单侧经皮椎体成形修复骨质疏松性椎体压缩性骨折：骨水泥渗漏少利于恢复

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.008

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (31): 4960-4966.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.008

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单侧经皮椎体成形修复骨质疏松性椎体压缩性骨折：骨水泥渗漏少利于恢复

吴鸿，袁源，刘礼金，严亮，熊力伟，邹志远，闵志海

南昌市第三医院骨科，江西省南昌市 330009

收稿日期:2015-06-20 出版日期:2015-07-23 发布日期:2015-07-23
通讯作者: 吴鸿，南昌市第三医院骨科，江西省南昌市 330009
作者简介:吴鸿，男，1969年生，汉族，江西省南昌市人，2012年中南大学湘雅医院毕业，医学博士，副主任医师。
基金资助:
南昌市科技支撑计划项目-社会发展技术领域(2014)(2014-SFJS-SWYY-002)

Unilateral percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: less bone cement leakage and ideal recovery

Wu Hong, Yuan Yuan, Liu Li-jin, Yan Liang, Xiong Li-wei, Zou Zhi-yuan, Min Zhi-hai

Department of Orthopedics, the Nanchang Third Hospital, Nanchang 330009, Jiangxi Province, China

Received:2015-06-20 Online:2015-07-23 Published:2015-07-23
Contact: Wu Hong, Department of Orthopedics, the Nanchang Third Hospital, Nanchang 330009, Jiangxi Province, China
About author:Wu Hong, M.D., Associate chief physician, Department of Orthopedics, the Nanchang Third Hospital, Nanchang 330009, Jiangxi Province, China
Supported by:
the Nanchang Technology Support Program-Technical Field of Social Development in 2014, No. 2014-SFJS-SWYY-002

摘要/Abstract

摘要：

背景：经皮椎体成形、经皮椎体后凸成形用于传统方法治疗无效的骨质疏松性椎体压缩性骨折效果良好，但在手术时机、麻醉方式、手术入路及方式等方面存在多种选择，并各有利弊。
目的：观察全身麻醉下手法复位联合单侧经皮椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的效果及优势。
方法：2012年7月至2014年12月回顾经皮椎体成形治疗单椎体骨质疏松性椎体压缩性骨折患者53例，新方法组32例在全身麻醉下先行手法复位，再行单侧椎弓根穿刺，单侧经皮椎体成形骨水泥注射治疗；常规方法组21例采用常规的经皮椎体成形操作治疗。
结果与结论：随访时间平均6个月(3-14个月)。两组患者术后3 d、术后末次随访的目测类比评分、椎体压缩率、后凸Cobb’s角均较术前显著改善，差异有显著性意义(P < 0.01)。两组目测类比评分术后比较差异无显著性意义(P > 0.05)。与常规方法组相比，新方法组术后椎体压缩率、后凸Cobb’s角及骨水泥渗漏率明显降低(P < 0.01)。结果证实，新方法综合了经皮椎体成形与经皮椎体后凸成形的优势、单侧与双侧穿刺的优势，穿刺过程更安全，矫正后凸畸形、恢复椎体高度及生理曲度更好，同时骨水泥渗漏的危险性减少，骨水泥的形态分布更理想。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 脊柱植入物, 脊柱骨折, 骨质疏松, 经皮椎体成形, 复位, 骨水泥, 椎体, 骨质疏松性椎体压缩性骨折, 经皮椎体成形, 经皮椎体后凸成形

Abstract:

