比较两种髓内钉置入修复骨质疏松性股骨转子间骨折的并发症发生率

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.13.025

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来动力髋螺钉受到人们的重视，且国际内固定研究学会改进的防旋型股骨近端髓内钉也被逐渐应用于临床，其疗效也得到了广泛的肯定。
目的：分析股骨近端髓内钉及股骨近端防旋髓内钉置入内固定修复老年骨质疏松性股骨转子间骨折的并发症发生率。
方法：选取禹城市人民医院2012年6月至2014年6月收治的70例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者，采取随机数字表法分为对照组与试验组，每组35例。对照组给予股骨近端髓内钉置入内固定，试验组给予股骨近端防旋髓内钉置入内固定，对比两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、内固定后并发症及髋关节功能Harris评分情况。
结果与结论：两组患者在手术时间上差异有显著性意义，试验组较对照组手术时间短(t=2.88，P < 0.05)。对照组内固定后总并发症发生率为26%，试验组内固定后总并发症发生率为9%，两组比较差异有显著性意义 (χ2=4.77，P < 0.05)。提示股骨近端髓内钉及股骨近端防旋髓内钉置入内固定在修复老年骨质疏松性股骨转子间骨折时均具有创伤小、固定牢固等特点，但与股骨近端髓内钉相比，股骨近端防旋髓内钉在缩短手术时间、降低内固定后并发症方面具有突出的优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨近端防旋髓内钉, 骨质疏松性股骨转子间骨折, 股骨近端髓内钉, 内固定, 术后并发症

Abstract:

BACKGROUND: Dynamic hip screws have developed in recent years, and proximal femoral nail anti-rotation modified by the Association for the Study of Internal Fixation has been widely applied in clinics. Their efficacy has been well recognized.
OBJECTIVE: To analyze and compare the complications of proximal femur intramedullary nail and proximal femoral nail anti-rotation treatments in elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture.
METHODS: Seventy elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture were selected from the People’s Hospital of Yucheng City between June 2012 and June 2014. Patients were randomly divided into two groups: control group and experimental group, with 35 cases in each group. Control group was given proximal femur intramedullary nail treatment, while experimental group was given the proximal femoral nail anti-rotation treatment. The operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time, postoperative complications and
hip Harris score were compared in two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: The operation time in the experimental group was significantly shorter than that in the control group (t=2.88, P < 0.05). The postoperative complication rate was 26% in control group and 9% in experimental group, with significant differences in the two groups (χ2 = 4.77, P < 0.05). Both proximal femur intramedullary nail and proximal femoral nail anti-rotation have few trauma and strong fixation for the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures, and proximal femoral nail anti-rotation has a shorter operation time and reduces postoperative complications.

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Key words: Femoral Fractures, Osteoporosis, Internal Fixators, Bone Nails, Fracture Healing

中图分类号:

R318

于延勇. 比较两种髓内钉置入修复骨质疏松性股骨转子间骨折的并发症发生率[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(13): 2103-2107.

Yu Yan-yong. Complication of two intramedullary nail treatments of osteoporotic intertrochanteric fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(13): 2103-2107.

