椎弓根钉经椎旁肌间隙置入修复胸腰椎骨折：矫正效果及生物相容性随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.22.014

摘要/Abstract

摘要：

背景：临床修复脊柱胸腰段骨折的过程中可以选择不同的修复入路，其中传统后正中入路会对患者造成较大的创伤，容易导致一定概率不良后果的出现。
目的：对比椎弓根螺钉经传统后正中入路与椎旁肌间隙入路置入内固定修复脊柱胸腰段骨折的效果及生物相容性。
方法：回顾性分析陕西省核工业215医院2012年12月至2013年12月收治的53例脊柱胸腰段骨折患者的临床资料，按照修复入路分为2组，对照组27例实施传统后正中入路椎弓根螺钉置入内固定，观察组26例实施椎旁肌间隙入路微创椎弓根螺钉置入内固定。修复后随访12个月，观察两组患者的影像学检查结果、疼痛目测类比评分及围手术期相关指标，并进行比较。
结果与结论：分别在修复前、修复后即刻以及末次随访对两组患者进行影像学检查，可得两组经过不同的治疗，均获得良好的椎体前缘高度和后凸角矫正效果，但组间比较差异无显著性意义(均P > 0.05)，表明两组的椎体前缘高度和后凸角矫正效果相当。修复后24 h，3 d和末次随访观察组患者的疼痛目测类比评分均显著低于对照组(均P < 0.05)。对两组患者的围修复期相关指标进行分析，可得观察组在术中出血量、引流以及修复后卧床时间等方面均较对照组存在显著优势(均P < 0.05)。表明较之传统后正中入路，利用椎旁肌间隙入路微创椎弓根螺钉置入固定脊柱胸腰段骨折可以获得更好的修复效果及生物相容性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 脊柱植入物, 脊柱胸腰段骨折, 手术入路, 椎旁肌间隙入路, 后正中入路, 矫正效果, 生物相容性, 随访

Abstract:

BACKGROUND: Different operation approaches can be selected during the repair of thoracolumbar fractures. Traditional posterior median approach will cause great wound on patients, and easily induces some adverse consequences.
OBJECTIVE: To compare the effects and biocompatibility of conventional posterior median approach and paraspinal approach fixation for treatment of thoracolumbar fractures.
METHODS: A retrospective analysis was performed on clinical data of 53 cases of thoracolumbar fracture in the Shaanxi Province Nuclear Industry 215 Hospital from December 2012 to December 2013. They were divided into two groups according to approach method. The control group (n=27) received pedicle screw placement fixation through conventional posterior median approach. The observation group (n=26) underwent pedicle screw placement fixation through paraspinal muscle approach. After repair, they were followed up for 12 months. Imaging results, pain score and perioperative relevant indexes were observed and compared in both groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Imaging examination was conducted before repair, immediately after repair and during final follow-up in both groups. The height of vertebral anterior border and kyphosis correction effect were good after different therapies in both group, but no significant difference was detectable between the two groups (all P > 0.05). These findings suggest that height of vertebral anterior border and kyphosis correction effect were identical between the two groups. Pain visual analog scale score was significantly lower in the observation group than in the control group at 24 hours and 3 days after repair and during final follow-up (all P < 0.05). Perioperative relevant indexes were analyzed in both groups. Intraoperative bleeding amount, drainage and bed time after repair were observed in the observation group, which showed significant advantages as compared with the control group (all P < 0.05). These results confirmed that compared with the traditional posterior median approach surgery, minimally invasive pedicle screw placement through paraspinal muscle approach for thoracolumbar fractures can obtain better repair effects and biocompatibility.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Thoracic Vertebrae, Lumbar Vertebrae, Fractures, Bone, Bone Nails, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

崔威，张勇鹏，张斌. 椎弓根钉经椎旁肌间隙置入修复胸腰椎骨折：矫正效果及生物相容性随访[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(22): 3513-3518.

