股骨近端锁定钢板置入修复老年稳定性股骨转子间骨折：疗效及并发症评估

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.26.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨转子见骨折是老年患者最常见的骨折之一，如何有效的固定对骨科医师具有极大的挑战性，目前何种内固定最佳，学术界尚未形成共识。
目的：评估经皮微创股骨近端锁定钢板置入内固定修复老年稳定性股骨转子间骨折的临床疗效及并发症。
方法：2010年5月至2012年5月纳入经皮微创股骨近端锁定钢板置入内固定修复稳定性股骨转子间骨折患者98例。男34例，女64例；年龄59-93岁，平均76岁；从受伤到内固定时间为1-5 d，平均3 d。治疗后定期随访，评估骨折愈合时间、髋关节功能恢复Harris评分及并发症发生情况。
结果与结论：随访时间12-24个月。所有患者内固定后切口均达1/甲级愈合，骨折获得临床愈合，骨折愈合时间12-20周，平均16周。无内固定失败及松动、骨折无旋转及短缩畸形、无螺钉切割股骨头等并发症发生。患者髋关节功能按Harris评分进行评估：优75例，良18例，优良率为95%。提示采用经皮微创股骨近端锁定钢板置入内固定修复稳定性股骨转子间骨折是一个可行的选择，患者可获得满意的内固定效果，并发症较少，说明植入物与老年宿主有良好的生物相容性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 微创技术, 股骨近端锁定钢板, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: Intertrochanteric femoral fractures are one of the most common fractures in old patients. How to effectively fix has a great challenge for orthopedic surgeons. No consensus on which fixation method is optimal has been obtained in the academia.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical therapeutic effects and complications of minimally invasive percutaneous proximal femur locking compression plate for senile stable intertrochanteric fractures.
METHODS: From May 2010 to May 2012, 98 patients (34 males and 64 females) with stable intertrochanteric fractures were treated with minimally invasive percutaneous proximal femur locking compression plate fixation. The mean age was 76 years (range, 59-93 years). The mean time between fractures and operation was 3 days (range, 1-5 days). Patients were followed up regularly after treatment. Healing time, Harris score of hip function recovery and the occurrence of complications were evaluated.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for 12-24 months. All incisions obtained healing by first intention. All fractures reached clinical healing, and the healing time was 12-20 weeks (16 weeks on average). There was no fixation failure and loosing, rotation, crispatura deformity or screw cutting the femoral head. The function of the hip joint was assessed according to the Harris scoring: excellent in 75 cases and good in 18 cases, with the excellent and good rate of 95%. These data verify that proximal femur locking compression plate can be a feasible alternative to the treatment of stable intertrochanteric fractures. The patients obtained satisfactory outcomes, with less complication, indicating that there is a good biocompatibility between the implant and elderly host.

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Key words: Femoral Fractures, Surgical Procedures, Minimally Invasive, Internal Fixators, Postoperative Complications

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

股骨转子间骨折(Intertrochanteric fractures)是股骨颈基地部关节囊远端与小转子水平线之间的骨折，骨折线常横过大小转子间或沿转子间嵴走行，一般不穿越两转子^[1-3]。随着人口老年化的快速进展，骨质疏松症也显著增加，从而导致低能量损伤引起股骨转子间骨折量也明显增加，此类骨折已经成为老年患者最常见骨折之一^[3-4]。流行病学研究预计到2050年髋部骨折将达到6.26亿，其中50%骨折发生在股骨转子间区域^[5-6]。由于老年患者不适宜长期卧床，故目前多数学者认为老年性股骨转子间骨折应该早期手术，使骨折达到即刻稳定，以利患者早期离床活动，避免因长期卧床带来诸如血栓性静脉炎，肺栓塞，泌尿系和肺部感染以及压疮等并发症^[7-9]。因老年患者常合并骨质疏松，内固定后易发生股骨头切割、内固定松动等并发症，因此何种内固定方法最佳，目前学术界还存在争议^[3，10-15]。

21世纪初，锁定加压钢板作为一种新的内固定系统，它能提供成角稳定，被应用于粉碎性或骨质疏松性骨折，常能够获得满意的临床疗效^[7]。如文浩等[1]对股骨近端锁定钢板与动力髋螺钉修复股骨转子间骨折进行一项系统评价，结果显示股骨近端锁定钢板修复老年行股骨转子见骨折总体疗效由于动力髋螺钉，具体表现在内固定后功能恢复快、内固定松动、断裂、退出及髋内翻发生率低等优点。