图/表（结果） 3

参考文献

[1] 陆晴友,李增春,李国风,等.PFNA及PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].国际骨科学杂志,2011,32(1):54-56.
[2] 陈雁西,梅炯,毕刚,等.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,2012,32(7):614-620.
[3] 韩宁,孙贵新,李增春,等.PFNA及倒置LISS钢板治疗股骨近端骨折的对比研究[J].中华骨科杂志,2011,31(8):871-876.
[4] 刘永强,范金鹏,高兰芳,等.PFNA与DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2011,17(8):742-744.
[5] 殷勇,周贤杰.股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(8):733-734.
[6] 杨军,高杨杨,顾海伦,等.采用PFN/PFNA治疗股骨粗隆下骨折的回顾性研究[J].中国医科大学学报,2011,40(5):469-471,474.
[7] 杨国跃,江汉,韩立强,等.PFNA治疗老年外侧壁不完整型股骨转子间骨折的疗效分析[J].天津医药,2014,3(7):713-715.
[8] 徐耀增,耿德春,王现彬,等.防旋股骨近端髓内钉与第三代Gamma钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J].中华创伤杂志,2011,27(1):33-37.
[9] 林杨景,李杰,林炎水,等.InterTA N、PF NA和DHS治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2014, 5(3):294-298.
[10] 林晓毅,袁华澄,游戊己,等.DHS、LPFP、PFN和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011, 26(10):878-880.
[11] 王英.老年股骨粗隆骨折PFNA内固定术并发症的预防及护理[J].护士进修杂志,2012,27(1):74-75.
[12] 刘建斌,王栋,赵法章,等.PFNA治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨质疏松杂志,2011,17(6):529-531.
[13] 程刚,刘耀明,贺云飞,等.LcP、DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床研究[J].海南医学,2012,23(3):44-47.
[14] 杨沛彦,李耀锋,尤元璋,等.股骨近端抗旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定板治疗不稳定型转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志, 2013,29(4):330-333.
[15] 罗勤瑜,胡奕山,陈春雷,等.两种体位行PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国矫形外科杂志,2012,20(8):681-684.
[16] 屈波,伍红桦,邓少林,等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗：应用DHS与PFNA的疗效比较[J].军事医学,2014,(1):67-69.
[17] 宋建治,肖少雄,徐礼森,等.PFNA、PFN与DHS内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效对比[J].中国现代手术学杂志, 2012,16(4):305-308.
[18] 米宁,高仕长.PFNA与DHS治疗高龄股骨转子间骨折临床疗效对比研究[J].重庆医学,2013,42(28):3353-3354.
[19] 苏文珍,林永杰,孙立民,等.PFNA、DHS与FHR治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].医学与哲学,2014,(6):26-29.
[20] 赵洪普,徐秋玉,吕玉明,等.三种内固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012,27(6):500-502.
[21] 董胜利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆间骨折中应用疗效对比分析[J].陕西医学杂志,2011,40(7):843-844.
[22] 曾绍林,汪莹,万云虹,等.DHS和PFNA内固定术治疗股骨近端骨折临床疗效比较[J].山东医药,2011,51(15):98-99.
[23] 黄晋,吴漾,邱雪立,等.侧卧位和仰卧位PFNA治疗股骨粗隆骨折的比较[J].实用医学杂志,2011,27(21):3914-3916.
[24] 陈述祥,刘彦,陈丽君,等.老年股骨转子间骨折不同治疗方法的评价[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2014,35(2):177-181.
[25] 焦广俊,刘海春,王洪亮,等.股骨近端防旋髓内钉与Gamma钉固定治疗成人股骨转子间骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志, 2011,19(22):1858-1862.
[26] 王磊,吕刚,曹阳,等.PFNA和股骨头置换治疗不稳定型老年粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(21):5288-5290.
[27] 苗永刚,王宇冬,周群,等.PFNA与Gamma钉内固定治疗中老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国老年学杂志,2013,33(20): 5179-5181.
[28] 伍旭辉,肖扬,蒋栋,等.PFNA与Gamma钉治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中国医药导报,2011,8(29):126-128.
[29] 张培训,党育,薛峰,等.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折中显性和隐性失血量分析[J].中华创伤杂志,2011, 27(9): 785-788.
[30] 陆建华,施晓健,刁振鸿,等.PFNA联合鲑鱼降钙素微创治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2012,20(6):563-565.
[31] 许明,军良.Gamma3钉与PFNA 治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].实用临床医药杂志,2014,18(9):101-103.
[32] 段显亮,程维,孙波,等.3种内固定治疗股骨转子间骨折患者的疗效对比[J].中国老年学杂志,2014,34(16):4557-4559.
[33] 王亦璁,孟继懋.骨与关节损伤[M]. 3版.北京:人民卫生出版社，2001:203-204.
[34] Ahn J,Bernstein J.Fractures in brief:intertrochanteric hipfractures. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(5):1450-1451.
[35] Xu YZ,Geng DC, Mao HQ, et al.A comparison of the proximal femoral nail antirotion device and dynamic hipscrew in the treatment of unstable pertochanteric fracture. J Int Med Res. 2010;38(4):1266-1267.
[36] Said G，Farouk O. Salvage of failed dynamic hip screwfixation of intertrohanric fractures. Injury. 2006;12(37):194-195.
[37] 陈述伟,杨述华,杨超,等.老年人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(4):289-290.
[38] 万玉春,毛家明,刘建新,等.股骨转子周围骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(5):417-418.
[39] 李晓辉,赵士芳,伍骥,等.股骨近端髓内钉治疗股骨转子周围骨折52例[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(5):417-418.
[40] Kregor P, Obremskey W, Kreder H, et al. Unstable pertrochanteric femormal fractures. J Orthop Trauma. 2005; 11(19):632-633.
[41] Hwang JH, Oh JK, Han SH, et al. Mismatch between PFNA and medullary canal causing difficulty in nailing of the pertrochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2008; 128(12):1443-1444.
[42] 肖海军,薛锋.PFN与PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010,25(4): 1909-1910.
[43] 刘海春,陈允震.股骨粗隆间粉碎骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):18-19．
[44] 周环玉,周宇,黄昕亮,等.PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].赣南医学院学报,2012,32(3):112-113.

