高龄膝关节置换过程中应用右美托咪啶硬膜外麻醉剂量的选择

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.22.006

摘要/Abstract

摘要：

背景：高龄膝关节置换过程中硬膜外麻醉是一种常用的麻醉方式。右美托咪啶因具有良好的镇痛效果，被广泛应用于高龄膝关节置换硬膜外麻醉中，但不同的右美托咪啶应用剂量可能会导致不同的效果。
目的：探讨高龄膝关节置换过程中不同剂量右美托咪啶的硬膜外麻醉效果。
方法：从膝关节置换的高龄患者中选择75例进行研究，随机分为右美托咪啶负荷加维持组、右美托咪啶维持组和生理盐水组，每组25例，分别给予小剂量右美托咪啶负荷加维持、右美托咪啶维持、静脉滴注等容量生理盐水。测定3组患者不同时间的血压、心率、镇静/警觉评分以及手术操作遗忘程度，并进行比较，观察时间点包括T0(硬膜外麻醉后)，T1(用药后3 min)，T2(用药后5 min)，T3(用药后10 min)，T4(用药后15 min)，T5(用药后30 min)。
结果与结论：用药之后，右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组患者的血压和心率均出现下降，其中右美托咪啶负荷加维持组明显低于右美托咪啶维持组(P < 0.05)，且在T3时相最慢，右美托咪啶维持组以T4时相最慢(P < 0.05)；用药后5 min，右美托咪啶负荷加维持组、右美托咪啶维持组的镇静/警觉评分均出现下降现象；T3时右美托咪啶负荷加维持组患者出现深度镇静且心率明显下降，需给予阿托品方能改善，T4时右美托咪啶维持组评分最低(P < 0.05)，但未出现深度镇静，血压、心率下降程度较右美托咪啶负荷加维持组轻。右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组、生理盐水组对手术相关操作的完全遗忘程度分别为72%，68%，0%，右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组均显著高于生理盐水组(P < 0.05)，但两组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。表明在高龄患者膝关节置换过程中，予以小剂量右美托咪啶持续泵注硬膜外麻醉可以达到良好的镇痛、镇静效果，并消除患者对手术操作的不良记忆，是一种较为科学的麻醉方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 人工假体, 右美托咪啶, 膝关节置换, 高龄患者, 硬膜外麻醉, 剂量

Abstract:

BACKGROUND: Dural elderly knee arthroplasty anesthesia is a common mode of anesthesia. Dexmedetomidine, because of good analgesic effects, is widely applied to epidural anesthesia in elderly knee replacement, but different applied dose of dexmedetomidine may lead to different results.
OBJECTIVE: To explore the effects of different doses of dexmedetomidine for epidural anesthesia in elderly knee arthroplasty.
METHODS: A total of 75 cases of older patients undergoing knee replacement surgery were selected and randomly divided into dexmedetomidine loading and maintenance group (25 cases), dexmedetomidine group (25 cases), and the normal saline group (25 cases), and then they were given small doses of dexmedetomidine loading and maintenance, dexmedetomidine maintenance, intravenous infusion of normal saline. Blood pressure, heart rate, Calm/Alert Standard Score and the operation degree of forgetting were observed and compared in the three groups. The time points included T0 (after epidural anesthesia), T1 (3 minutes after medication), T2 (5 minutes after medication), T3 (10 minutes after medication), T4 (15 minutes after medication), and T5
(30 minutes after medication).
RESULTS AND CONCLUSION: After the use of drugs, blood pressure and heart rate were decreased in the dexmedetomidine loading and maintenance group and dexmedetomidine group. Blood pressure and heart rate were significantly lower in the dexmedetomidine loading and maintenance group than that of dexmedetomidine maintenance group (P < 0.05). Moreover, it was slowest in T3 phase and in T4 phase in the dexmedetomidine group (P < 0.05). After 5 minutes of medication, Calm/Alert Standard Score was decreased in the dexmedetomidine loading and maintenance group and dexmedetomidine group. In T3 phase, deep sedation and heart rate decreased significantly in the dexmedetomidine loading and maintenance group; above symptoms could be improved by giving atropine. In T4 phase, score was lowest in the dexmedetomidine group (P < 0.05), but deep sedation was not found; the decreased degree of blood pressure and heart rate was lighter in the dexmedetomidine group than in the dexmedetomidine loading and maintenance group. The complete oblivion extents of the operation-related procedures were respectively 72%, 68% and 0% in the dexmedetomidine loading and maintenance group, dexmedetomidine group and normal saline group. Above extent was significantly greater in the dexmedetomidine loading and maintenance group and dexmedetomidine group than in the normal saline group (P < 0.05). No significant difference was detected between groups (P > 0.05). These findings suggest that in elderly patients undergoing knee replacement, small dose of dexmedetomidine continuous infusion for epidural anesthesia can achieve good effects on analgesia and sedation, can eliminate the bad memories for patients with operation, and is a scientific mode of anesthesia.

