动力髋螺钉置入固定股骨转子间骨折：失效原因分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.13.024

摘要/Abstract

摘要：

背景：临床上股骨转子间骨折可呈不同程度的粉碎状态，其内侧皮质往往缺乏连续性，压陷、小转子移位等因素常常导致股骨距的生物力学遭到不同程度破坏，此情况下对骨折类型进行详细分型，严格掌握动力髋螺钉适应证是极其重要的。
目的：进一步剖析动力髋螺钉置入内固定修复股骨转子间骨折失效的原因。
方法：对兰州大学第二医院康泰分院骨科2004年3月至2013年12月收治的应用动力髋螺钉置入内固定修复股骨转子间骨折的82例患者资料进行回顾性分析，探讨内固定失效的原因及预防方法。
结果与结论：所有患者随访4-48个月，骨折愈合时间12-38周，共12例固定失效，发生率为15%。在12例内固定失效病例中，髋螺钉切割致穿出股骨头颈7例，其中合并股骨头坏死1例；加压钉滑出套筒1例，螺钉拔出、断裂、钢板松动3例，钢板断裂1例。EvansⅡ型1例(8%)，Ⅲ型3例(25%)，Ⅳ型5例(42%)，Ⅴ型3例(25%)。小转子未完全复位5例，占42%，尖顶距> 25 mm 7例，占58%，早期负重(内固定后3周)1例，占8%。提示适应证的选择、骨折复位后的稳定程度，内植物安放位置的精准度及内固定后不合理的锻炼均可致动力髋螺钉内固定失效，而术前认真全面的分析、术中精准操作及术后合理的功能锻炼是保证内固定成功的关键。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 动力髋螺钉, 股骨, 骨折, 骨折内固定, 股骨距, 失效, 原因

Abstract:

BACKGROUND: Intertrochanteric fracture showed shattered state of different degrees in the clinic. The medial cortex is often a lack of continuity. Indentation and lesser trochanter displacement often cause destruction of biomechanics of femoral calcar to different degrees. Under this condition, it is very important to perform detailed classification of fractures and to strictly master indication of dynamic hip screw.
OBJECTIVE: To further analyze the reasons for failure of internal fixation with dynamic hip screw for intertrochanteric fracture.
METHODS: Data of 82 patients with intertrochanteric fracture repaired by internal fixation with dynamic hip screw, who were treated at the Department of Orthopedics, Kangtai Branch of the Second Hospital of Lanzhou University from March 2004 to December 2013, were retrospectively analyzed. The reason for failure of internal fixation and prevention method were explored.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for 4-48 months. Time of fracture healing was 12-38 weeks. Fixation failure was found in 12 cases, with an incidence of 15%. Of 12 failure cases, 7 cases
affected hip screw cutting out femoral head neck (including 1 case combined with avascular necrosis of the femoral head), 1 case suffered from compression screw slipping out of the tube, 3 cases experienced screw pulling out and breaking, plate loosening, and 1 case affected steel plate breakage. There were 1 case of Evans II type (8%), 3 cases of type III (25%), 5 cases of type IV (42%), and 3 cases of type V (25%). Lesser trochanter was not completely reset in 5 cases (42%). There were tip-apex distance > 25 mm in 7 cases (58%) and early weight loading (3 weeks after fixation) in 1 case (8%). These data confirmed that the selection of indications, the degree of stability after reduction, accuracy of implant position and postoperative unreasonable exercise will cause fixation failure of dynamic hip screw. Preoperative careful and comprehensive analysis, intraoperative precise operation and postoperative reasonable functional exercise are the keys to ensure success of fixation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Femur, Fractures, Bone, Fracture Fixation, Internal, Internal Fixators, Screw

中图分类号:

R318

魏九定，付廷军，成中阳，金文学，达朝明，夏亚一. 动力髋螺钉置入固定股骨转子间骨折：失效原因分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(13): 2096-2012.

Wei Jiu-ding, Fu Ting-jun, Cheng Zhong-yang, Jin Wen-xue, Da Zhao-ming, Xia Ya-yi. Dynamic hip screw fixation for femoral intertrochanteric fracture: failure reason[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(13): 2096-2012.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析纳入动力髋螺钉置入内固定修复老年股骨转子间骨折患者91例，剔除2例失访和7例死亡患者，共82例获得随访，其中12例固定失效。

2.2 随访结果所有患者随访4-48个月，骨折愈合时间12-38周。末次随访时髋关节按Harris评定标准评价：优27例，良 35例，可8例，差12例，优良率为76%。不同骨折分型患者内固定相关指标、骨折愈合时间及髋关节功能评分见表1。