尽管采用股骨近端锁定钢板置入内固定修复股骨转子间骨折文献报道较多^[16-18]，但结合微创技术修复股骨转子间骨折的临床疗效报道较少^[19]。因此，文章对无锡市第三人民医院采用经皮微创股骨近端锁定加压钢板置入内固定修复稳定性股骨转子间骨折(即指Evans-Jensen分型的Ⅰ型和Ⅱ型)的患者进行回顾性分析，旨在评估其临床疗效及其并发症。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：回顾性病例分析。
时间及地点：病例来自于2010年5月至2012年5月无锡市第三人民医院。
对象：
纳入标准：①年龄大于60岁的稳定性股骨转子间骨折患者。②随访时间大于或等于12个月者。③随访资料完整者。④患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
排除标准：①病理性骨折患者。②合并有神经、血管损伤及多发性骨折者。③拒绝随访者。
根据上述纳入和排除标准，本研究共纳入121例稳定性股骨转子间骨折患者在本院采用经皮微创股骨近端锁定钢板置入内固定。排除23例因失访或死亡的患者，剩下98例患者纳入最终分析。其中男34例，女64例；平均76岁(59-93岁)。致伤原因：车祸伤10例，摔伤88例，均为闭合性骨折。根据Evans-Jensen分型，Ⅰ型22例，Ⅱ型76例。根据Singh指数评定骨质量：Ⅵ级18例，Ⅴ级31例，Ⅳ级40例，Ⅲ级9例。从受伤到手术时间1-5 d，平均3 d。
材料：本文中所使用的股骨近端锁定钢板由天津正天医疗器械有限公司提供，材质为钛合金，生物相容性良好(图1)。

方法：所有患者均在全麻下手术，患者仰卧位于可透射线的骨科专用牵引床上，在“C”形臂X射线机监视下闭合复位成功后并维持复位。手术野常规消毒铺无菌巾单。手触确定股骨大转子顶点，在该顶点远端约3 cm处向远端作约5 cm的外侧切口，逐层切开阔筋膜，股外侧肌并向前后翻开显露股骨大转子外侧骨板，对于粉碎性骨折注意不要剥离骨折区，以保护骨折区血供。1枚细克氏针沿股骨颈前表面插入，以确定股骨颈前倾角，钢板经肌肉下插向远端，并在远端做一长约4 cm的小切口。通过配套套筒，在近端锁定螺孔中打入4枚导针，并透视正侧位，检查导针位置满意，测量其深度，逐一拔出导针，分别置入4枚直径 6.3 mm锁定螺钉。注意在置入螺钉之前一定要确保骨折复位满意，钢板在股骨干正中。钢板远端另外固定3至4枚直径5.0 mm锁定螺钉。对于股骨转子下粉碎性骨折，骨折区至少要空置两三个螺钉孔，其目的为避免钢板应力集中，减少因循环负重导致内固定断裂。
围手术期处理：麻醉前30 min给予抗生素预防感染，术后再使用两三天，于术后第2天拔除引流管，14 d拆线。术后24 h，鼓励患者从床上坐起，并开始行髋、膝、及踝关节屈伸活动。术后1周鼓励患者在助行器下离床活动，以后根据患者骨折愈合情况逐渐负重。定期复查X射线片了解骨折复位及愈合情况。
疗效评估标准：患者出院后，要求4周、8周、以后每4周随访1次。主要评估骨折愈合时间、功能恢复及并发症发生率。于治疗后3 d以及每次随访时行X射线片检查，观察骨折复位质量、有无骨折再移位、骨折愈合情况、有无
内固定移位、有无钢板螺钉断裂及螺钉切割股骨头等。
功能恢复情况采用Harris评分标准评定，共计100分，其中优90-100分，良80-89分、可70-79分，差< 70分。
骨折愈合标准为局部无压痛、无纵向叩击痛、局部无异常活动，X射线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
主要观察指标：骨折愈合时间、治疗后并发症发生率等。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 老年股骨转子间骨折发病机制及特点 所有髋部骨折中，老年转子间骨折约占50%^[20]，女性明显多于男性。由于老年患者常合并有骨质疏松，其致伤原因多为低能量跌损伤引起。力的作用机制常为外力直接作用于大转子，或者在扭转力等间接作用下引起。老年股骨转子间骨折多为A2型的骨折，松质骨被压缩，形成骨量缺损，容易形成肢体短缩，内侧壁失去骨的支撑，骨折不稳定，容易形成髋内翻畸形。另外老年患者常存在内科疾病，如有高血压、糖尿病、心脏病等因此手术风险明显较高。但是也因如此，老年患者不适合保守治疗，因保守治疗常导致下肢深静脉血栓、肺炎、压疮、泌尿系感染等引起患病率和死亡率增高等并发症。为减少保守治疗引起的较多并发症，目前常采用积极的手术治疗治疗^[21]。