Cui Wei, Zhang Yong-peng, Zhang Bin. Pedicle screw fixation through paraspinal approach for thoracolumbar fractures: a follow-up of correction effect and biocompatibility[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(22): 3513-3518.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入53例脊柱胸腰段骨折患者，按照修复入路分为2组，对照组27例，观察组26例。两组患者均顺利完成12个月的随访，并进入结果分析，随访率为100%。两组患者分组流程图见图2。

2.2 两组患者一般资料比较 对两组患者的基本情况进行比较，P均> 0.05，结果如表1所示。

2.3 两组患者围修复期相关指标比较 对两组患者的围修复期相关指标进行分析，可得观察组在术中出血量、修复术后引流以及术后卧床时间等方面均较对照组存在显著优势(P < 0.05)，结果如表2所示。

2.4 两组患者椎体前缘高度和后凸角矫正效果比较 分别在修复前、修复后即刻以及末次随访对两组患者进行影像学检查，可得两组患者经过不同的治疗，均获得良好的椎体前缘高度和后凸角矫正效果，但经组间比较表明两组患者的椎体前缘高度和后凸角矫正效果相当(均P > 0.05)，具体结果如表3所示。

2.5 两组患者疼痛评分比较 分别在修复前、修复后 24 h，3 d及末次随访对两组患者进行疼痛目测类比评分，通过比较可得，观察组的修复后24 h，3 d及末次随访疼痛目测类比评分均显著低于对照组(P均< 0.05)，结果如表4所示。

2.6 典型病例女性患者，47岁，车祸导致骨折入院。治疗前X射线检查为L1骨折，椎体前高56.6%，后凸角19.3°(图3A、B)；治疗后即刻X射线复查，显示骨折复位，椎体前高91.8%，后凸角3.3°(图3C、D)；末次随访椎体前高85.2%，后凸角9.8°(图3E、F)。

