全髋关节置换后对深静脉血栓的综合预防

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.17.004

摘要/Abstract

摘要：

背景：全髋关节置换后深静脉血栓高发，对患者危害很大，因此全髋关节置换后有必要寻找一种安全有效的预防方案来降低深静脉血栓的危害。

目的：观察综合预防方案对全髋关节置换后发生深静脉血栓的影响。

方法：将102例全髋关节置换患者随机分为观察组和对照组，每组51例。观察组采用综合预防方案，由序贯、交叉的联用低分子肝素、间歇式充气压力治疗及持续股神经阻滞镇痛3个干预措施有机组成；对照组由医生根据临床经验给予低分子肝素抗凝治疗，或者间歇式充气压力治疗。比较两组患者深静脉血栓发生及分布情况，同时统计血小板和血红蛋白情况。

结果与结论：观察组患者深静脉血栓阳性数3例，深静脉血栓发生率为6%；而对照组患者深静脉血栓阳性数11例，深静脉血栓的发生率为22%，两组相比差异有显著性意义(P < 0.05)。两组发生深静脉血栓患者深静脉血栓在近、远端静脉分布构成比上差异无显著性意义(P > 0.05)。两组患者置换后1 d血红蛋白值较置换前降低，差异有显著性意义(P < 0.05)；两组患者置换后1 d血小板值较置换前有所降低，但差异无显著性意义(P > 0.05)；两组患者置换后1 d和6 d之间的血红蛋白值及血小板值差异无显著性意义(P > 0.05)。提示由序贯、交叉的联用低分子肝素、间歇式充气压力治疗及持续股神经阻滞镇痛3个干预措施组成的综合预防方案可显著降低全髋关节置换后患者深静脉血栓的发生率，且无严重并发症，效果确切可靠。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 深静脉血栓, 全髋关节置换, 综合预防方案

Abstract:

BACKGROUND: A high incidence of deep vein thrombosis after total hip replacement does great harm to patients, so it is necessary to look for a safe and effective prevention program after total hip replacement to reduce the harm of deep vein thrombosis.

OBJECTIVE: To observe the influence of comprehensive prevention scheme on deep vein thrombosis after total hip replacement.

METHODS: 102 cases undergoing total hip replacement were randomly divided into observation group and control group with 51 cases in each group. Patients in the observation group received the comprehensive prevention program, which is composed of three interventions: sequential cross combined with low molecular heparin, intermittent pneumatic pressure therapy and continuous femoral nerve block analgesia. In the control group, patients received low-molecular-weight heparin for anticoagulation therapy by the doctor according to his clinical experience, or intermittent pneumatic pressure therapy. The occurrence and distribution of deep vein thrombosis were compared in patients of both groups. At the same time, platelet and hemoglobin were recorded.

RESULTS AND CONCLUSION: In the observation group, three patients suffered from deep vein thrombosis with an incidence of 6%. In the control group, 11 patients affected deep vein thrombosis, with an incidence of 22%. There were significant differences between the two groups (P < 0.05). No significant difference in constituent ratio of the distribution of deep vein thrombosis was detected in the distal vein and proximal vein in patients of both groups (P > 0.05). Hemoglobin value was lower at 1 day after surgery compared with that pre-operation in the two groups (P < 0.05). Platelet value was lower at 1 day after surgery compared with that pre-operation in the two groups (P > 0.05). No significant difference in hemoglobin and platelet values was detected between two groups at 1 and 6 days after surgery (P > 0.05). Results indicated that the comprehensive prevention program containing the sequential and cross combined with low molecular heparin, intermittent pneumatic pressure therapy and continuous femoral nerve block analgesia can significantly reduce the incidence of deep vein thrombosis, and no serious complications occurred, and the effects are affirmative and reliable.

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Key words: Arthroplasty, Replacement, Hip, Venous Thrombosis, Heparin, Analgesia

中图分类号:

R318

陈戬宏，息子龙，袁柱. 全髋关节置换后对深静脉血栓的综合预防[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(17): 2642-2647.

