椎体成形修复严重椎体压缩性骨折的影像学评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.011

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来仅报道椎体成形对轻中度椎体压缩性骨折治疗，但很少报道椎体成形治疗严重椎体压缩性骨折类型如椎体塌陷研究。
目的：评估经皮椎体成形治疗椎体严重压缩性骨折的有效性和影像学特点。
方法：25例患者经历单个水平椎体压缩性骨折经皮椎体成形治疗。分析压缩椎体位置、压缩形式、塌陷程度、椎体成形前后脊椎后凸角和邻近椎间盘高度。
结果与结论：60%(16/25)的患者累及胸腰段。塌陷椎体高度为原椎体高度的14%-30%，平均塌陷高度为 5.17 mm或原椎体的22%。椎体成形前病灶驼背角度为0-33°(平均16°)，治疗后为12°。椎体成形前受累水平上邻近椎间盘高度为7.3 mm，邻近下一椎间盘高度为7.7 mm。椎体成形前目测类比评分显著高于椎体成形后，表明改善疼痛方面差异有显著性意义(P < 0.015)。结果提示经皮椎体成形是治疗单个严重椎体压缩性骨折较为安全、有效的方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 脊柱植入物, 椎体成形术, 压缩性骨折, 疼痛, 计算机体层摄影术

Abstract:

BACKGROUND: Recent reports only concern vertebroplasty for mild to moderate vertebral compression fractures, but seldom address vertebroplasty for severe vertebral compression fractures such as vertebral collapse.
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and imaging features of percutaneous vertebroplasty for severe vertebral compression fractures.
METHODS: A total of 25 patients underwent single-level vertebroplasty for vertebral compression fractures. Imaging features were then analyzed including location, pattern of compression, extent of collapse, pre- and post kyphotic angle and adjacent disc height before and after vertebroplasty.
RESULTS AND CONCLUSION: 60% (16/25) patients involved the thoracolumbar junction. The height of collapsed vertebral body was 14%-30% of original vertebral body. The average height of collapse was 5.17 mm or 22% of original vertebral body. Kyphotic angle before vertebroplasty ranged from 0-33° (averagely 16°) with an average correction of 12° after vertebroplasty. Average disc height before vertebroplasty was 7.3 mm above and 7.7 mm below. Visual analogue scale score was significantly higher preoperatively than that postoperatively, showing significant difference in pain improvement (P < 0.015). These data suggest that percutaneous vertebroplasty is safe and effective in the treatment of single level severe vertebral compression fractures.

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Key words: Vertebroplasty, Fractures, Compression, Pain

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 纳入患者25例，按意向性处理分析，全部进入结果分析。

2.2 影像学对压缩性骨折评估及测量结果 本组患者累及椎体范围为T6-L5 (T4-6、T7、T1-8、T1-9、T1-10、T1-11、T8-12、T8-L1、L2、L1-3、L4、L1-5)，60%(16/25) 累及胸腰段(T12或L1)。塌陷程度以上文所述，塌陷椎体高度为原椎体高度的14%-30%，平均塌陷高度为5.17 mm或原椎体的22%，见图3。椎体塌陷形式包括，44%(11/25)扁平塌陷，32% 驼背(8/25)、24% H-型(6/25)，见图4。

椎体成形前病灶驼背角度为0-33°，平均病灶驼背角度为16°，椎体成形后治疗脊椎驼背角度为12°。椎体成形前受累水平上邻近椎间盘高度为7.3 mm(范围5.4-8.2 mm)，邻近下一椎间盘高度为7.7 mm (范围5.9-9.3 mm)。椎体成形后CT分析显示受累水平最大椎体塌陷高度 (范围14%–35%，平均22%)，局部驼背角度 (范围0-31°，平均14.8°)和上一椎间盘高度(范围5.1-8.2 mm，平均7.1 mm)及下一椎间盘高度(范围5.4-8.9，平均7.3 mm)间差异无显著性意义。

2.3 椎体压缩性骨折修复前后目测类比评分比较 修复前所有患者及修复后6周随访19例3种骨折类型患者进行目测类比评分。修复前目测类比评分为5-10分(x(_)=7.00，s=1.73)，修复后目测类比评分为0-9分(x(_)=5.11，s=2.56)，因此在改善疼痛方面有显著性意义(P < 0.015，95%CI 0.83-2.96)。总体，椎体成形对84%(16/19)患者具有相同改善作用。

