股骨头置换联合三叶草钛板内固定修复老年不稳定型转子间骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.22.010

摘要/Abstract

摘要：

背景：老年转子间骨折患者中不稳定骨折比较常见，人工股骨头置换是一种常见的治疗方法，重建可以选择不同的方式。
目的：探讨股骨头置换联合三叶草钛板内固定对老年不稳定型转子间骨折的临床效果。
方法：回顾性分析江油市九〇三医院2011年12月至2012年12月收治的64例老年不稳定型转子间骨折患者，实施股骨头置换治疗，按照重建方法分为对照组(n=32)和实验组(n=32)，分别予以钢丝及张力带重建和三叶草钛板内固定。
结果与结论：2组患者在手术过程中所用时间和出血量、术后关节活动恢复时间、至下床活动时间、骨痂生成时间方面差异无显著性意义(P > 0.05)。但与对照组相比，实验组治疗效果较好，且并发症发生率较低(P < 0.05)。表明对老年不稳定型转子间骨折患者实施股骨头置换联合三叶草钛板内固定可以获得好的效果和较少的并发症。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 人工假体, 转子间骨折, 不稳定型骨折, 老年患者, 股骨头置换, 人工股骨头, 钢丝, 三叶草钛板, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: The unstable intertrochanteric fractures are common in the elderly patients. Artificial femoral head replacement is a common treatment method, and different ways can be selected for reconstruction.
OBJECTIVE: To explore the clinical effect of femoral head replacement combined with clover titanium plate fixation for unstable intertrochanteric fractures of the elderly.
METHODS: A retrospective analysis was performed in 64 elderly patients with unstable intertrochanteric bone in the Jiangyou 903 Hospital from December 2011 to December 2012. They were given femoral head replacement treatment, and were divided into control group (32 cases) and experimental group (32 cases) according to reconstruction method. They received steel wire tension band and reconstruction and clover titanium plate fixation.
RESULTS AND CONCLUSION: There were no significant differences in operation time and bleeding volume in operation process, postoperative recovery time of joint activities, time of out-of-bed activity, and bone callus formation time between the two groups (P > 0.05). However, compared with the control group, therapeutic effect was better and the incidence of complications was low in the experimental group (P < 0.05). These data suggest that femoral head replacement combined with the implementation of clover titanium plate fixation treatment can obtain good results for treatment of unstable intertrochanteric fracture in elderly patients.

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Key words: Titanium, Internal Fixators, Fractures, Bone, Aged

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。
时间及地点：试验于2011年12月至2012年12月在江油市九〇三医院完成。
对象：收集2011年12月至2012年12月在江油市九〇三医院就诊的不稳定型转子间骨折患者。
纳入标准：①符合不稳定型转子间骨折临床诊断标准^[4-5，7]。②入院时为新鲜骨折。③闭合性骨折。④年龄>60岁。
排除标准：①有手术禁忌证或不适宜手术治疗者。②存在重要血管神经损伤或开放性骨折者。③病理性骨折患者。
收集的64例患者中，男38例，女26例，年龄61-88岁，平均(69.2±5.7)岁。Evans-Jensen分型[9]：Ⅰ型(两骨折块，骨折无位移)24例，Ⅱ型(两骨折块，骨折有移位，大小转子完整)9例，Ⅲ型(三骨折块，有大转子骨折)21例。所有患者及家属对治疗均知情同意。
所有患者均接受股骨头置换治疗，按照术中重建的不同方法分为对照组(n=32)和实验组(n=32)，分别予以钢丝及张力带重建和三叶草钛板内固定。
材料：①钢丝。由天津市华剑骨科器械有限公司提供，产品标准：YZB/国1047-2005《医用钢丝》，产品材料为符合GB4234《外科植入物用不锈钢》标准规定的00Cr18Ni14Mo3，机械强度大，无毒、生物相容性好。②张力带克氏针。由辛迪思(上海)医疗器械贸易有限公司提供，材料为ISO5832-1不锈钢、ISO5832-2纯钛、ISO5832-3Ti6Al4V钛合金或ISO5832-11Ti6Al7Nb钛合金，无毒、生物相容性好。③三叶草钛板。由深圳市祥诺激光科技有限公司提供，执行标准：GB/T13810-2007，ASTM F136，ASTM F67。组织结构好，性能稳定，生物相容性好抗疲劳、耐磨损、抗腐蚀。④骨水泥。由上海倍尔康生物医学科技有限公司提供，产品由粉剂和液剂组成，液剂为医用塑型剂，粉剂主要成分为羟磷灰石、聚甲基稀酸烷酯，产品标准：Q/DAHB 01-2000《EH复合型骨水泥》，无毒、生物相容性好。⑤股骨假体。由上海医疗器械(集团)有限公司手术器械厂提供，采用外科植入物用钛合金(TC4)材料制成，并符合YY0117.1-1993和GB13810-1997标准要求，产品标准：YZB/国 0244-2005《髋关节假体》，无毒、生物相容性好。
方法：
内固定治疗：对所有患者均实施常规麻醉，患者取侧卧位。待达到满意麻醉效果之后，于患者髋关节后外侧做切口，沿肌纤维走行方向，对臀大肌进行钝性分离，分离过程中要注意对臀中肌在骨股转子顶部的附着点予以保留。将关节囊打开，于股骨颈头下进行截骨，将股骨头以及股骨颈碎骨片全部取出。对照组患者利用单纯钢丝捆扎或者张力带克氏针+钢丝方式对股骨大转子骨折块进行固定，实验组患者利用三叶草钛板固定大转子骨折骨块与股骨干，并利用螺钉对股骨干侧进行固定，利用扩髓器按照从小到大的方式进行扩髓，操作过程中意对骨皮质予以妥善保护。安装远端塞，冲洗髓腔。对患肢进行90°屈膝，参照股骨髁额状面向前进行旋转，选择10°-15°，对前倾角予以确定，并对假体进行安装。将骨水泥注入髓腔中，插入股骨假体柄，利用骨水泥对股骨距予以重塑。待骨水泥凝固之后，根据不同患者的实际情况，选择适宜的股骨头进行关节复位。达到满意复位效果之后对切口进行彻底冲洗，并放置引流管。对关节囊以及外旋肌群进行缝合，并逐层缝合切口。手术流程见图1。