引言

股骨转子间骨折作为骨科临床上一类较为常见的疾病，主要诱发原因包括骨质疏松及外伤，其中以骨质疏松导致的股骨转子间骨折所占比例较高，且由于该病以老年人作为主要发病人群，这就使得老年骨质疏松性股骨转子间骨折的发病率较高^[1]。相关调查显示，国内平均每年约有28万以上的老年人发生骨质疏松性股骨骨折^[2-5]，而近年来国内老年人的发病趋势逐渐呈下降趋势。该病在临床上表现为局部肿胀、疼痛、功能障碍等症状，对于患者的正常生活质量造成了较大的影响，且对患者的家庭生活以及家庭经济造成一定的压力。因此，积极的对于该病采取正确的评价并选用有效的手术治疗方法迫在眉睫，具有突出的临床应用价值。在传统的保守治疗中，由于老人的身体常出现机能退化，因此卧床时间过久会导致患者出现肺炎、压疮及髋关节畸形等各种并发症，增加患者致残率，严重者甚至死亡。近年来，动力髋螺钉逐渐受到人们的重视与应用，且国际内固定研究学会(AO/ASIF)改进的防旋型股骨近端髓内钉被逐渐应用于临床，其疗效得到了广泛的肯定。

防旋型股骨近端髓内钉是在过去常用的伽玛钉的基础上改良而成的，通过在近端放置1枚螺钉，并增加远端螺钉的锁定距离，从而有效防止患者出现髋内翻、股骨干骨折等并发症。但2枚螺钉又会使加压螺钉与主钉之间的滑动受到限制，诱发防旋螺钉切割等并发症，因此在股骨近端髓内钉的基础上，AO/ASIF又研制了股骨近端防旋髓内钉髓内固定系统。股骨近端防旋髓内钉将传统的近段拉力螺钉替换成螺旋刀片，有效地压实了松质骨，使得钉的把持力得到增加，且其自带的锁定及加压功能可以使骨折端被进一步拉紧。相关调查指出，股骨近端防旋髓内钉展现了其操作简易、出血量少、手术时间短、创伤小且愈合快等优势^[6-10]，且股骨近端防旋髓内钉应用于临床治疗能够从一定程度上为患者节省开支，缩短患者住院时间是最为根本的。现文章分别将股骨近端髓内钉及股骨近端防旋髓内钉内固定应用于老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者治疗中，研究结果总结报告如下。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：随机对照试验。

时间及地点：于2012-06-20/2014-06-20在禹城市人民医院骨外科完成。

对象：选取2012-06-20/2014-06-20禹城市人民医院骨外一科收治的70例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者，采取随机数字表法分为对照组与试验组，每组35例。两组患者性别、年龄、诱发原因、合并症及骨折分型等方面差异无显著性意义，具有可比性。所有患者在术后均由本科室的实习医生进行为期1年的随访。

诊断标准^[11-13]：全部患者均经过Singh指数评判，将IV度以下的患者定为骨质疏松症患者，并行X射线检查后确诊。

纳入标准：年龄大于55岁的骨质疏松性股骨转子间骨折患者，同时签署了知情权同意书。

排除标准：严重心脑血管与肝肾疾病患者，其他多器官功能障碍综合征患者，恶性肿瘤患者。

材料：股骨近端髓内钉采用的是浙江广慈医疗器械有限公司生产的骨科用髓内钉，该产品由主钉、锁钉、盖帽等3部分组成，其材料采用00Cr18Ni14Mo3、00Cr18Ni15Mo3N不锈钢或TC4钛合金。其中股骨髓内钉分为平孔髓内钉、斜孔髓内钉、髁上髓内钉和近端髓内钉4种型号，股骨髓内钉的长度为185-420 mm；胫骨髓内钉的长度为240-340 mm。

