克氏针及可吸收棒内固定修复儿童肱骨髁上骨折：生物相容性比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.26.023

摘要/Abstract

摘要：

背景：儿童肱骨髁上骨折为儿童常见的骨折之一，何种内固定修复方式能更好的修复髁上骨折仍存在争议。
目的：比较克氏针内固定拉力螺钉及可吸收钉、棒内固定修复儿童肱骨髁上骨折与宿主的生物相容性及其效果差异。
方法：2007年1月至2013年1月泸州医学院附属医院收治的246例肱骨髁上骨折接受克氏针内固定修复患者，同时检索万方医学、中国知网数据库相关内固定修复儿童肱骨髁上骨折文献，将植入物修复前、后肘关节运动范围和生物相容性进行评价，并与可吸收钉、棒内固定修复结果进行了对比。
结果与结论：全部病例获得随访，随访时间6-36个月，平均18个月。246修复肱骨髁上骨折患者中，修复后Mayo肘关节功能评分标准，优194例，良48例，优良率 98.4%。4例患儿发生< 5°肘内翻，肘内翻发生率为1.63%。无其他不良反应。切开复位克氏针内固定治疗可以直视下进行骨折复位，在满意的骨折愈合基础之上能较好的恢复肘关节的功能。但也存在克氏针易松动、退针的可能，易造成骨折固定不稳。可吸收内固定材料内固定能达到满意的骨折复位及牢固的内固定效果。可吸收材料在体内可自行分解，对人体无明显不良反应，无需二期手术取出。骨折愈合效果肯定，不影响关节功能及骨骺发育。由于缺乏大样本的临床病例研究，无法充分反应可吸收内固定材料临床应用中是否会产生其他不良事件，远期结果仍需大量临床病例资料进行验证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 肱骨髁上骨折, 克氏针, 拉力螺钉, 可吸收钉, 可吸收棒, 内固定, 儿童

Abstract:

BACKGROUND: Humeral supracondylar fracture is a common fracture occurred in children. The selection of internal fixation for humeral supracondylar fracture remains controversial.
OBJECTIVE: To compare the biocompatibility between internal fixation with Kirschner wire and bioabsorbable implants for humeral supracondylar fractures.
METHODS: From January 2007 to January 2013, 246 cases of humeral supracondylar fractures, from Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, were treated by internal fixation with Kirschner wire. Meanwhile, the studies on internal fixation for treating supracondylar fracture of humerus in children were searched. Efficacy was evaluated by preoperative and postoperative elbow range of motion and the incidence of cubitus varus, and the results were statistically analyzed, and compared with other therapeutic methods.
RESULTS AND CONCLUSION: All cases were followed up for 6-36 months, averagely 18 months. According to Mayo elbow performance score, function of the elbow joint was excellent in 194 cases, and good in 48 cases, with good and excellent rate being 98.4%. Four cases suffered < 5° cubitus varus, with incidence rate of 1.63%. The internal fixation with Kirschner wire provided functional recovery of elbow joint, but the second stage operation was needed to pick out the wires. And it might be perplexed by Kirschner wire loosening or needle withdrawal, resulting in instable fixation. Bioabsorbable implants were effective in the treatment of supracondylar fracture of humerus. Bioabsorbable sticks would break down over time, without harming to human body or influencing
imaging examination. Elbow function development of the epiphysis would not be affected. However, due to lack of large-sample observation, long-term effects of bioabsorbable implants for treating supracondylar fracture of humerus in children deserve further studies.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Humerus, Fractures, Bone, Fracture Fixation, Recovery of Function

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 246例患者接受6-24个月随访，平均随访12个月，所有患者进入结果分析。

2.2　修复结果 泸州医学院附属医院2007年1月至2013年1月收治的246修复肱骨髁上骨折患者中，4例发生 < 5°肘内翻，肘内翻发生率为1.63%。修复后Mayo肘关节功能评分标准，优194例，良48例，优良率 98.4%。