术后处理：术后7 d，对所有患者均予以常规抗生素静脉滴注。术后24-48 h依据引流情况将引流管拔出。术后 3 d，在患者疼痛可以忍受的情况下，护理人员指导患者开始被动锻炼，经过适当的恢复过渡到主动锻炼，3周后视恢复状况可借助助行器不负重活动，8周后可以开展轻度负重下地活动。术后结合患者的实际根情况制定不同的下床活动时间，动态监测患者的各种内科疾病情况，并予以针对性治疗。
手术相关指标：记录患者的手术出血量、手术时间、术后关节活动、下床活动、骨痂生成情况等。
治疗效果的评价[10]：好：治疗后患者髋关节功能恢复至骨折前状态，髋骨无内翻外翻畸形等情况，骨折愈合程度良好，行走无疼痛感。一般：患者行走无疼痛感，骨折愈合良好，髋关节功能接近骨折前状态，存在轻度的髋内翻现象，患者缩短程度小于2 cm。差：骨折愈合的程度较差，患者关节有疼痛感，髋关节的功能受到限制，存在重度的髋内翻现象。
并发症发生情况：记录患者术后24个月切口感染和肺栓塞以及下肢深静脉血栓等并发症的情况。
主要观察指标：钢丝及张力带重建和三叶草钛板内固定治疗效果的差异。
统计学分析：数据以x(_)±s表示。对研究所得数据利用SPSS 18.0软件进行处理，其中并发症发生率行χ2检验，手术相关指标等均行t 检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

转子间骨折是一种老年患者常见的骨折类型，由于骨折后严重影响患者活动能力，因而具有较高的致残率和死亡率^[11-12]。股骨头转子间骨折一般由外力作用导致，股骨头转子间的内侧皮质是股骨头接受内翻力和复合应力的受力区域^[13-17]。当产生作用于转子的向前成角复合应力或内翻复合应力相对较大时，以小转子为支点就会产生小转子蝶形骨折^[18-23]。如果出现外力持续加强的现象，内侧皮质发生粉碎现象，股骨头承重构架遭到破坏，从而产生不稳定骨折^[24-26]。该骨折发生后，可导致患者缩短畸形、内外翻畸形等严重情况的产生^[27-28]。且老年患者大多合并有严重程度不等的骨折疏松，因此给临床治疗带来较大困难^[29-30]。临床治疗股骨转子间骨折应积极采取手术治疗，让患者尽早下床活动，减少卧床并发症，以提高患者生活质量^[31-33]。临床治疗过程中，人工股骨头置换术治疗是常用的方式。行人工股骨头置换，术中可以最大限度地保留髋关节囊及周围肌肉，采用合适人工股骨头，防止术后脱位^[34]。术后患者短期即可离床活动，达到生活自理。及时有效地治疗才能避免患者长期卧床引起的大量严重的并发症，最大限度避免患者家属长期护理，节省护理成本等等^[35]。术中进行重建的时候，可以选择不同的方式，包括以钢丝及张力带重建和三叶草钛板内固定等^[36-37]。其中，利用钢丝和张力带克氏针进行重建的过程中，虽然可以达到一定的重建效果，但对于合并有严重骨质疏松的患者，仅利用钢丝和张力带克氏针进行固定，无法达到可靠的固定效果，区域完整结构难以恢复^[38-40]。另外，还可能会出现克氏针松动、滑脱的情况，影响到预后效果。较之钢丝和张力带克氏针固定，三叶草钛板内固定重建则具有一定的应用优势^[41-42]。首先，三叶草钛板远端存在翼状延伸部，并具有多个钉孔[43]。钛板易塑形，可以和患者的大转子形态更好的进行贴合。进行断端复位之后，不会出现不服贴而导致的移位现象^[44-49]。翼状延伸部还可以有效增加钛板宽度，增大固定面积大，达到更好的固定效果^[50-52]。股骨外侧置钛板，在板上存在滑动孔，术中进行固定的时候，可以在断端进行加压，有效避免骨水泥外渗情况的出现^{[1，31，53-56]}。本试验结果显示实验组患者的治疗效果显著优于对照组，并发症发生率则显著低于对照组，提示对老年不稳定型转子间骨折患者实施股骨头置换联合三叶草钛板内固定治疗可以获得良好的效果。但受到入组样本数量以及观察时间等因素的影响，本试验所得到的相关结果以及相应的结论可能存在一定的片面性和不准确。且本次研究采用的是回顾性病例分析的方式，研究过程中。虽然在统计学处理方面予以倾向性评分匹配的方法以减少组间存在的差异，但仍然无法像前瞻性随机对照研究一样对各种混杂因素予以最大程度的消除，以提高最终结果的准确性。因此，本试验还存在一定的不足之处，还需要在今后的研究中予以进一步完善和分析。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程