BACKGROUND: Percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture have obtained good outcomes, because the traditional method is invalid, but there are a variety of choices in operation time, anesthesia, surgical approach and method, and each method has its advantages and disadvantages.
OBJECTIVE: To investigate the effect and preponderance of the manual reduction combined with unilateral percutaneous vertebroplasty under general anesthesia in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.
METHODS: A total of 53 patients with single vertebral osteoporotic vertebral compression fractures, who were treated with percutaneous vertebroplasty, were retrospectively analyzed from July 2012 to December 2014. The new method group (32 cases) received manual reduction, underwent unilateral pedicle puncture and bone
cement injection during unilateral percutaneous vertebroplasty under general anesthesia. The conventional method group (21 cases) received conventional percutaneous vertebroplasty.
RESULTS AND CONCLUSION: There was an average of 6-month follow-up (3-14 months). Significant differences in visual analogue scale scores, vertebral compression ratio and kyphosis Cobb’s angle were detected in the new method and the conventional method groups at 3 days post surgery and during final follow-up compared with before surgery (P < 0.01). No significant difference in visual analogue scale scores was found between the two groups (P > 0.05). Compared with the conventional method group, postoperative vertebral compression ratio, kyphosis Cobb’s angle and bone cement leakage rate were significantly lower in the new method group (P < 0.01). Results verified that the new method combined with the advantages of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty, the advantages of unilateral and bilateral puncture approach. The new method can correct kyphosis deformity, effectively recover the vertebral height and physiological curvature and the puncture is safe. Simultaneously, the leakage rate of bone cement is reduced, and the distribution of bone cement is ideal.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tissue Engineering, Spine, Fractures, Bone, Osteoporosis

中图分类号:

R318

吴鸿，袁源，刘礼金，严亮，熊力伟，邹志远，闵志海. 单侧经皮椎体成形修复骨质疏松性椎体压缩性骨折：骨水泥渗漏少利于恢复[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(31): 4960-4966.

Wu Hong, Yuan Yuan, Liu Li-jin, Yan Liang, Xiong Li-wei, Zou Zhi-yuan, Min Zhi-hai. Unilateral percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: less bone cement leakage and ideal recovery [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(31): 4960-4966.

图/表（结果） 7

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引言

老年骨质疏松性疾病已成为目前临床上的常见病及多发病，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折临床上较为常见。老年骨质疏松性椎体压缩性骨折可引起严重的腰背部疼痛，甚至导致相应的神经症状，对患者的生活质量、心理健康、身体活动以及寿命都产生了十分严重的影响^[1-2]。骨质疏松性椎体压缩性骨折患者85%有疼痛症状，其他15%可无症状^[3]。

治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的目的有：①减轻疼痛。②稳定脊柱，增强椎体强度，防止进一步塌陷。③矫正后凸畸形，恢复椎体高度及脊柱生理曲度。④早期活动，防止并发症。在制定骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗方案与制定其他疾病的治疗方案一样要遵循以下微观原则：高效性、安全性、及时性和合理性。

传统的保守治疗方案要求患者绝对卧床休息4周以上，同时在床上加强腰背肌功能锻炼，4周后佩戴腰围或支具逐渐起床活动^[4]。但老年患者长期卧床会导致生活质量的降低，卧床不仅加速骨量的丢失，骨质疏松症的恶化，将增加再骨折的发生率，而且脊柱后凸畸形、疼痛的加重导致胸腔容积缩小、心肺功能的下降，使易发生肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症，死亡率明显增高。而老年人对传统的手术治疗方案的耐受性的不足及由于骨质疏松导致的椎弓根螺钉的把持力不足等，使手术的效果和安全性受到很大的影响。治疗骨质疏松性骨折的关键是要把骨折的局部情况与全身的骨质疏松症结合在一起考虑。

经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形是在影像设备引导下经皮穿刺至病变椎体并向患椎内注射主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacry late，PMMA)的骨水泥，是一种微创骨折复位术，术中填充了疏松的骨组织，稳定了骨折，增加了椎体强度从而减轻椎体压缩所导致的疼痛，并可防止椎体再塌陷^[5-6]。该技术操作相对简单、创伤小，能强化和固定椎体，恢复压缩椎体的强度和刚度，迅速缓解疼痛，使患者可早期下床活动，从而提高患者的生活质量[7-8]，用于传统方法治疗无效的骨质疏松性椎体压缩性骨折，取得满意疗效，达到了高效性与安全性的统一^[9-10]。