Chen Jian-hong, Xi Zi-long, Yuan Zhu. Comprehensive prevention of deep vein thrombosis after total hip replacement[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(17): 2642-2647.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析按意向性处理，共纳入符合标准的患者102例，随机分为对照组和观察组，每组51例。全部进入结果分析，无脱落。分组流程图见图2。

2.2 基线资料比较两组患者基线资料比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 两组患者深静脉血栓发生情况观察组患者深静脉血栓阳性数3例，深静脉血栓发生率为6%；而对照组患者深静脉血栓阳性数11例，深静脉血栓的发生率为22%，两组相比差异有显著性意义(P < 0.05)，两组患者均未发生肺栓塞等严重并发症，见表2。

2.4 两组发生深静脉血栓患者深静脉血栓分布情况观察组3例发生深静脉血栓患者中，深静脉血栓分布纯小腿肌间静脉者2例，纯腘静脉者1例，在腘静脉与股静脉、纯股静脉没有分布；对照组11例发生深静脉血栓患者中，深静脉血栓分布纯小腿肌间静脉者8例，腘静脉与股静脉、纯腘静脉、纯股静脉各1例。两组发生深静脉血栓患者深静脉血栓在近、远端静脉分布构成比上差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 置换前后两组患者血红蛋白和血小板计数两组患者置换后1 d血红蛋白值较置换前降低，差异有显著性意义(P < 0.05)；两组患者置换后1 d血小板值较置换前有所降低，但差异无显著性意义(P > 0.05)；两组患者置换后1 d和6 d之间的血红蛋白值及血小板值差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.6 典型病例患者，男，54岁，因患有股骨头坏死在本院行全髋关节置换治疗，置换后7 d，患者出现了左下肢活动后凹形水肿，皮肤颜色逐渐变深，皮肤干燥、变薄，患者十分痛苦，查下肢静脉血管彩超显示：左侧髂静脉、股总静脉、股浅静脉血栓形成，血管完全闭塞，左侧腘静脉上段血栓形成，血管部分闭塞，左侧腘静脉下段可见附壁血栓形成。下肢血管造影明确诊断为：左下肢深静脉血栓(见图3)。根据患者的病机病因，采用综合治疗方案，由序贯、交叉的联用低分子肝素、间歇式充气压力治疗及持续股神经阻滞镇痛3个干预措施综合辩证治疗。治疗30 d后复查下肢静脉血管彩超显示：左侧髂静脉血栓形成已有部分再通，左侧股总静脉、股浅静脉血流充盈可。患者下肢深静脉血管再通。

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引言

深静脉血栓是骨科髋膝关节大手术后常见的主要并发症^[1]，由于手术造成的静脉壁损伤、血流动力学改变等一系列病理生理改变，使血液在深静脉中异常凝结，由于血液在深静脉中不正常的凝结，阻塞了静脉管腔，无论将静脉腔完全堵塞或不完全堵塞，均对静脉回流形成障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状^[2-4]，从而形成深静脉血栓。在大型骨科手术后，由于静脉血栓的发生而导致患者出现生命危险的例子屡见不鲜^[5]。此外，深静脉血栓的发生还会诱发肺栓塞栓子的产生，肺循环和呼吸功能障碍均会由肺栓塞导致，是围手术期患者死亡的主要原因之一^[6]。国外相关研究文献显示：全髋关节置换患者后静脉血栓栓塞症发生率中总深静脉血栓发生率为46%-60%^[7]，其中近端深静脉血栓发生率占一半；0.3%-7.5%的患者会发生致死性肺栓塞。国内易疆莺等^[8]的研究显示，如医师在髋、膝关节手术前后不对患者实施有效的预防措施，40%-84%的患者在术后会发生下肢静脉血栓，致死率可达0.2%-2.0%。根据中华医学会《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》，临床医师应高度重视人工髋、膝关节置换及髋部周围骨折手术等骨科大手术后的严重并发症-深静脉血栓^[9]。综合国内外相关研究，针对下肢关节术后静脉血栓的预防，临床上目前采取的预防措施大致可分为药物性预防和物理性预防两种^[10-12]。药物性预防常使用低分子肝素药剂，物理性预防常使用间歇式充气压力装置。文章通过采用由序贯、交叉的联用低分子肝素、间歇式充气压力治疗及持续股神经阻滞镇痛3个干预措施有机组成的综合预防方案，并与传统单一预防方法所得临床效果进行对比，显示综合预防方案能有效预防全髋关节置换后深静脉血栓的发生，效果确切可靠。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2010年1月至2013年10月在衡水市第五人民医院骨科手术室完成。