2.3 影像学结果根据骨折固定失效的相关标准，对影像学资料和临床体征进行分析。

结果显示，本组82例患者中，12例固定失效(表2)，发生率为15%，所有内固定失效患者均不同程度出现患侧髋关节疼痛、跛行、肢体短缩及关节活动受限等症状。在所有固定失效病例中，髋螺钉切割致穿出股骨头颈7例，其中合并股骨头坏死1例；加压钉滑出套筒1例，螺钉拔出、断裂、钢板松动3例，钢板断裂1例。Evans Ⅱ型1例(8%)，Ⅲ型3例(25%)，Ⅳ型5例(42%)，Ⅴ型3例(25%)。小转子未完全复位5例，占42%，尖顶距> 25 mm 7例，占58%，早期负重(内固定后3周)1例，占8%。

2.4 典型病例男性患者，56岁，股骨转子间骨折Evans Ⅴ型，患者车祸伤后多脏器损伤，在受伤当地医院拍片(图2A)，为减少搬动加重伤情，入院时再未拍片。1周后病情趋平稳，在全麻下行切开复位动力髋螺钉置入内固定，术中除小转子移位(向内上)未能完全复位固定外，余部术中见复位固定皆佳，被动活动患髋亦见牢靠稳固，术毕C臂透视后亦见位置及固定情况良好，患者因头部仍有较重症状，为安全起见未去放射科拍片。3周后全身状况明显好转，复查X射线正位片示侧板及断端远侧股骨内移，主钉尾部退出约1 cm(图2B)；患者及家属不同意再次处理，4个月后渐半负重行走，内固定后7个月患髋X射线片示骨折远端进一步内移，尾钉退出约2.5 cm，固定完全失效(图2C)。

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2004年3月至2013年12月在兰州大学第二医院康泰分院骨科完成。

对象：纳入行动力髋螺钉置入内固定修复股骨转子间骨折的患者91例，男41例，女50例；年龄46-91岁，平均68.5岁；骨折位于左侧49例，右侧42例；剔除2例失访和7例死亡患者，共82例获得随访。按Evans骨折分类标准：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型33例，Ⅳ型15例，Ⅴ型反斜形骨折6例。致伤原因：跌倒摔伤48例，交通伤21例，高处坠落伤9例，其他伤4例。闭合骨折77例，开放骨折5例；其中合并高血压病28例，糖尿病7例，慢性支气管炎6例，其他合并症5例。入院距受伤时间1-49 h，平均5 h。

诊断标准：①有外伤史。②伤后髋部疼痛，不能站立或行走。③髋部肿胀明显，可见皮肤癖斑，移位型骨折肢体呈短缩，内收，外旋畸形，移动肢体时疼痛加剧，大转子上移，按压或叩击大转子时，疼痛加剧，有时可触及骨擦感，纵向叩击痛阳性，髋关节功能障碍。④X射线平片明确诊断，骨折按Evans分型标准分类。

依据骨折Evans标准进行分型：Ⅰ型：骨折线从大转子向小转子延伸，骨折稳定无移位。Ⅱ型：骨折线从大转子向小转子延伸，骨折移位。Ⅲ型：A型，骨折线从大转子斜向小转子延伸，大转子粉碎；B型，骨折线从大转子向小转子下延伸，伴小转子粉碎。Ⅳ型：骨折线从大转子向小转子延伸，伴大小转子粉碎。Ⅴ型：骨折线从股骨近端外侧皮质向大小转子延伸，即逆转子骨折。

内固定失效的评价标准：螺钉松动或金属物断裂，骨折不愈合，复位不良，加压螺钉穿出股骨头，髓内翻大于100°，加压钉滑动加压超过2 cm。

纳入标准：①EvansⅠ，Ⅱ， Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型股骨转子间骨折患者。②预计全身情况可以耐受手术。③不能耐受长期卧床，自愿接受外科治疗的患者。④对治疗方案知情同意的患者。

排除标准：①不能耐受外科治疗的患者。②患者有重要脏器功能不全，且短期内难以纠正的。③使用局部外固定支架、髋关节置换或其他类似方法治疗的患者。④有严重意识障碍的患者。

材料：动力髋螺钉由浙江广慈医疗器械有限公司生产提供，批号：130328(001)，型号：3-18孔，每隔16 mm为一规格。材质：产品采用符合GB/T13810标准中的钛及钛合金材料制成。内固定架硬度：钛合金不低于260HV10，纯钛不低于150HV10。由侧板和主钉以及若干侧方螺钉构成，主钉与侧板成130°，135°，140°等型号可供临床据需选用，主钉可以沿着侧板滑动，固定后允许骨折近端向骨折远端滑动加压。内固定架表面不得有不连续缺陷，各组件配合性能良好，不得有过松或卡塞现象；内固定架各组件表面应平整光洁，轮廓清晰，无伤痕、裂纹、毛刺或非金属夹杂物等缺陷，螺纹处无有毛刺、凹痕、夹扁、锋棱等缺陷。