2.3 克氏针内固定修复儿童肱骨髁上骨折的相关研究结果 陈情忠等[19]对2010年7月至2011年12月对34例采用肘后人路切开复位克氏针内固定修复复杂肱骨髁上骨折患儿进行了16-32个月的随访，平均(21.7±4.4)个月。按照肱三头肌不同的处理方法，将病例分为肱三头肌正中切开入路组(n=19)，肱三头肌旁入路组(n=15)。记录随访结果，并对最后一次随访结果进行统计学分析。两组病例中肘关节活动度及前臂旋前、旋后活动范围均在正常范围，两组间差异无统计学意义。患侧伸肘肌力与健侧的百分比，两组间差异无统计学意义。Mayo肘关节功能评分均为100分，两组间差异无统计学意义。测量Baumann角、肱骨干髁角，两组的均值均在正常范围内，两组间的差异无统计学意义。肱三头肌旁及肱三头肌正中切开两种入路在肱骨髁上骨折修复中可取得相同的修复效果。

何晖等^[20]将51例3-14岁的Gaxtland III型肱骨髁上骨折患儿，采用应用随机数字表分组的方法，随机分为挠侧入路克氏针加捆绑带内固定修复和传统双侧入路切开复位交叉克氏针内固定修复组，修复后1周内神经症状发生率、修复后2周后肘关节活动范围、修复后3个月后肘内翻畸形发生率、骨化性肌炎发生率、修复后第2天及拆除内固定后进行肘部正位X射线片B角(即Baumann角)度数、总体疗效评价等指标观察和比较两组的临床疗效。两组均达临床愈合，肘内翻畸形、神经症状发生率、膏化性肌炎发生率及临床愈合时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；而两组肘部正位X射线片B角度数、肘关节活动范围、总体疗效评价，差异有显著性意义(P < 0.05)。研究表明，克氏针加捆绑带内固定修复Gartland III型儿童肱骨髁上膏折具有创伤小，内固定可靠，有效改善肘关节活动范围，降低肘内翻畸形发生率，提高临床疗效的优势。

2.4 克氏针和拉力螺钉修复儿童肱骨内上髁骨折的相关研究结果的比较研究 宫伟等^[21]对2002年6月至2009年12月行手术修复的78例儿童肱骨内上髁骨折进行分析，拉力螺钉组修复结果显著高于克氏针组。两组均未出现骨折再移位、纤维愈合、畸形愈合、不愈合及肘关节不稳以及迟发性尺神经麻痹等不良反应出现。作者认为，切开复位并拉力螺钉内固定结合早期功能锻炼修复儿童肱骨内上髁骨折，能保证使患儿肘关节功能在较短时间内得到最大程度的恢复，实现满意的复位和坚强的固定，为肘关节的早期功能锻炼创造条件，相关研究结果见表1。

2.5 可吸收钉、棒内固定修复儿童肱骨内上髁骨折相关研究结果的比较 为探讨可吸收钉、棒内固定修复儿童肱骨内上髁骨折的疗效及优缺点。赵仁欢等^[11]对2009至2011年采用切开复位可吸收钉、棒内固定修复的23例儿童肱骨内上髁骨折进行分析，研究显示，可吸收材料在体内随着时间推移自行分解对人体无害，不影响影像学检查，无需二期手术取出内固定材料。修复后可行早期功能锻炼，骨折愈合效果肯定，不影响关节功能及骨骺发育。研究结果见表2。

蓝吉斌等^[22]应用可吸收棒固定修复儿童肱骨内上髁骨折的研究表明，自体增强-聚丙交酯可吸收棒具有稳定性好、修复后功能恢复理想、并发症少、可避免二次手术等优点，是修复肱骨内上髁骨折较理想的选择。可吸收棒置人体内后，随着时间的推移逐渐开始降解，强度逐渐下降，一般在3-12个月失去其机械强度，2-4年完全被吸收，而骨折愈合的时间一般在3-6周内完成，儿童一般在3周之内即可愈合，可吸收棒固定值得临床推广，研究结果见表3。