大量临床研究证实，经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，发挥了微创介入技术的优势，显著缩短了治疗时间，效果确切恢复快，为大多数患者所接受[11-12]。但目前的经皮椎体成形操作与经皮椎体后凸成形操作各有其优势及不足[13]，常规的经皮椎体成形操作恢复椎体高度不理想，骨水泥的渗漏率较高[14]。经皮椎体后凸成形操作相对复杂，费用高[15]。穿刺的方法有双侧穿刺和单侧穿刺[16-17]，也都各有其优势和不足之处。
文章采用在全身麻醉下先行手法复位，再行单侧椎弓根穿刺，单侧经皮椎体成形注射骨水泥的新方案治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，并与常规的经皮椎体成形操作组进行了比较分析。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：回顾性调查分析。
时间及地点：于2012年7月至2014年12月在南昌市第三医院骨科专用手术室完成。
对象：收集2012年7月至2014年12月行经皮椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折患者53例，患者年龄61-86岁，均以腰背部剧烈疼痛入院，严重影响生活。病程1-24 d，平均6.6 d。
纳入标准：①单个椎体骨折者。②T11-L2椎体骨折。③体检定位与影像学相符。④AO分型为压缩骨折A1型或部分后壁不完整的不完全爆裂型骨折A3.1型。⑤性别不限。⑥年龄> 60岁。⑦无下肢疼痛、麻木、肌力减退等神经系统定位体征。
排除标准：①多节段椎体骨折者。②已经愈合的骨折。③非疼痛性骨折。④合并伤椎节段严重椎管狭窄者。⑤穿刺部位存在感染。⑥合并严重内科疾病不能耐受麻醉者。
患者采用在全身麻醉下先行手法复位，复位满意后再行单侧椎弓根穿刺，单侧经皮椎体成形骨水泥注射治疗，共32例，设为新方法组；采用常规的经皮椎体成形操作治疗共21例，设为常规方法组。
新方法组受伤原因：生活中跌伤、扭伤21例，车祸伤4例，7例无明确外伤史或只有轻微外伤史，其中8例因腰背部剧烈疼痛只能卧床，失去自理能力；合并有高血压、冠心病21例，慢支肺气肿9例，糖尿病6例。
常规方法组受伤原因：生活中跌伤、扭伤14例，车祸伤2例，5例无明确外伤史或只有轻微外伤史，其中4例因腰背部剧烈疼痛只能卧床，失去自理能力；合并有高血压、冠心病13例，慢支肺气肿8例，糖尿病3例。
所有患者均为单个椎体骨折，T1椎体骨折10例、T2椎体骨折14例、L1椎体骨折18例、L2椎体骨折11例。术前常规检查腰椎、胸椎正侧位X射线片，伤椎及上下间隙CT扫描，胸椎、腰椎MRI检查。
材料：
植入物：实验所用骨水泥为Heraeus Medical GmbH公司产品。
仪器：骨科专用C型臂X光机购自西门子公司。经皮椎体成形穿刺器械包购自山东冠龙医疗用品有限公司。
方法：
修复方法：新方法组患者先在平车上行气管插管全身麻醉，麻醉成功后翻身转移至透X射线的骨科手术床上呈俯卧位，转移前于上胸部及骨盆平面下各垫一软枕，使脊柱呈过伸位，C型臂X光机透视行伤椎定位，调整软枕位置，术者手掌按在伤椎处按压复位，透视侧位像观察椎体前缘的高度恢复情况。复位满意后常规消毒铺单，单侧椎弓根入路行单侧穿刺注入法。穿刺内倾角不必加大，徒手穿刺，穿刺针经过椎弓根至椎体后缘，使穿刺针套管位于椎体后缘前3-5 mm，移除穿刺针针芯，再予精细钻加深钻孔。配置骨水泥，将骨水泥移入专用注射推杆内，在正、侧位透视监测下，在骨水泥出现拉丝状时将骨水泥缓慢推注到椎体中，待骨水泥分布到椎体对侧，接近上下终板及椎体后缘时即停止注射。待骨水泥完全凝固后拔除套管，结束手术。患者术后平卧6 h，术后24 h在指导下下床活动。
常规方法组患者选择局部麻醉，手术床上呈俯卧位，伤椎定位后常规行伤椎经皮椎体成形治疗，先行单侧穿刺注射，9例骨水泥过中线后结束手术，12例骨水泥未过中线再行对侧椎弓根穿刺骨水泥注射。
主要观察指标：分别于术前及术后3 d、3个月以上随访中观测以下指标[18]：对患者胸背部疼痛按目测类比评分(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评分。目测类比评分是将疼痛的程度用0到10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
拍摄X射线片，根据Lieberman等^[19]的方法计算椎体压缩程度，椎体压缩程度按以下方法计算：于侧位X射线片上观察，椎体骨折压缩率=(上下正常椎体平均高度-骨折椎体高度)/上下正常椎体平均高度×100%。
根据Kuklo的方法测量矢状面后凸Cobb’s角^[20]：伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板垂线交角即为椎体后凸Cobb’s角。
统计学分析：数据以x(_)±s表示，采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，组内数据差异比较采用配对t 检验，组间数据差异比较采用两样本t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