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Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Dexmedetomidine, Anesthesia, Epidural

中图分类号:

R318

史宏轶. 高龄膝关节置换过程中应用右美托咪啶硬膜外麻醉剂量的选择[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(22): 3472-3476.

Shi Hong-yi. Dexmedetomidine dose for epidural anesthesia in the elderly knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(22): 3472-3476.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入75例行膝关节置换的高龄患者，按随机数字表法分为3组，右美托咪啶负荷加维持组、右美托咪啶维持组及生理盐水组各25例。75例患者均获得随访，并进入最终的结果分析，无脱落。3组分组流程图图1。

2.2 各组患者基线资料及手术指标比较 比较3组患者的一般资料，差异无显著性意义(P > 0.05)，即说明3组具有可比性，具体结果如表2所示。

2.3 各组患者血压、心率、镇静/警觉评分比较 在用药之后，右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组患者的血压和心率均出现下降，其中右美托咪啶负荷加维持组明显低于右美托咪啶维持组(P < 0.05)，且在T3时相最慢，右美托咪啶维持组以T4时相最慢(P < 0.05)；用药后5 min，右美托咪啶负荷加维持组、右美托咪啶维持组的镇静/警觉评分均出现下降现象；T3时右美托咪啶负荷加维持组患者出现深度镇静且心率明显下降，需给予阿托品方能改善，T4时右美托咪啶维持组评分最低(P < 0.05)，但未出现深度镇静，血压、心率下降程度较右美托咪啶负荷加维持组轻。具体结果如表3所示。

2.4 各组患者手术操作遗忘程度比较 经统计和比较，右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组、生理盐水组对手术相关操作的完全遗忘程度分别为72%，68%，0%，右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组均显著高于生理盐水组，经比较差异均有显著性意义(P均 < 0.05)；但右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具体结果如表4所示。