2.7 不良反应及生物相容性分析 经随访观察组患者均未出现伤口不愈合和异物排斥反应等，部分患者出现轻微腰背痛。

即提示椎旁肌间隙入路微创椎弓根螺钉置入修复脊柱胸腰段骨折过程中，椎弓根螺钉固定具有足够的力学强度，生物相容性良好。

参考文献

[1] 焦伟,于海洋,崔西龙,等.后正中小切口非融合技术治疗胸腰段脊柱骨折[J].临床骨科杂志,2014,17(2):144-145,148.
[2] Kawaguchi Y, Matsui H, Tsuji H .Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. A histologic and enzymaticanalysis. Spine.1996;21(8):941-944.
[3] Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, et al. The paraspinal sacrospinalis- splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am.1968;50: 919-926.
[4] 戴胡明,方诗元,夏睿,等.传统入路与椎旁肌间隙入路置入椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折[J].中国组织工程研究,2013,17(13): 2339-2345.
[5] 王毓幸,陈新军.最长肌多裂肌间隙入路治疗胸腰段骨折[J].实用医学杂志,2014,30(6):1008-1009.
[6] 刘侃,吴闻文,郭继东,等.经Wiltse肌间隙入路内固定结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的早期疗效观察[J].中国骨与关节外科, 2013,6(4):349-354.
[7] 焦伟,于海洋,梁成民,等.经椎旁肌间隙入路微创小切口在胸腰段骨折术后内固定取出术中的应用[J].临床骨科杂志,2011,14(2): 168-170.
[8] 水小龙,徐华梓,池永龙,等.微创技术在不同类型胸腰段骨折中的应用[J].中华外科杂志,2011,49(12):1086-1090.
[9] 徐海栋,赵建宁,刘刚,等.椎旁肌间隙入路伤椎置钉技术治疗胸腰段骨折近期疗效观察[J].医学研究生学报,2015,28(1):45-48.
[10] 尹利强,聂新富,秦海江,等.肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰段骨折[J].实用骨科杂志,2014,20(5):448-449,450.
[11] 戴胡明,方诗元,夏睿,等.椎旁肌间隙入路和传统入路在治疗胸腰段骨折对椎旁肌损伤的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2013, 21(14):1379-1383.
[12] 孙树发,孙海燕,张引锋,等.30例椎旁肌间隙入路治疗胸腰段骨折临床体会[J].颈腰痛杂志,2013,34(4):317-319.
[13] 吴剑飞,谢德胜,龚进红,等.Wiltse肌间隙入路治疗57例胸腰段无神经损伤症状的单节段椎体骨折[J].临床军医杂志,2012,40(4): 867-868.
[14] 张亚军,方礼明,张军,等.经椎旁肌间隙短节段椎弓根钉固定治疗伴后方韧带复合体损伤的胸腰段骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2013,15(12):1049-1053.
[15] 曾显代.经椎旁肌间隙入路微创小切口在胸腰段骨折术后内固定取出术中的应用价值[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,22(7): 58-58,59.
[16] 辛荣超,白永鑫.胸腰椎骨折经Wiltse肌间隙入路与传统入路的临床对比研究[J].内蒙古医学杂志,2014,46(8):897-900.
[17] 杨再丰,郑满红,胡军,等.后正中入路与肌间隙入路治疗脊柱胸腰段骨折的比较研究[J].中国医药指南,2012,10(11):287-288.
[18] 靳江波.浅谈用肌间隙入路经椎间孔开窗术治疗胸腰椎退变性椎管狭窄性疾病的临床疗效[J].当代医药论丛,2014,12(3): 140-141.
[19] 梁军阳,谢斌,许传勇,等.经肌间隙入路、自制器械经椎弓根椎体内植骨、伤椎置钉微创治疗胸腰段椎体骨折[J].中国医学创新, 2013,10(22):1-3,4.
[20] 章其益,管四炎.小切口椎旁肌间隙入路、短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折的临床研究[J].健康研究,2014,34(3): 277-279.
[21] 那孟奇.Wiltse肌间隙入路与传统后正中入路在治疗胸腰段骨折的比较研究[J].右江民族医学院学报,2011,33(2):145-147.