3.2 股骨转子间骨折常用内固定物 股骨转子间骨折常用内固定包括动力髋螺钉、角度钢板(angular blade plate)、髓内钉(intramedullary nail)等。但何种内固定方式最佳，目前学术界还存在争议^[22-23]。尽管动力髋螺钉是被广泛应用的一种内固定方式，但内固定后易发生螺钉切割股骨头，特别是骨质疏松的患者，引起内固定失败或髋内翻等并发症，导致术后再手术率高达8.2%^[7]。相比动力髋螺钉，一些诸如Gamma钉、股骨近端髓内钉、以及防旋股骨近端髓内钉等髓内内固定系统因其具有杠杆力臂较短，弯曲力矩较小等生物力学优势，而被一些学者推荐治疗骨质疏松性或不稳定性股骨转子间骨折^[24-27]。然而髓内钉治疗老年性股骨转子间骨折相对技术要求较高，如Gamma钉术后并发症高达12.7%-30%^[28-29]，其中技术原因导致的失败率 4.5%-17%[^30]；采用股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折，术后骨不连率为5.7%，髋内翻发生率高达25.7%，螺钉切出股骨头发生率5.7%，Z-效应和逆Z-效应发生率14.3%，再手术率为14.3%^[31]；相对其他髓内钉治疗老年性股骨转子间骨折，防旋股骨近端髓内钉术后临床疗效较好，但术后各种并发症发生率仍高达14%，其中再手术率4%^[32]。石国栋等^[33]报道防旋股骨近端髓内钉术中并发症发生率20%，股骨干骨折发生率为9.1%。一些学者认为防旋股骨近端髓内钉治疗老年性股骨转子间骨折并发症较高的原因是由于中国老年患者多数身材较矮小，而目前的髓内钉与之并不匹配，如果想用髓内钉治疗股骨转子间骨折，降低并发症，须对髓内钉的设计作一定的修改^[34]。由于以上原因这些，作者并不建议常规使用髓内钉治疗股骨转子间骨折，特别是稳定性股骨转子间骨折。本组患者未出现内固定失败、螺钉切割股骨头，骨折均获得骨性愈合，说明其是治疗老年稳定性股骨转子间骨折的理想方法。

3.3 股骨转子间骨折内固定原则 股骨转子间骨折多见于老年人，由于老年患者一般体质较差，不宜长时间卧床，因此早期手术，坚强内固定，使患者尽可能早的离床活动已成为处理老年股骨转子间骨折的临床共识和原则。但老年患者的自身体质较差，如合并一些内科疾病，不能耐受较大的手术创伤，因此，手术应力求创伤最小化、降低手术时间及出血量，以利患者早日康复；如合并骨质疏松，一般内固定容易导致螺钉切割股骨头，内固定不能稳定骨折端，易出现松动及失败，导致髋内翻畸形、骨不连等并发症。

而股骨近端锁定钢板是一种能够成角稳定的新内固定器，且可提供三维固定，能够有效减少螺钉切割出股骨头，而这一并发症是导致其他内固定失败的主要原因。另外股骨近端锁定钢板内固定时，可以采用经皮微创技术，有效降低手术创伤、出血量及手术时间，因此能够减少术后并发症。如本组患者未出现螺钉切割股骨头，住院期间未出现患者死亡、感染等并发症。本组结果也得到一些学者的支持[35-38]。Zha等[35]报道利用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子区骨折未出现螺钉切割股骨头，最终骨折愈合率达100%。李靖扬等[13]比较4种内固定治疗转子间骨折的临床疗效和并发症，发现锁钢板内固定治疗转子间骨折，患者术后并发症发生率明显低于Gamma钉和动力髋螺钉，并认为是老年股骨转子间骨折植入物内固定治疗较为理想的内固定选择。季烈峰等[37]比较股骨近端防旋髓内钉与解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的疗效，各组分别为75例和65例患者，发现采用解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折具有手术时间短、术中出血量少及手术创伤小等优点，并认为对身体状况较差、不能耐受长时间手术者，选择解剖锁定钢板治疗更为合适。与本组患者临床疗效相似，但是他们组有2例内固定失败，而本组未见内固定失败患者，其主要原因可能与病例选择有关，他们采用股骨近端锁定钢板治疗所有股骨转子间骨折(包括不稳定性股骨转子间骨折)，而本组患者均为稳定性转子间骨折，所以本组患者术后并发症发生率相对较低；因此建议对于不稳定性股骨转子间骨折的治疗，股骨近端锁定钢板可能并非最佳选择。

3.4 内固定操作技巧及注意事项 骨折闭合复位是实现微创内固定的基础，对移位骨折的闭合复位要掌握一定的技巧。麻醉显效后，在骨科专用牵引床上复位，先对患肢行纵向、外展中立位向下牵引，纠正短缩旋转畸形；再行C臂X射线机下正侧位透视观察复位质量，满意后，维持复位。手术中在C臂X射线机下查看复位情况及内固定位置，确保螺钉位于股骨头颈内，钢板位于股骨干正中。如Zha等[35]报道，1例患者因内固定位置放置较差，骨折有旋转移位，术后出现内固定断裂。这主要是因为锁定钢板螺钉承受扭转应力较传统内固定系统差，循环的扭转应力容易导致锁定钢板断裂，较差的骨折复位和内固定放置，将导致较差的临床结果[31]。

总之，作者认为采用经皮微创技术，股骨近端锁定加压钢板置入内固定是修复老年稳定性股骨转子间骨折的适宜选择，可以达到优良的临床疗效。然而，即使相比传统的内固定系统有较低的并发症，也必须根据以下原则选择内固定物：①患者个体的术前评估。②手术组医师的治疗经验。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程