2.5 不良事件 3组患者均无不良事件发生。

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引言

膝关节损伤的临床治疗过程中，关节置换是一种常用的修复方案。术中需要对患者予以常规麻醉诱导和维持，硬膜外阻滞是膝关节置换常用的麻醉方法之一，常用于下腹部及下肢的手术。但常规的麻醉操作容易对患者的呼吸系统等产生一定的影响，常可引起生理紊乱，如低血压是最常见的并发症。对患者，尤其是高龄患者造成一定的不利影响，存在一定的风险[1]。由于老年人自身的生理特点，硬膜外腔间隙变窄，容积减少，椎间孔闭塞，局麻药向椎间孔外扩散减少，容易导致麻醉平面过大，引起低血压；主动脉和外周动脉管壁增厚，硬化程度增加，弹性减弱，对低血压变化的代偿能力下降，引起循环血量相对不足。老年人普遍合并各类心脏病，心脏功能下降，储备能力降低，因此循环血量不足易引起心律失常，产生不良后果。且又合并使用止血带，更易加重不良反应。为了保证手术的顺利进行，提高预后，需要积极的选择合适的麻醉方案。右美托咪定是一种高度选择性α2受体激动药，通过刺激中枢神经突出前及突出后肾上腺能受体而发挥药理作用[2]。刺激中枢神经突出后α2肾上腺能神经受体，发挥出镇静和抑制交感神经反应的作用，应用于阻滞麻醉的辅助镇静之中可以获得较好的效果[3]。但是，在实际的应用过程中，可以选择不同的剂量，且经过大量的临床研究也发现，不同剂量的右美托咪定会导致不同的效果[4-6]。但关于高龄膝关节置换术中不同剂量右美托咪啶硬膜外麻醉的应用效果，临床相关报道相对较少。为此文章选择75例行膝关节置换的高龄患者进行研究，探讨高龄膝关节置换过程中不同剂量右美托咪啶的硬膜外麻醉效果。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：随机对照试验。
时间及地点：于2013年12月至2014年12月辽宁中医药大学附属第二医院完成。
对象：75例行膝关节置换的高龄患者中，男40例，女35例，年龄81-95岁，平均(86.12±12.43)岁。将患者按随机数字表法分为3组，右美托咪啶负荷加维持组、右美托咪啶维持组及生理盐水组各25例。
纳入标准：符合膝关节置换的诊断标准，年龄80岁以上，ASAⅡ-Ⅲ级；一般状况良好。研究获得医学伦理学相关部门同意，所有患者均了解研究相关情况，并签署知情同意书，自愿参与研究。
排除标准：严重心律失常者，患有内分泌、免疫系统疾病者，肝肾功能异常者。
材料：本次研究过程中所使用的人工膝关节系统由强生(上海)医疗器材有限公司提供，产品标准：进口产品注册标准 YZB/USA 1953-2008《人工膝关节系统(商品名：PFC Sigma TC3)》。产品由股骨髁、胫骨垫、垫块、股骨延长杆等部件组成，其中，股骨髁，垫块，螺栓的材料为铸造钴铬钼合金；股骨延长杆，胫骨延长杆，胫骨柱的材料为锻造Ti6Al4V钛合金，胫骨垫片的材料为超高分子量聚乙烯，垫片的加强螺栓材料为锻造Ti6Al4V钛合金。包装为灭菌包装，无细胞毒性、无血液毒性，具有良好的生物相容性。
方法：3组入室后均开放有创动脉监测、中心静脉压监测和心电、脉搏氧饱监测，测定脑电双频值。患者取侧卧位，选择L3-4间隙行硬膜外穿刺置管，注入10-15 mL 0.5%盐酸罗哌卡因(澳大利亚 AstraZeneca Pty Ltd，注册证号：H20100083)，麻醉平面保持在T10以下。右美托咪啶负荷加维持组在置换前15 min持续泵注右美托咪啶(批准文号：国药准字H20090248，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司)，负荷剂量0.5 μg/kg，之后结合不同患者的临床体征变化情况予以调节，调节范围为0.2-0.7 μg/(kg•h)，并予以维持；右美托咪啶维持组在手术开始之后持续泵注0.5 μg/kg右美托咪啶；生理盐水组给予静脉滴注等容量生理盐水(四川科伦药业股份有限公司)。麻醉后于患者膝前正中偏外侧切口，显露膝关节前方及股直肌腱，松解内外侧软组织，行股骨远端、髁前、后方及前后斜面截骨。安放人工膝关节的假体试模，胫骨侧填充骨水泥。冲洗关节腔，彻底止血，常规引流并进行加压包扎。
主要观察指标：①测定3组患者不同时间的血压、心率、镇静/警觉评分，包括T0-硬膜外麻醉后，T1-用药后3 min，T2-用药后5 min，T3-用药后10 min，T4-用药后15 min，T5-用药后30 min。镇静/警觉评分具体评估标准见表1。②测定3组患者的手术操作遗忘程度。分为：无遗忘：对器械操作声、医务人员对话或手术不适感等能正确回忆；不完全遗忘：经提示能部分回忆；完全遗忘：经提示也不能回忆。

统计学分析：利用SPSS 17.0软件统一处理研究中得到的所有数据，其中血压、心率、镇静/警觉评分等均予以t 检验，完全遗忘率等均予以χ²检验。如果经过比较，P < 0.05的时候，即认为两组数据之间差异有显著性意义。

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讨论

随着国内生活水平的提高，舒适化医疗将成为医疗行业发展的趋势。尽管外科和麻醉技术的进步，使手术患者的死亡率明显降低^[3]。但是，患者对手术过程的舒适程度要求日益提高，如何使患者更舒适安全的度过围手术期，全身麻醉无疑是一种好的选择^[4]。为此，临床需要积极的寻找安全的麻醉方法，以获得满意的麻醉镇痛效果，并有效消除患者的紧张情绪，减少患者的各种不良记忆等。高龄膝关节损伤患者大多需要接受膝关节置换治疗，临床大多采取硬膜外神经阻滞[7]。但老年患者因为膝关节损伤或者退变需要行关节置换，而由于机体结构和功能的退行性改变，内分泌功能的减退，内环境的不稳定，心、脑、肝、肾等重要脏器的储备功能和代偿能力显著降低，尤其是大脑皮质的调节功能逐渐减退，对应激的反应降低，对手术和麻醉耐受力降低。受到高龄患者自身身体状况的影响，麻醉较易对患者造成不同程度的不利影响[8]。出现剧烈疼痛和血压升高，以及较大的血流动力学波动等^[9-10]。为此，临床需要积极的寻找安全的麻醉方法，以获得满意的麻醉镇痛效果，并有效消除患者的紧张情绪，减少患者的各种不良记忆等[^11-14]。