2.4 骨水泥外漏情况评估结果 所有患者均成功完成经皮椎体成形，骨水泥均匀分布填充到椎体容积的20%和骨水泥越过正中线，见图5A，B。76%(19/25) 的患者进行双侧椎弓根入路。72%(18/25)的患者出现骨水泥渗漏(术中均为轻微外漏为影响到对压缩性骨折的整体治疗)，64% (16/25)漏到椎间盘，12%(3/25)的外漏到脊椎旁软组织，1例外漏到椎体静脉内，见图5C。无显著放射学并发症或椎体成形后遗症。最后所有外漏均自然禁止，无明显临床症状。

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引言

材料方法

设计：单一样本观察。
时间及地点：试验于2007年10月至2014年12月在河北北方学院附属第一医院影像科完成。
对象：收集本院同期25例经历单个水平椎体压缩性骨折治疗患者，其中男6例，女19例；年龄55-81岁，平均年龄67岁；25例严重椎体压缩性骨折包括23例(92%)骨质疏松性骨折，1例转移瘤骨折和1例骨髓瘤骨折。所有患者在治疗前均有本院风湿学专家进行临床评估，其评估病情要先于治疗(1-9 d)，主要内容为目测类比评分(VAS)，分数是从0-10分(无症状为0分，症状严重为10分，≥8分具有临床意义)。本机构审查委员会同意执行该次研究。
诊断标准：①胸片侧位上压缩椎体高度较少相邻椎体25%为严重压缩性骨折。②无其他并发症，如脊髓断离、椎体活脱等[8]。
纳入标准：①适应证包括无法治疗顽固性后背中央疼、物理疗法或其他微创性治疗(如局部封闭、硬膜外注射、神经根注射)。②均成功完成经皮椎体成形术。③患者对治疗及测试均知情同意。
排除标准：①有禁忌证包括不稳定骨折、出血性疾病/恶液质、神经根病变。②治疗绝对禁忌证、相对禁忌证、无力仰卧或俯卧1 h和诊断不清有神经系统症状患者。
方法：
影像学检查及测量：所有患者采用64排CT扫描机，扫描范围包括双侧乳头连线至尾椎，120-140 kV 球管电压，140-280 mA 球管电流，3 mm层厚，3 mm层距，对病变复杂区进行连续扫描，图像上传至工作站，进行冠状位、矢状位多平面重建观察。均有2名放射医师操作。严重椎体压缩性骨折是椎体塌陷少于原先椎体1/3高度。测量方法是在脊椎CT重建正中矢状位上从塌陷椎体最大塌陷点与先前影像学检查椎体的比值或与邻近正常椎体(16/25，64%)高度经线的计算比值。同时记录脊椎水平，塌陷形式，压缩脊椎后突角度和上下椎间盘受累水平(图1)。塌陷形式分为3种广泛公认的形式包括驼背，H-型，扁平畸形。脊柱后凸的角度有2种不同计算方法，一种是测量压缩椎体邻近上下椎体水平线交角，另一种是压缩椎体本身边缘交角。压缩椎体上下椎间盘高度测量为压缩椎体皮质到邻近锥体皮质(中央部)。
经皮椎体成形操作方法：所有患者同意此次研究，临床评估优先于放射医师评价。患者呈俯卧位在X射线透视检查床上。给予患者少量静脉注入镇静剂和止痛药，临床上常用于咪达唑仑和芬太尼，由本研究机构麻醉师进行监测。对脊椎感兴趣区进行无菌准备和铺单，然后在放置套管针前应用利多卡因麻醉整个感兴趣区软组织。做小皮肤切口，应用低侧方椎弓根入路采用13 G或15 G骨活检针由Osteo-Site Verebroplasty固定引导连接到椎体前1/3。若经椎弓根入路行不通，那么使用垂直入路。骨水泥包括20 g无菌粉和无菌液混合的膏状物和1 mL注射器反填充用。在连续透视向导将骨水泥填充到压缩椎体内。若手部注射硬度和反压变得增大应用辅助细管针注射骨水泥。直到骨水泥注射到压缩椎体内分布均匀为止，其定义为填充到压缩椎体容积的20%和骨水泥越过正中线。足够分布的骨水泥不能够通过单侧通路，然后重复上述过程通过对侧通路，见图2。如果出现骨水泥向椎体外漏，应停止注入 1.0-2.0 min。若骨水泥没有足够均匀分布，针回复原位再一次注射骨水泥。在操作过程中出现任何临床并发症应立即记录。当骨水泥分布到解剖状态下，所有患者接受椎体成形后CT扫描。在椎体成形后6周由风湿学专家进行随访，
再一次完成目测类比评分。
主要观察指标：①影像学对压缩性骨折评估及测量结果。②椎体压缩性骨折修复前后目测类比评分比较。③骨水泥外漏情况评估结果。
统计学分析：应用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料以x(_)±s表示，进行配对t 检验。P < 0.05差异有显著性意义。