对象：选取衡水市第五人民医院2010年1月至2013年10月收治的因髋关节病变需行全髋关节置换的患者。

诊断标准： ①临床表现。②X射线片和CT检查提示髋关节病变。③MRI检查确诊^[13]。

纳入标准： ①因各种原因引起的髋关节病变需行全髋关节置换者。②术前彩色多普勒超声检查双下肢无深静脉血栓者。③患者对本研究知情且同意者。

排除标准： ①心功能Ⅲ级以下患者。②肾功能衰竭达3 期患者。③急性血栓静脉炎患者。④下肢神经性疾病患者。⑤肝素过敏及有抗凝治疗史患者。⑥出血性疾病史和恶性肿瘤史的患者。

共纳入符合标准的患者102例，男55例，女47例；年龄37-72岁，平均(54.3±5.7)岁；体质量47.0-78.0 kg，平均(62.2±7.6) kg。将102例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组51例。两组患者在性别、年龄和体质量等一般资料方面比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。本研究治疗方案获得本院伦理道德委员会批准，研究内容不涉及任何利益冲突，所有研究对象均知情同意并签订知情同意书。

材料：本文所用的髋关节假体有上海医疗器械有限公司手术器械厂提供，产品文号:国食药监械(准)字2005第3460946号由金属杯、塑料髋臼、外臼、内臼、球头、股骨假体柄和指示圈等组成。其中股骨假体、外臼、指示圈采用外科植进物用钛合金(TC4)材料制成，并符合YY0117.1-1993和GB13810-1997标准要求；球头、金属杯采用外科植进物用钴铬钼合金(Co-Cr-Mo)材料制成，并符合YY0117.3-1993标准要求；内臼、塑料髋臼、髋臼采用外科植进物用超高分子量聚乙烯(UHMW-PE)材料制成，并符合ISO5834-2标准要求；涂层采用等离子喷涂方法，喷涂上羟基磷灰石(Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂)材料。有涂层的股骨假体及金属杯采用环。产品具有较好的抗氧化性及腐蚀性，与体内组织和血液中的生化成分相容，材料不被腐蚀且对人体不产生毒副作用的特性与能力。

方法：两组患者的全髋关节置换均在静吸复合全身麻醉下进行，具体流程见图1。对照组患者深静脉血栓的预防由手术医生根据临床经验给予低分子肝素抗凝治疗，或者间歇式充气压力治疗等措施。观察组患者深静脉血栓的预防采用综合预防方案，按照深静脉血栓发生、发展的病理生理特点，主要由序贯、交叉的联用低分子肝素、间歇式充气压力治疗及持续股神经阻滞镇痛3个干预措施有机组成。

间歇式充气压力治疗：置换结束后首先在非手术侧开始使用，调整至合适压力值之后则双侧同时使用，逐次由足至小腿至大腿，由下而上“挤压”后，迫使血液回流，压力达设定值后保持不变，然后气囊同时放气，血液流入下肢，这样反复进行。根据患者耐受情况持续时间18-24 h。以后每天2-4 h。

持续股神经阻滞镇痛：置换后患者在麻醉恢复室进行。根据情况选取腹股沟韧带下方、股动脉外侧合适部位作拟穿刺点行股神经穿刺置管术，置管深度10 cm，妥善固定，连接PCNA(镇痛泵)，设定输注参数，持续镇痛至术后3 d。

皮下应用低分子肝素：置换后6 h开始进行，选脐周腹壁皮下注射，低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191)0.2 mL首次，此后剂量增加为0.4 mL/次，1次/d，连续5 d。两组患者均根据术后体质状况要求患者尽早行功能恢复锻炼。

主要观察指标：置换后密切关注患者的患肢胀痛，腓肠肌压痛，皮肤暗红，皮温降低，体温升高和心率增快等深静脉血栓症状，若出现疑似症状经彩色多普勒超声或静脉造影确诊，并对深静脉血栓的分布部位进行统计，同时统计患者血小板和血红蛋白情况。