[22] 徐光辉,徐东潭.经肌间隙入路单节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折[J].中国综合临床,2014,30(12):1327-1329.
[23] 吐尔洪江•吐尔迪,伍政疆.经肌间隙入路与正中常规切口入路植椎弓根钉治疗胸腰段骨折比较研究[J].中国保健营养(中旬刊), 2013,23(8):157-157.
[24] 陶玉平,王永祥,王静成,等.经椎旁肌间隙入路微创小切口在胸腰椎骨折手术的应用[J].江苏医药,2012,38(10):1204-1206.
[25] 李文生,陈永峰.椎旁肌间隙入路在治疗胸腰段骨折中的应用[J].医学信息,2014,27(17):140-140.
[26] 郭志辉,霍三顺.经椎旁肌间隙入路和后正中入路治疗胸腰椎骨折的临床疗效比较[J].中国伤残医学,2014,22(4):58-59.
[27] 张毅,钟德君.肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰段骨折34例分析[J].医学信息,2014,27(33):366-366.
[28] 冯明星,肖杰,龙浩,等.胸腰段骨折伴后方韧带复合体损伤经肌间隙固定疗效分析[J].创伤外科杂志,2015,27(1):67-67.
[29] 周鑫,吴永铁,范华华,等.伤椎植骨结合伤椎置钉治疗胸腰段骨折的临床观察[J].重庆医学,2013,42(5):544-546.
[30] 尹若峰,刘艳,赵建武,等.超声检查评估对轻微胸腰段骨折患者脊柱后方韧带复合体的意义[J].中华实验外科杂志,2012,29(11): 2309-2311.
[31] 吕游,张大明,李瑞,等.三种胸腰段骨折分类法的可信度和可重复性研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(7):566-568.
[32] 朱宗波,康建平,吴韬韬,等.A型胸腰段骨折椎体邻近椎间盘在磁共振T2加权像上的影像学特点[J].中国脊柱脊髓杂志,2011, 21(11):900-904.
[33] 李想,洪毅,张军卫,等.侧入路微创椎间融合结合后路短节段固定治疗胸腰段骨折的初步临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2014, 24(5):400-406.
[34] 张锋,张文志,段丽群,等.Wiltse入路与传统后正中入路治疗胸腰段骨折疗效比较[J].颈腰痛杂志,2013,34(2):136-138.
[35] 严清理,张本其,桂春生,等.传统后正中入路与 Wiltse 入路治疗胸腰段骨折的比较[J].脊柱外科杂志,2014,12(4):231-234.
[36] Talebian S, Hosseini M, Bagheri H, et al. Trunk muscle fatigue in subjects with a history of low back pain and a group of healthy controls measured by similarily index. J Back Musculoskelet Rehabil. 2011;24:17-22.
[37] Kawaguchi Y, Yabuki S, Styf J, et al. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. Topographic evaluation of intramuscular pressure and blood flow in the porcine back muscle during surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21: 2683-2688.
[38] 卢荣,陈建,赵存赛,等.肌电图评价不同手术入路治疗脊柱胸腰段骨折对椎旁肌功能的影响[J].宁夏医科大学学报,2014,36(8): 876-878, 882.
[39] 黄伟,尹毅,单辉强,等.短节段椎旁入路经伤椎椎弓根钉治疗胸腰段骨折疗效分析[J].实用临床医药杂志,2012,16(19): 134-135, 138.
[40] 戴胡明,夏睿,杨家赵,等.椎旁肌间隙入路和传统后正中入路在治疗胸腰段骨折对比研究[C].//安徽省医学会骨科学第十三次学术会议论文集,2012:254-257.
[41] Jiang XZ, Tian W, Liu B, et al. Comparison of a paraspinal approach with a percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar burst fractures with posterior ligamentous complex injury: a prospective randomized controlled trial.J Int Med Res. 2012;40(4):1343-1356.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