经皮椎体成形或经皮椎体后凸成形微创治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折时的选择。在使用经皮椎体成形或经皮椎体后凸成形对骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗时通常面临几个选择：①手术时机。有人认为应先行保守治疗，当保守治疗效果不佳时再行经皮椎体成形或经皮椎体后凸成形治疗，作者认为一旦明确诊断后应尽早治疗(及时性)，可迅速缓解患者的疼痛，从而打断由于疼痛而引发一系列并发症的恶性循环。②选择全身麻醉还是局麻。目前临床上大部分操作者都喜欢选择局麻，认为局麻更为安全，一是在穿刺过程中，一旦方向不合适对神经根产生刺激时可及时发现，从而避免穿刺损伤；二是一旦在注射骨水泥发生向后渗漏对神经产生刺激时亦可及时发现，从而避免对神经的进一步损伤。而全身麻醉相对操作风险较大。作者在临床对照研究中发现全身麻醉成功后患者的腰背部肌肉松驰，更易进行手法复位，且在进行手法复位时复位更完全，可更有效地恢复椎体高度，从而更好地恢复脊柱生理曲度，矫正后凸畸形。而在选择局麻进行体位复位时由于腰背肌不松驰，往往复位效果不够理想^[21]。作者在新方法组选择全身麻醉后进行手法复位，新方法组与常规方法组比较，由于全身麻醉下腰背肌的松弛，骨折的椎体复位效果良好，两组术后椎体压缩率及后凸Cobb’s角的恢复差异均有显著性意义。③选择经皮椎体成形还是经皮椎体后凸成形^[22]。经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形的疼痛缓解率都大于90%[^23]，都能稳定骨折。经皮椎体后凸成形操作相对复杂，医师和患者受X射线辐射损伤较大且费用昂贵。与经皮椎体后凸成形相比，经皮椎体成形治疗费用低，手术透视时间短，其临床效价比相对较高^[24]。但常规的经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形相比，不能矫正后凸畸形，恢复椎体高度差^[25]；同时由于椎体内没有空隙，经皮椎体成形骨水泥是在高压状态下注入，骨水泥渗漏率较高，危险性较大^[26-27]。作者在新方法操作中发现在全身麻醉下行手法复位后不仅复位效果好，而且复位后骨折的椎体张开，形成空隙，甚至形成空腔，骨水泥注入此空隙内的压力并不高，加上注意掌握骨水泥的注入量，并不会增加骨水泥的渗漏，试验的临床新方法组病例中发生骨水泥渗漏率为15.6%，与常规方法组(28.6%)及相关文献报道(30.0%)相比，骨水泥渗漏率明显降低^[28]。④选择单侧还是双侧穿刺^[29]。目前一般认为单侧穿刺的手术创伤小，手术时间短，放射暴露少，费用少。但单侧注射最大的问题是有可能造成骨水泥的不对称分布，为追求较好的骨水泥分布术中需要加大穿刺的内倾角度^[30]，使穿刺操作范围减小，容易伤及椎弓根内侧缘，从而损伤脊髓，而且可能因骨水泥的分布不均造成承重不均从而造成对侧的骨折。而双侧穿刺能使骨水泥填充均匀，且减少每侧骨水泥的注射量，降低渗漏风险，同时穿刺角度可操作范围大，穿刺的安全性更高，但手术时间相对较长，放射暴露时间长。作者在对新方法组的临床研究中发现，在骨折的椎体复位后，由于骨折椎体的张开，形成空隙，甚至形成空腔，由于是手法对双侧的均匀复位，因此这个空隙一般是贯穿椎体双侧的，当单侧穿刺骨水泥注入这个空隙时，由于空隙内的压力相对较低，骨水泥会顺着这个空隙流注，从而形成贯穿椎体双侧的骨水泥分布，形成良好的骨水泥分布。试验只需在单侧穿刺后将骨水泥注入这个空隙中即可，因此在穿刺时并不需要特意加大穿刺的内倾角度，显著提高了穿刺的安全性。在新方法组中采用单侧椎弓根穿刺，没有发生穿刺损伤，但其骨水泥的形态分布更为符合要求。
骨水泥注射的要求。作者在临床中发现骨水泥注射要达到以下要求就可以达到骨折椎体强度的均匀强化，避免伤椎的再发骨折：①过中线。②顶天立地，当骨水泥团块与上下终板间存在一部分无骨水泥填充的区域时，此处的松质骨由于本身骨质疏松的原因已是很脆弱，在长期应力作用下，此区域很容易出现再骨折^[31]。而当骨水泥分布接近于上下终板时，椎体的强度上下部分都得到了均匀的强化，可有效减少再骨折的发生。③呈毛刺状或云雾状，由于骨质疏松，骨小梁稀疏，骨水泥弥散入骨小梁内后呈毛刺状或云雾状，可更好地均匀地增加骨强度。而要使骨水泥更好地弥散到椎体骨小梁内，就要掌握好骨水泥的注射时机，骨水泥黏度是影响骨水泥渗漏的关键因素^[32]，过早骨水泥稀薄则易增加骨水泥渗漏的可能性，过晚则骨水泥黏稠不能更好地弥散到骨小梁中。作者一般选择在骨水泥拉丝期注入，可以得到较好的弥散效果。但要掌握好注射压力及速度，压力过大或速度过快都容易导致骨水泥渗漏^[33]，同时注意骨水泥的注入量[34]，待骨水泥分布到对侧椎体内，接近上下终板及椎体后缘时即停止注射，并不易发生骨水泥的渗漏。目前有临床证据显示骨水泥注射量与临床效果无直接正相关联系，骨水泥填充百分比与临床效果无直接正相关联系，生物力学证据显示仅少量骨水泥填充即可恢复椎体的强度和刚度[35]。骨水泥的分布要求只要达到了以上3点要求即可，骨水泥的注入量并不是主要的[36]，因此在新方法中骨水泥的注入量一般腰椎约在 4 mL，胸椎约在3.5 mL。