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引言

肱骨髁上骨折是肱骨远端内外髁以上2.0-3.0 cm的骨折。流行病学研究显示，肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一^[1]，占小儿肘部骨折的60%以上，高峰年龄段为5-8岁。根据骨折端移位的程度不同，Gartland把伸直型骨折分为3型[2]：Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：后侧骨皮质仍完整，骨折远端后倾、前倾角度丢失，或同时有横向移位；Ⅲ型：骨折断端完全分离移位。其中，Gartland Ⅲ型髁上骨折常伴旋转畸形、内外翻，畸形，少数患儿合并有神经、血管损伤等情况，如处理不当，容易发生关节功能障碍、缺血性挛缩等不良事件，将给患儿留下严重的后遗症，因而成为临床上修复的难点[3-5]。

儿童肱骨内上髁骨折的主要修复原则是：①骨折要解剖复位。②选择适合的内固定材料牢固固定骨折块。③骨折块固定的前提下尽量早期功能锻炼。④尽量少损伤肱骨内上髁骨骺[6]。然而，目前临床对于肱骨髁上骨折的处理方式仍存在争议[7-9]。有学者主张骨折分离<2 mm 时行非手术修复，当尺神经受到嵌压，或肘关节不稳，骨折块分离较大时应采取手术修复^[10]。大多数学者认为[11]：对于Ⅰ型骨折的修复，应取前臂旋前屈肘90°位，石膏托外固定3周即可；对于Ⅱ型骨折的修复，尽可能采用前臂旋前屈肘手法复位加石膏托外固定为主，如复位后复查摄片发现骨折间隙仍较大，再采用切开复位内固定；对于Ⅲ型骨折或合并尺神经损伤或陈旧性骨折的修复，应以外科修复为主[12-13]。外科修复方法有闭合复位经皮克氏针固定、切开复位克氏针固定、骨片钉固定、骨块直接缝合、切开复位螺钉固定及张力带固定等[14-18]。本研究对收治的可随访到的246例接受克氏针内固定修复的GrandⅢ型肱骨髁上骨折患儿进行分析，并与其他修复方式进行了对比分析。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

讨论

儿童肱骨髁上骨折发生率占肘部骨折首位，男性患儿多见，发病高峰期为5-8岁，修复不当容易导致肘部畸形或关节僵硬等不良事件^[23]。因骨折部位临近肘关节，一旦发生软组织挛缩，将导致肘关节活动度难以恢复^[24]。

临床研究认为，GrandⅠ型骨折采取石膏外固定三四周后即可行功能锻炼；GrandⅡ、Ⅲ型骨折目前的修复方法都以手法复位、石膏外固定或手法复位。经皮克氏针内固定及石膏外固定是GrandⅠ型骨折修复的首选方案^[25]。早在1974年，Flynn等^[26]便成功采用闭合复位经皮克氏针内固定方法修复肱骨内上髁骨折。研究表明，闭合复位经皮克氏针内固定方法不需手术切开，具有对软组织的损伤小等优点，但也存在闭合复位无法清除骨折周围的积血，存在一定的失败率，骨折端对合不理想易导致畸形愈合影响肘关节稳定性，甚至损伤到尺神经等缺点。对手法复位失败的病例应采用手术切开复位内固定修复。修改肱骨髁上骨折的手术入路与修复后植入物与宿主的生物相容性结果有关^[27-28]。

肘后切口：肘后纵行直线或“S”形切开皮肤，皮下向两侧游离皮瓣，解剖保护尺神经，将肱三头肌“V”形或横断切开，直视下作内固定术，此方法能较好保护尺神经，视野清晰，显露满意，能使断端解剖对位，能快速进行骨折复位内固定且术中通常不需X射线监测。但这种方法有很多不利因素，切口大、严重影响美观，创伤大、干扰伸肘装置正常功能，修复后肘后关节囊挛缩和鹰嘴窝内瘢痕粘连，也阻碍了肘关节屈伸活动，关节功能的恢复往往需要很长时间，在手术修复儿童肱骨髁上骨折时基本不采用该手术入路^[29]。

外侧入路：肘关节外侧肱骨外髁以上以骨折线为中心作3.0-4.0 cm纵切口，从肱桡肌、桡侧伸腕肌与肱三头肌之间进入，复位骨折并行内固定。该手术入路操作很简单，可迅速显露骨折断端，对于尺偏型骨折复位显得困难，但复位桡偏型骨折很容易。