采用的股骨近端防旋髓内钉是由史赛克(北京)医疗器械有限公司提供的金属带锁髓内钉系统(商品名：Gamma 3)，该产品由髓内钉套装(髓内钉主钉和防旋螺钉)、锁定螺钉(拉力螺钉和全螺纹锁定螺钉)、尾钉组成。其中髓内钉套装由符合ISO5832-9的高氮不锈钢制造，其余组件由符合ISO5832-1的不锈钢制造。该产品有无菌和非无菌型号，无菌产品经γ射线灭菌，一次性使用。

方法：

对照组修复方法： ①对该组患者采用全麻处理后于C型臂X射线机透视下摆放其体位，并于骨折复合满意的位置情况下，平铺无菌巾。②将切口起点选择为股骨大转子上方10 cm处，于起点处向远端做长约5 cm的直切口，以方面用手指即可触摸到大转子顶点处。③将大转子顶点的前1/3及后2/3的交界处作为进针点，于此处进针点利用开孔器进行开孔，目的是为了将皮质穿透，并将球形导针放入其中^[2]。④在骨髓腔扩大后选择合适大小的股骨近端髓内钉放入其中，后采用手连接器将股骨近端髓内钉插入至骨髓腔内。⑤采用C型臂X射线机对手术部位进行观察，若透视效果较为满意，可将瞄准器进行安装，后将加压螺钉的导针放入到股骨颈中。⑥注意在放置方针时应注意其可于股骨距保持水平部位^[14-19]。⑦将加压螺钉钻入到股骨颈中后，确保螺钉钉尖能够位于股骨头下方0.7-1.0 cm处。⑧在瞄准器的作用下将防旋螺钉打入到手术部位上，后根据患者骨折情况选择是否采用动力交锁或静力较短，后于髓内钉近端将尾帽拧入固定。

试验组修复方法：①该组患者的麻醉过程、无菌巾摆放过程及进针点选择位置与试验组相同。②在开孔后向骨髓腔中将导针插入其中，采用空心钻开口器对其开口后，选择与患侧大小相符的股骨近端防旋髓内钉插入到骨髓腔中。③将导针拔出后，对瞄准器的角度进行调整，后于C型臂X射线机监视作用下将螺纹导针置入其中。④在确定螺纹导针位置放置良好的情况下，对螺旋刀片的长度进行测量，以选择相应的螺旋刀片。⑤将螺旋刀片锁定后，根据瞄准器的操作将远端固定螺钉拧入^[20-24]。

主要观察指标：观察两组患者经过不同内固定后手术时间、术后出血量、骨折愈合时间、髋关节创伤后Harris功能评分、内固定后并发症发生情况。患者在内固定后的4，6，9，12个月接受随访，摄X射线片并检查患者髋关节功能。

骨折愈合评估标准^[25-30]：骨折愈合的标准有局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等等。

髋关节创伤后Harris功能评分：通过Harris评分量表对患者的恢复情况进行评定。优(≥ 90分)：疼痛完全消失，髋关节活动幅度恢复正常，已基本恢复自理能力；良(80-89分)：有轻微痛感，髋关节活动幅度达到正常标准的80%以上，正常生活及工作基本不受影响；中(70-79分)：呈中度痛感，无法进行正常的髋关节活动，对正常生活及工作有影响；差(< 70分)：呈重度痛感，髋关节活动受到严重限制，内固定失败。

内固定后并发症：临床上较为常见的并发症包括感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、股骨颈切割征象、髋螺钉向外退出等。

统计学分析：由专业统计人员采用SPSS 18.0统计软件对本次研究所取得的数据进行分析，计数资料采用χ²检验，计量资料采取t 检验，以x(_)±s的形式对数据进行表示，以 P < 0.05代表差异有显著性意义。