右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，除具有独特的镇痛、镇静、抗交感作用外^[15]。右美托咪定是一种高度选择性α2受体激动药，通过刺激中枢神经突出前及突出后肾上腺能受体而发挥药理作用。刺激中枢神经突出后α2肾上腺能神经受体，发挥出镇静和抑制交感神经反应的作用，应用于阻滞麻醉的辅助镇静之中可以获得较好的效果。右美托咪定的作用包括：镇静、中度的镇痛、抑制交感神经、维持循环稳定、对呼吸影响小^[16-17]。中性粒细胞是肺缺血再灌注损伤后，使内皮细胞和上皮细胞通透性改变的重要介质^[18-19]。右美托咪定对正常中性粒细胞的趋化作用、吞噬作用及产生超氧阴离子的功能几乎无影响^[20]。保持术后自然杀伤细胞活性，可限制内毒素所致的炎症反应，减少中性粒细胞在炎症部位的浸润^[21-23]。越来越多的基础研究证实，右美托咪定具有较强的改善组织血流灌注，改善缺血再灌等作用^[24]。将右美托咪定应用于阻滞麻醉的辅助镇静之中，可以获得较好的效果[25-26]。但是，在实际的应用过程中，可以选择不同的剂量^[27]。大量的临床研究也证实，利用不同剂量的右美托咪进行麻醉，可以获得不同的效果^[28-32]。右美托咪啶降低了交感神经系统活性，在血容量过低、糖尿病或慢性高血压以及老年患者中可发生更多的血压过低和/或心动过缓、窦性停博。其中，在大剂量使用右美托咪的情况下，患者静脉负荷用量较大，会导致心率和血压发生改变，出现心动过缓和高血压等情况。分析原因，可能与右美托咪可以直接收缩血管，导致血压上升，并出现反射性心率减慢有关。右美托咪啶能使血压下降的主要作用机制是选择性地兴奋中枢孤束核突触后α2受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低。同时加强迷走神经心脏反射和压力感受性反射，也与其激动交感神经末梢的突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放以及降低血浆儿茶酚胺浓度有关。

本次研究结果显示，用药之后右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组患者的血压和心率均出现下降，其中右美托咪啶负荷加维持组明显低于右美托咪啶维持组(P < 0.05)，且在T3时相最慢，右美托咪啶维持组以T4时相最慢(P < 0.05)；用药后5 min，右美托咪啶负荷加维持组、右美托咪啶维持组的镇静/警觉评分均出现下降现象；T3时右美托咪啶负荷加维持组患者出现深度镇静且心率明显下降，需给予阿托品方能改善，T4时右美托咪啶维持组评分最低(P < 0.05)，但未出现深度镇静，血压、心率下降程度较右美托咪啶负荷加维持组轻。说明术中在大剂量使用右美托咪之后，随着时间的延长以及右美托咪剂量的不断增加，患者会出现心率和血压均显著下降的情况，甚至出现严重的心动过缓，需要使用阿托品等予以积极的纠正。而直接使用维持剂量的右美托咪啶维持组，虽然出现了一定的血压和心率下降情况，但并未出现严重后果，不需要给予特殊处理。本次研究结果还显示，右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组、生理盐水组对手术相关操作的完全遗忘程度分别为72%，68%，0%，右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组均显著高于生理盐水组，经比较差异均有显著性意义(P均 < 0.05)；但右美托咪啶负荷加维持组和右美托咪啶维持组比较差异无显著性意义(P > 0.05)。分析原因，是因为右美托咪在发挥良好镇静作用的同时，可以对患者的记忆力产生影响，导致一定的顺行性遗忘的出现。同时，在较深的镇静状态中患者可以被唤醒，可以更好的保证手术的顺利进行。

综上所述，高龄患者膝关节置换过程中，予以小剂量右美托咪啶持续泵注硬膜外麻醉可以达到良好的镇痛、镇静效果，并消除患者对手术操作的不良记忆，是一种较为科学的麻醉方式。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程