展潮流。而并发症及负重时间方面，由于Gamma钉为中心性固定，生物力学应力遮挡小等生物力学优势更为明显，早期负重后发生髋内翻及内固定物松动、断裂较少，术后并发症方面及早期负重方面优于股骨近端解剖锁定钛板组，因此作者认为对于老年不稳定型股骨转子间骨折，如病情允许，应尽早行手术治疗，股骨近端髓内固定应列为首选手术方式。但如果限于国内地区差异较大，各医院手术室硬件条件及软件条件的差异，如果没有合适的牵引床及C型臂条件下或者术者髓内固定经验少者，遇到此类不稳定型转子间骨折患者，采用切开锁定钛板偏心固定，术中能够直视下复位骨折断端，虽然术中出血量多、切口长度长、负重进行功能锻炼时间较Gamma钉内固定者适当延长，但成功的股骨近端锁定钛板固定者术后优良率也可以达到92%，也不失为一种良好的内固定方式选择。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1 对于不稳定型股骨转子间骨折的治疗目前以手术为主的修复方案已得到业内共识，关键是降低伤后死亡率，减少髋内翻的发生率，但内固定方式如何选择仍是困扰临床医师的难题。内固定治疗的目的就是为了使骨折能够得到良好的解剖复位，同时使骨折断端获得坚强的内固定，有利于患者可以早期下地进行康复训练，从而达到减少死亡率和髋内翻畸形发生率的目的。

2 课题主要就Gamma钉和股骨近端锁定板修复股骨转子间骨折的效果进行对比研究。结果显示，两种方案均能达到良好的髋关节功能恢复；而在并发症及负重时间方面，由于Gamma钉为中心性固定，生物力学应力遮挡小等生物力学优势更为明显，早期负重后发生髋内翻及内固定物松动、断裂较少，在术后并发症方面及早期负重方面优于股骨近段解剖锁定钛板组。

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股骨转子间骨折是指发生于股骨颈基底至小转子下方区域内的骨折，既往报道，股骨转子间骨折占股骨近端骨折的45.26％，全身骨折的3.13％，转子间骨折是老年人常见骨折之一。随着老龄化社会的逐步临近，老年人口逐渐增多，股骨转子间骨折的发生率有逐年上升的趋势，越来越被临床医师所重视，该骨折部位由于转子部血运丰富，无论何种类型骨折，均极少不愈合，即使不处理亦可愈合，但困扰临床医生的问题是常遗留有髋内翻，下肢外旋和短缩畸形，且由于大部分为高龄患者，全身状况均较年轻患者差，往往合并各种如糖尿病、高血压、冠心病、慢性肺部疾病等常见的合并症，非手术治疗长期卧床牵引容易并发压疮合并感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓栓塞症等致命性合并症，死亡率可达20%，目前对有条件的转子间骨折尽早行手术治疗已形成共识，关键是降低伤后死亡率，减少髋内翻的发生率，内固定治疗的目的就是为了使骨折能够得到良好的解剖复位，同时使骨折断端获得坚强的内固定，有利于患者可以早期下地进行康复训练，从而达到减少死亡率和髋内翻畸形的发生率的目的。

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