作者在临床研究中发现全身麻醉下手法复位配合单侧经皮椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折与常规经皮椎体成形相比，综合了经皮椎体成形与经皮椎体后凸成形的优势、单侧与双侧穿刺的优势。认为：①全身麻醉下患者疼痛缓解，腰背肌松弛，易于手法复位，手法复位后椎体高度及Cobb’s角恢复更好。②骨折的椎体手法复位后形成空隙，在行单侧椎弓根穿刺时并不需要特意加大穿刺的内倾角度即可穿入此空隙中，穿刺的安全性更高。③骨水泥注入骨折复位后形成的空隙内时的注射压力不大，骨水泥不易渗漏，单侧注射即能使骨水泥顺着空隙向对侧弥散，骨水泥形态分布更理想。因此达到了：①矫正后凸畸形、恢复椎体高度及生理曲度好。②骨水泥分布更均匀，骨强度得到均匀的增强，减少了病椎再发骨折的风险。③穿刺角度范围大，操作风险小。④骨水泥渗漏危险性减小。⑤减少了患者及操作人员的放射暴露。⑥手术创伤小。⑦手术时间短。⑧减少了患者的费用，性价比高。但由于新方法选择的是全身麻醉，存在着一定的麻醉风险，并会增加一些麻醉的费用，不适合合并严重内科疾病不能耐受麻醉者。但随着操作者的熟练程度的增加，操作时间的减少，麻醉的时间也将会进一步缩短，麻醉的风险也将会进一步地减少。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

单侧经皮椎体成形修复骨质疏松性椎体压缩性骨折：骨水泥渗漏少利于恢复

Unilateral percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: less bone cement leakage and ideal recovery

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