统计学分析：数据分析采用SPSS 18.0统计软件进行，计量资料采用x(_)±s表示，组间均数比较采用t 检验，计数资料比较采用χ²检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

下肢深静脉血栓是血管外科的一种常见病，多发病，下肢大手术后及长期卧床休息的慢性病患者是下肢深静脉血栓的高发人群。行骨科下肢大手术后的患者，静脉血液流动速度较缓慢，血管内皮细胞受损及其他各种原因造成血液处于高凝状态，高凝状态是指患者血中促聚集和促凝因子增加，而抗凝、抗聚集机制受损，及静脉瘀血、血液浓缩、低蛋白血症、血液黏滞度增加等原因引起血浆纤维蛋白原水平的增高和纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物含量的明显上升等现象。导致下肢深静脉血栓的发病率显著增加，尤其是老年患者。

实施全髋关节置换时，患者肢体固定时间较长，长时间的手术造成关节处于屈曲过久，再加之围手术期卧床休息时间很长，导致静脉血流速度缓慢^[14-16]，手中牵拉变性创伤压迫导致静脉内膜损伤共同造成下肢深静脉血栓形成。血栓栓子脱落又会进一步已发脑栓塞、肺栓塞，这是全髋关节置换后患者猝死的主要原因。随着医疗技术及医用材料学的快速发展，髋关节假体快速更新换代，在先进的假体材料和完备的手术条件下，取得令人满意的治疗效果，使得全髋关节置换成为髋关节疾病的重要治疗方式，传统的治疗方法无法解决的问题得以根本解决，给有髋关节疾病的患者带来福音。尽管置换技术完善，仍会有部分患者在行全髋关节置换时，会出现静脉壁损伤、血流动力学改变等一系列病理生理改变^[17-18]，这些因素会刺激血液促凝因子增多，使血液在深静脉中异常凝结，阻塞了静脉管腔，造成静脉回流障碍，从而形成静脉血栓。手术期患者的体位因素会加重静脉的瘀滞，麻醉会使血管扩张，而受损伤的静脉使血流减少，促得内源性抗凝物质的浓度继续降低，血栓会愈加严重，甚至危及患者生命^[19-20]。因此，全髋关节置换后如何预防下肢深静脉血栓的形成，减少疾病的致残率和病死率成了临床日益突出的问题，也是目前国内外临床研究热点^[21]。

国内骨科手术后预防静脉血栓栓塞综合征指南中指出^[22]，髋关节置换后预防下肢深静脉血栓形成方法有3种，①基本预防：手术过程中医师操作要精细轻柔，必须尽量确保静脉内膜不受损伤；手术后对患者及陪护人员进行必要的护理教育，嘱患者及时进行患者功能锻炼，以促进患者血液循环，减少下肢深静脉血栓形成的风险；同时手术后给予适度的液体。②物理预防：内容包括术后应用足底静脉泵、间歇充气加压装置等措施，使用物理的手段辅助预防下肢深静脉血栓的形成。③药物预防：指南中详细说明了几种预防措施，但并没有推荐用哪种药物疗效最好。临床上目前采取的预防措施大致可分为药物性预防和物理性预防两种^[23]。药物性预防常使用低分子肝素药剂，物理性预防常使用间歇式充气压力装置，国内外大量的研究表明，全髋关节置换后必须常规给予抗凝药物预防下肢深静脉血栓的形成^[24-26]。本研究优点：①采取药物预防和物理预防有机结合，扬长避短、优势互补。②在围术期采取持续股神经阻滞镇痛措施的综合预防方案，使患者更愿意尽早进行下肢功能恢复锻炼以促进关节功能恢复、改善肌肉状态等，取得了较好效果。研究显示采取综合预防方案的观察组深静脉血栓发生例数仅为3例，深静脉血栓发生率为6%，显著低于对照组患者深静脉血栓 22%的发生率，两组差异有显著性意义(P < 0.05)，且两组发生深静脉血栓患者深静脉血栓在近、远端静脉分布构成比上差异无显著性意义(P > 0.05)，也未发生肺栓塞等严重并发症。