引言

材料方法

设计：对比观察试验。
时间及地点：于2012年12月至2013 年12月在陕西省核工业215医院完成。
对象：入组的53例脊柱胸腰段骨折患者中，男32例，女21例，年龄17-81岁，平均(44.5±8.5)岁。受伤节段统计：T₁₁ 4例，T₁₂ 9例，L₁ 29例，L₂ 11例。按照修复入路分为两组，对照组27例实施传统后正中入路椎弓根螺钉置入内固定，观察组26例实施椎旁肌间隙入路微创椎弓根螺钉置入内固定。
纳入标准：①无神经损伤表现。②新鲜骨折。③Frankel分级为E级。④患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
排除标准：①陈旧性骨折。②伴有三柱损伤的骨折类型。
材料：脊柱椎弓根螺钉系统：①生产企业：上海天科贸易有限公司。②产品标准：Q/TK 04-2002《椎弓根螺钉系统》。③产品性能结构及组成：该产品包括椎弓根螺钉、纵形固定杆、横连杆、固定螺钉，材料是钛合金(Ti-6Al-4V)，无毒，且具有良好的的生物相容性。④临床效果：早期机械性稳定，远期生物性稳定(图1)。

方法：修复前指导所有患者均卧床休息，并进行常规全面检查，适当给予通便治疗以降低内源性感染风险。术前30 min，对患者予以抗生素治疗以预防感染。
对照组修复方法：实施传统后正中入路手术，常规麻醉后于患者后正中做切口，皮下组织及腰背筋膜至棘突尖。用电刀和骨膜剥离器行骨膜下剥离，将椎旁肌从腰椎后部结构上剥离下来，显露关节突及横突。对横突和小关节进行探查，位置明确之后，置入椎弓根螺钉。
观察组修复方法：实施椎旁肌间隙入路微创手术，经术前影像学检查确定病椎，并以其为中心，于患者后正中做切口，妥善止血后对腰背筋膜外进行潜行剥离。将腰背筋膜切开之后，从多裂肌和最长肌肌间隙进入，并将病椎和上、下椎关节突充分显露。进钉点选为上、下椎关节突下缘与乳突交点处，X射线机引导开口并插入椎弓，进入椎体。观察探针位置，并选择适合的椎弓根钉。确定位置准确无误之后将椎弓根钉拧入，并安装连接棒。再次摄片，了解病椎高度恢复情况，如果确定达到满意效果则将螺帽拧紧。
修复术后给予两组患者常规止血和抗感染治疗等。修复后随访12个月，对患者进行影像学检查。
指标测定：围手术期相关指标：包括手术时间、术中出血量、引流管留置时间、修复术后总引流量以及修复术后卧床时间。
椎体前缘高度和后凸角矫正效果：分别在修复术前和术后即刻以及末次随访对两组患者进行影像学检查，了解患者的椎体前缘高度和后凸角矫正效果。
疼痛目测类比评分：分别在修复术前、术后24 h，3 d和末次随访对两组患者进行疼痛目测类比评分评估。目测类比评分评估标准：0分：无疼痛感觉；1-3分：存在轻微疼痛感觉，但处于可忍受范围之内；4-6分：存在明显的疼痛，并对睡眠造成影响，但在可忍受范围之内；7-10分：存在强烈的疼痛感，且无法忍受。
不良事件：包括伤口不愈合和异物排斥反应、腰背痛等。
主要观察指标：修复后随访12个月，观察两组患者的影像学检查结果、疼痛目测类比评分及围手术期相关指标，并进行比较。
统计学分析：本次研究过程中得到的所有研究数据均在SPSS 19.0统计软件包上进行计算，其中围手术期相关指标等均行t 检验。如果经检测P < 0.05，则提示经比较两组数据间差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

日常生活中受到剧烈外力等的影响，极易导致脊柱骨折的出现，导致颈椎或胸腰的交界处椎骨骨折^[6]。

脊柱骨折中胸腰段骨折是常见类型，对人体的危害极大，治疗不及时可能会导致截瘫的出现^[7]。临床对脊柱胸腰段骨折进行治疗的过程中，大多选择手术治疗^[8-9]。在具体的修复入路方面，有不同的选择，以往传统的修复方式大多采用后正中入路。这一修复入路会对患者机体造成较大的创伤，术中切口大^[10-11]。且在术中进行显露的时候，需大范围剥离椎旁肌群，因此容易导致较大的术中出血量^[12-13]。而且受到术中长时间持续牵拉和压迫等的影响，极易对患者的椎旁肌群造成严重损伤，导致缺血性损伤等的出现，并容易加重支配椎旁肌群的脊神经后损伤程度，甚至导致局部肌肉缺血性坏死情况的出现，不利于患者的术后恢复等^[14-16]。而且受到手术损伤的椎旁肌难以修复再生，局部黏连失去收缩功能，正常生理特征遭到破坏，极易导致患者在术后出现顽固性腰痛，影响到手术的远期效果^[17-21]。

1968年Wiltse指出，在进行腰椎后外侧融合的时候，可以采用经多裂肌和最长肌间隙入路方式。之后椎旁肌间隙入路微创修复方式开始被逐渐应用于临床治疗之中^[22-25]。椎旁肌间隙入路的特点在于在正常的肌间隙中进行，因此可以最大程度减少对患者机体造成的损伤，对棘突-棘上-棘间韧带的完整性予以最大限度的保留，并实现脊柱节段间旋转运动的有效保留，同时还可以保留对剪切力起控制作用的多裂肌^[26-28]。整个手术操作时间较短，且术中出血量小，不需要引流，且可以有效减少各种远期并发症的出现，达到满意的临床效果^[29-30]。
本次研究中，脊柱胸腰段骨折患者分别接受椎旁肌间隙入路微创手术与传统后正中入路手术治疗。对患者的围手术期相关指标进行分析，可得观察组在术中出血量和引流以及术后卧床时间等方面较之对照组均存在显著优势。其中，较之传统后正中入路操作过程中，需要分离椎旁肌，但肌间隙入路则可以直接通过肌间隙直接到达关节突和横突，有效有些缩短手术时间^[31-33]。且从肌间隙的解剖学角度进行分析，后正线旁2 cm处属于最长肌和多裂肌肌间隙，该处血管最少，因而椎旁肌入路不需要对椎旁肌和韧带予以广泛剥离，从间隙入路，术后出血也相对较少^[34]。