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讨论

3.1 老年骨质疏松性股骨转子间骨折的特点与内固定选择股骨转子间骨折作为骨科临床上一类发病率较高的常见病，老年人常由于骨质疏松，且因跌倒伤而造成骨折的出现，若需采用非手术方法进行治疗，需要长期间的卧床静养，不仅易造成泌尿系统感染及肺部感染等多种并发症，还对患者的日常生活质量造成严重影响^[31-34]。因此，目前临床主张采用手术治疗已获得稳定的复位效果，促进患肢功能的早期康复。以往临床上所采用的动力踝螺钉系统及动力髋螺钉系统手术暴露部位较大，且对周围组织具有较大的创伤，失血量也较多，这就使得钢板下骨质疏松较为明显，甚至易出现缺血性坏死，最终导致骨折愈合不良等情况，同时也增加了钢板螺钉断裂及髋内翻等并发症发生率^[6]。因此，现临床上主要将髓内固定器械作为主要治疗手段，因其具有手术创伤小、出血量少等优势已广泛应用于临床工作中。

3.2 股骨近端髓内钉及股骨近端防旋髓内钉设计特点及内固定疗效对比有报道指出，股骨近端髓内钉具有操作简便，设计符合生物力学原则，对周围组织创伤较小、手术时间较短等优势，相比于传统Gamma钉相比更加适用于老年患者^[35-37]。但随着股骨近端髓内钉的应用越来越广泛，所带来的并发症也不断增多，包括螺钉松动退出，髋螺钉穿入关节内等情况。在临床上使用股骨近端防旋髓内钉系统时应当注意对手术细节的处理，在C型臂X射线下通过尝试多种复位方法使患者骨折端的闭合更加准确，尽可能降低创伤。在进行定位时，应避免钉道的反复变更，保证螺旋刀片的置入一次性成功。在击入刀片的时候应使动作尽可能轻柔，防止发生医源性骨折。

股骨近端防旋髓内钉则由股骨近端髓内钉的基础上发展而来，不仅具有股骨近端髓内钉的优势，还具有下列特有的优点：①股骨近端髓内钉于股骨颈处打入了2个螺钉，而股骨近端防旋髓内钉则仅打入1枚螺旋刀片以起到同等临床作用，这就使得术后透视时间明显缩短，同时由于操作更加简便，有效缩短了手术进行实践^[38]。②股骨近端髓内钉近端处的2枚锁定距离较为固定，易在股骨颈外段发生锁定移位的现象，然而股骨近端防旋髓内钉仅采用的1枚近端锁定，这就使得此种手术方式更加适用于股骨较为细小的女性患者中^[39-41]。③股骨近端防旋髓内钉操作过程中的螺旋刀片不需要钻孔而是直接打入，因此，在术中可能在一定程度上减少出血量，同时加强了已经出现疏松的骨质，提高了患处的稳定性，有效预防了其发生塌陷或旋转等不良预后情况^[42]。④由于股骨近端防旋髓内钉的操作过程中仅有1个锁定螺钉孔，这就使得在临床操作中可以选择动态锁定及静态锁定，且在打入枚螺旋刀片后仅需要在远端打入1枚锁定后即可完成操作，显著缩短了手术操作时间^[43]。

本次研究结果显示，对照组手术时间为(51.8±9.8) min，试验组手术时间为(29.3±8.6) min，两组患者在手术时间上差异有显著性意义。对照组术后总并发症发生率为26%，试验组术后总并发症发生率为9%，两组患者在术后总并发症率上差异有显著性意义(χ²=4.77，P < 0.05)。说明试验

组方法可以有效的降低并发症的发生率。且并发症的发生大部分发生在手术操作技术不规范，未做到无菌手术处理或患者自身身体素质较差无法恢复，本次试验中，由于手术无菌操作不规范导致3例患者发生感染，1例患者由于组织损伤严重导致脂肪入血发生脂肪栓塞，1例患者由于自身血管条件较差发生深静脉血栓，3例患者发生股骨颈切割征象和髋螺钉向外退出。该研究结果与周环玉等^[44]2012年的研究结果基本一致。

总之，本试验结果提示，股骨近端髓内钉及股骨近端防旋髓内钉内固定在治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折时均具有手术创伤小，固定牢固等优势，但股骨近端防旋髓内钉固定较股骨近端髓内钉相比能够明显缩短手术时间，降低术后并发症方面具有突出的临床效果，值得推广。

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