目前，临床上骨科大手术预防深静脉血栓主要措施是皮下注射低分子肝素，其疗效确切可靠，但会使围手术期的出血量和产生并发症的风险增加，一般不推荐手术前使用，术后太晚使用则起不到应有效果^[27-30]，本研究采用研究方案为术后6 h开始使用，首次一半剂量即0.2 mL，此后剂量增加为0.4 mL/次，连续使用5 d，研究证明效果确切。丁冠男等^[31]和李晓东等^[32]采取该方案也得到了相似的结论。通过统计本组患者血小板和血红蛋白情况，得出观察组和对照组患者置换后1 d血红蛋白值分别为(98.2±14.6) g/L和(99.2±15.1) g/L，较置换前(122.8±16.9) g/L和(124.4± 17.4) g/L降低，差异有显著性意义(P < 0.05)，观察组和对照组患者置换后1 d血小板值分别为(203.5±52.7)×10⁹ L^-1和(205.7±72.2)×10⁹ L^-1，较置换前(212.2±56.7)×10⁹ L^-1和(214.3±76.5)×10⁹ L^-1有所降低，但差异无显著性意义(P > 0.05)；两组患者置换后1 d和6 d之间的血红蛋白及血小板的差异无显著性意义(P > 0.05)。由于两组患者都使用了低分子肝素钙(对照组部分患者使用)皮下注射治疗，说明低分子肝素会使患者血红蛋白显著降低，而患者血小板降低幅度较小，在术后持续使用对患者血小板和血红蛋白无明显影响。

间歇式充气压力治疗属物理性治疗，不会引起围术期出血和相关并发症，其作用机制为利用外部机械性压力促使下肢静脉血流加速，使深静脉的扩张不能形成，保护静脉内膜不致损伤，足、股部静脉血流的加速会促进血液回流，使下肢静脉血液流速增加，从而减少静脉淤滞，降低术后下肢深静脉血栓发生率^[33]。但间歇式充气压力治疗其预防效果不如药物性预防，单独使用不能得到满意效果，且使用前需进行彩色多普勒超声检查，以掌握股静脉和腘静脉血液的速度和是否有血栓形成，若超声检查发现有血栓形成者的患者严禁使用，否则会引起严重后果^[34-36]。

良好的置换后镇痛对防止深静脉血栓的形成有重要作用^[37]，首先，有效的镇痛能缓解疼痛引起机体应激反应，促进下肢活动以恢复下肢肌肉的“静脉泵”作用，改善静脉回流，降低深静脉血栓发生的危险性。其次，全髋关节置换后尽早进行下肢功能恢复锻炼以促进关节功能恢复、改善肌肉状态等，对防止深静脉血栓的形成具有重要作用^[38]，但术后麻醉效用结束后出现的剧烈疼痛使患者不愿意进行任何形式任何程度的锻炼。本研究通过采取持续股神经阻滞镇痛，镇痛效果好于静脉用药镇痛和于硬膜外镇痛，且并发症少, 是全髋关节置换后较为理想的一种镇痛方式^[39]。由于良好的镇痛效果，患者术后尽早进行简单下肢功能恢复锻炼的积极性和主动性显著增强，从而起到防止深静脉血栓形成的作用。

综上所述，本研究通过采用序贯、交叉的联用低分子肝素、间歇式充气压力治疗及持续股神经阻滞镇痛3个干预措施有机组成的综合预防方案，起到了扬长避短、优势互补的效果，且患者更愿意尽早进行下肢功能恢复锻炼。相对于单独采用低分子肝素抗凝，或者间歇式充气压力治疗等方式，患者深静脉血栓发生率明显降低，且无严重并发症发生，对所发生深静脉血栓的静脉部位分布亦无明显影响。因此，本研究对预防全髋关节置换后发生深静脉血栓具有重要的参考作用，具有在临床推广应用的重要价值。本研究的不足在于纳入的样本量不够多，未能长期随访，若能进行前瞻性随机对照研究，结论会更严谨。对下肢深静脉血栓患者应用彩色多普勒检查，可能会有漏诊。上述不足有待下一步研究改善。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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