内侧入路：肘关节内侧肱骨内上髁附近以骨折线为中心作3.0-4.0 cm纵切口，辨认肱骨内上髁及尺神经走向，不必都解剖尺神经，自肱肌及肱三头肌间隙进入，复位骨折并行内固定。该入路可同时探查尺神经及正中神经。上述外侧入路和内侧入路，术中对侧复位情况要靠手摸心会来判断，实践经验少的医师难以做到，多使用X射线监测以达满意复位。肘内外侧联合入路，外侧从肱三头肌，肱桡肌之间进入，内侧从肱肌、肱三头肌间隙进入，手术可同时显露两侧，方便骨折复位和固定，缺点是术中更换体位，需作2个切口，创伤大，增加手术时间^[30]。

改良的肘外侧入路：外侧入路切口远端向后弧形延伸呈“L”形，切开皮肤及皮下自肌间隙进入，暴露骨折端并将其复位，依复位难易而适当切断外后方的部分肱三头肌腱，不破坏伸肘装置，该入路在保持骨折断端外侧的显露同时可较好的显露前后侧、更好的估计内侧复位情况，使得骨折复位变得更容易。

为避免医源性尺神经损害发生，一些学者建议单纯采用外侧两三枚克氏针固定，但Kocher等^[31]报道采用单纯外侧克氏针固定后复位丢失比率高达21%，并且面临单纯外侧进针后因复位丢失而导致畸形或二次手术的问题，针对以上问题，Lee等[32]对大量文献进行了回顾性分析，结果发现，尺神经损伤的发生概率交叉进针为3.4%、外侧进针为0.7%；复位丢失的概率交叉进针为1.4%、外侧进针为5.9%。因此，作者建议，对于移位的肱骨髁上骨折，应采用外侧进针的方式来修复，同时他也指出如果一些改良的方式(例如小切口等)能使交叉进针的尺神经损伤概率降低，那么交叉进针将优于单纯外侧进针。

切开复位克氏针内固定治疗可以直视下进行骨折复位，能达到满意的解剖复位^[7]，并可对骨折周围严重的软组织损伤进行修复重建，在满意的骨折愈合基础之上能较好的恢复肘关节的功能。但也存在克氏针易松动、退针的可能，易造成骨折固定不稳。修复后针尾留置在外，容易出现针道感染，造成骨折愈合困难及周围皮肤感染坏死。克氏针需2次手术取针，增加了患者的痛苦，造成了经济及时间上的双重损失。由于骨折愈合的个体差异较大，具体拔针时间临床不易判定，拔针过早骨折端愈合不完全，可能导致骨折延迟愈合甚至再次牵拉撕脱骨折块等严重后果，而拔针过晚则可能影响后期关节的功能锻炼。

可吸收内固定材料内固定治疗，骨折可达到解剖复位及对位愈合。修复后无明显不良反应。可吸收内固定材料具有以下优点：①可吸收材料植入体内后可产生纵向收缩、径向膨胀的自动加压作用，保证骨折的牢固固定。②随着新生骨质的形成可吸收内固定材料逐渐降解，避免了固定物应力遮挡而影响骨折愈合。③可吸收材料强度大概在植入后20-50周逐渐丧失。此材料最终的分解产物为水和二氧化碳，可以经呼吸道、消化道和汗腺排出体外，对组织无刺激、无毒副作用，不影响影像学检查。④可早期行功能锻炼，以恢复满意的肘关节功能。⑤可吸收材料避免了2次手术取出，减少了患者的痛苦。由于本次临床观察纳入病例有限，无法充分反应可吸收内固定材料临床应用中是否会产生其他问题，仍需大量临床病例资料进行验证。

肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折最常见的远期并发症，该畸形产生的因素多，但主要是因为骨折远端的内侧移位和旋转移位所导致，应尤其要重视冠状面的完全复位问题^[33-34]；上述2种修复方式均能达到冠状面的充分复位，因而，随访患儿中该畸形发生率低且相比无明显差异。总之，以上2种修复方式各有优劣，修复时首先应选择治疗者最为擅长的方式，选择可以获得最好的复位和避免修复后并发症为原则的方案。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程