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讨论

经皮椎体成形术已经在临床上良好应用于治疗非严重性椎体压缩性骨折^[9-10]。保守治疗失败后，经皮椎体成形术治疗压缩性骨折已经代替手术治疗带来的风险。最近实验研究怀疑经皮椎体成形术治疗非严重性椎体压缩性骨折的有效性，然而相关文献很少报道经皮椎体成形术治疗严重椎体压缩性骨折。

本研究回顾性分析经皮椎体成形术的技术方面和椎体压缩性骨折临床症状。本研究设计采用了改良经皮椎体成形术技术治疗压缩性骨折，最要强调低位侧椎弓根入路。应用小规格套管针，能够提高针进入椎体内，留在占优势椎体侧面，最严重骨折形式常导致椎体最大中央部位塌陷，是针尖不可能到达中心线。许多作者认为椎体成形术治疗严重椎体压缩性骨折是重大挑战，甚至视为绝对禁忌症^[11-14]。事实上，相关文献和本研究经验认为不能够断然否定这个治疗手段。O’Brien等[^15]回顾分析远侧入路对治疗严重压缩性骨折效果较好，发现相似结果。应用13-G套管针经双侧经椎弓根远外侧入路，能够成功使针尖进入所有椎体前1/3，后将骨水泥填充到整个椎体。应用1例骨水泥外漏到终板骨折处和椎体静脉与相关文献报道治疗非严重椎体压缩骨折比较，骨水泥外漏症状、临床后遗症临床症状结果无显著差异，在临床随访中无临床后遗症发生。患者疼痛显著缓解，增加椎体稳定性，减少镇痛剂应用。

本研究显示64%患者出现无症状骨水泥外漏进邻近椎间盘内，其发生率高于非严重椎体压缩性骨折^[16]。本研究在随访6周显示骨水泥外漏与疼痛分数无相关性，因此表明骨水泥外漏无临床意义。Hodler等^[17]研究363例应用骨水泥行椎体成形术，发现治疗成功率或临床后遗症与骨水泥外漏无相关性。总之，本研究结果与目前文献研究远外侧入路技术治疗严重椎体压缩性骨折结果基本一致^[18-45]，经皮椎体成形成功应用于严重椎体压缩性骨折引起的可测量临床结果(疼痛缓解)与非严重椎体压缩性骨折为显著差异。

影像学特点包括椎体成形前后椎体高度塌陷，形状改变，局限性脊椎后凸和邻近椎间盘高度改变。关于椎体成形后椎体影像学特点改变差异无显著性意义。同时分析骨水泥外漏率和形式，指出骨水泥高外漏率与严重椎体塌陷程度有关，主要表现是通过终板骨折处进入邻近椎间盘内。
本研究有以下几个局限性：①本研究样本量较少，仅有19例患者进行术前和术后目测类比评分。②16/19 (84%)患者治疗后疼痛明显缓解，已有其他作者椎体成形术应用于严重椎体压缩骨折也发现相似的结果。③其测量数据仅与本实验患者对比如：记录无临床后遗症、非严重性病例骨水泥外漏情况，和远外侧入路成功注入骨水泥分布情况。④相关文献报道对骨水泥可重复性表示怀疑。

总之，经皮椎体成形治疗严重椎体压缩性骨折具有挑战性，本研究结果认为椎体成形术是治疗严重椎体压缩性骨折安全、有效治疗方法，不应该阻止其在临床应用。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程