本次研究结果还显示，分别在术前和术后即刻以及末次随访对两组患者进行影像学检查，可得两组经过不同的治疗，均获得良好的椎体前缘高度和后凸角矫正效果，但经组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，即表明两组患者椎体前缘高度及后凸角矫正效果相当。研究结果还显示，观察组置入后24 h，3 d和末次随访疼痛评分均显著低于对照组(P < 0.05)。且经随访观察组患者均未出现伤口不愈合和异物排斥反应等，部分患者出现的腰背痛。表明较之传统后正中入路修复，利用椎旁肌间隙入路微创修复脊柱胸腰段骨折可以获得更好的临床疗效，且安全性高。在术后疼痛方面，传统后正中入路修复过程中需对多裂肌进行广泛的牵开，导致肌内压力的上升，局部血流剧烈下降，于是肌肉组织发生坏死，容易导致治疗后腰背痛的出现^[35]。而且，手术还导致脊柱运动节段负荷的增大等，多种因素影响，导致术后疼痛的出现[36]。而肌间隙入路操作有效避免对神经细小分支造成各种不可逆损伤等，因此可以有效避免术后疼痛的出现^[37]。但是，目测类比评分的影响因素较多，涉及到心理因素和手术操作以及术后恢复等多方面。因此，本次疼痛评分研究结果可能受到样本容量以及观察时间等因素的限制，存在一定的不准确性。

本文结果显示，在生物相容性方面，经随访可发现，入组患者均未出现伤口不愈合和异物排斥反应等，部分患者出现轻微腰背痛。即提示椎旁肌间隙入路微创椎弓根螺钉置入内固定修复脊柱胸腰段骨折过程中，椎弓螺钉固定具有足够的力学强度，可以达到满意的固定效果，具有良好的生物相容性，不会导致各种不良事件的出现，是一种安全有效的内固定方案。总体来看，临床对脊柱胸腰段骨折患者进行治疗的时候，实施椎旁肌间隙入路微创修复可以获得良好的效果。但是，椎旁肌间隙入路微创修复脊柱胸腰段骨折也存在一定的不足之处。椎旁肌间隙入路微创手术对多裂肌等在椎板上的附着等结构进行了保留，也导致在椎弓根钉棒横连杆系统的时候难度增加[38]。所以，较之传统的正中入路，在对横连杆系统进行安装的时候，椎旁肌间隙入路则存在诸多不便^[39]。另外如果骨折压迫侵及椎管内，并存在神经损伤症状，且需要对患者进行椎板切除，并予以椎管减压。但是椎旁肌间隙入路是从多裂肌外侧进入，因此在施椎管减压方面存在一定的困难[40]。对于存在神经压迫症状的骨折患者，则不宜采用椎旁肌间隙入路。因此，临床治疗过程中，需要结合不同患者的实际情况，严格掌握修复适应证等，选择和合理的修复入路，以提高临床疗效^[41]。

综上所述，较之传统的后正中入路，利用椎旁肌间隙入路微创椎弓根螺钉置入内固定修复脊柱胸腰段骨折对患者造成的创伤更小，术中出血量更低，椎体前缘高度和后凸角矫正效果更好，且可以有效缓解疼痛，获得更好的修复效果，且不良反应轻微，是一种安全有效的内固定方案。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程