方法：

内固定方法(图1)：内固定时间为伤后1-6 d，平均 3.6 d。术前请相关科室协助会诊治疗糖尿病、高血压、肺部感染等合并症，病情平稳，全身情况允许后再行内固定修复。手术采取连续硬膜外麻醉或气管插管麻醉，仰卧位患侧臀部垫高约20°，患肢牵引，伸直，适度内收内旋。取髋关节外侧入路，消毒、铺单，于大转子上3 cm至转子下12 cm侧方直切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，切开髂胫束及股外侧肌，显示骨折端，将大块的骨折片用螺钉或钢丝固定，下肢牵引外展直视下行骨折远近端复位。于大转子顶点下外侧中央2.0-3.0 cm处，外侧骨皮质前后位的中点为进针点，经1350导针定位器钻入1枚2.0 mm的内固定导针至股骨头颈部，C臂X射线机定位，确定导针位置沿股骨颈长轴，平行于股骨矩上约8 mm，侧位于股骨颈的中轴线，并测量滑动螺钉的长度(股骨头软骨下1 cm左右)。沿导针扩孔、攻丝、拧入滑动螺钉，接套筒钢板，注意钢板与股骨干平行，固定钢板螺钉，最后拧入滑动螺钉尾螺帽，对骨折端加压。大转子分离骨片复位后用拉力螺钉或钢丝固定；小转子骨折复位满意后用拉力螺钉或软钢丝固定；有骨缺损者可行自体骨或生物材料骨植骨充填。被动活动术侧髋关节检查稳定度，C臂透视位置满意后，冲洗伤口，常规置放负压引流管，逐层缝合切口。

内固定后处理：内固定后伤肢外展，防旋转。次日开始行股四头肌等长收缩锻炼，内固定后2周始免负重行走，内固定后4周扶拐部分负重，直至骨愈合。对不稳定型骨折及骨质疏松明显者，可延长卧床时间，可在床上行髋、膝关节的功能锻炼，休息时患肢保持在外展位，12-16周摄X射线片证实骨折愈合后，患肢始可负重行走。

内固定后处理与功能锻炼：内固定后常规抗生素预防感染3 d。第2天拔引流，开始股四头肌等长收缩锻炼。拍片证实内固定可靠后，屈伸髋膝关节功能活动。对稳定骨折、骨质较好者，2周扶拐下地，患肢非负重活动；对不稳定骨折及骨质疏松者以骨痂生长情况确定负重时间。内固定后3个月复查有正常骨痂生长，患肢功能活动良好，行走无痛时开始完全负重行走。

主要观察指标：记录内固定后完全负重时间、骨折愈合时间。内固定后前3个月每月门诊复查，3个月后每3个月随诊，摄患肢髋关节正侧位X射线平片。完全负重时间以X射线平片观察有正常骨痴生长，患者能够弃拐连续行走30步，且患肢无痛时为判定时间。骨折愈合时间以骨折线模糊，骨折端有连续性骨痴通过，患肢功能恢复正常，关节活动度达到正常范围，完全负重行走时无痛为判定标准。末次随访时采用Harris髋关节功能评分对患肢行走功能进行评估^[9]：满分100分，优≥90分，良80-89分，中70-79分，差< 70分。

讨论

股骨转子间骨折是老年人群常见的创伤之一，有较高的病死率，Fox等^[10]、Forster等^[11]报道保守治疗高龄股骨转子间骨折，2-4个月内死亡率高，6个月之内死亡率超过50%。鉴于此，除患者全身情况差，存在绝对的手术禁忌证，经积极的内科治疗仍无好转而行保守治疗外，其他的股骨转子间骨折均应考虑手术治疗^[12]，此点业界业已形成共识。内固定方法的选择至为重要^[13]，目前动力髋螺钉钉板系统运用最多且具有明显的优越性^[14]，然而任何器材，应用越多，与之相应的问题也就显现的越充分，动力髋螺钉也不例外，为更合理的在股骨转子间骨折中应用动力髋螺钉，作者现就这一课题对本组12例患者内固定失效的原因行进一步分析、归纳总结，希望对提高疗效减少内固定失败率有所裨益。

3.1 内固定前需认真分析骨折类型动力髋螺钉固定转子间骨折的原理在于通过钢板固定于外侧骨皮质，承担张应力同时恢复转子下股骨干部分的正常轴线，而动力髋螺钉则通过骨小梁较少的Ward三角区，减少了对压力骨小梁及张力骨小梁的破坏，在维持骨折力线的同时，能很好控制术后骨折间的挤压使其处于稳定的状态^[15-16]，可见其在起初设计理念中充分考虑了压、张力骨小梁：力学设计上，巧妙的将作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，突显出了其“结构牢固、具有滑动加压功能” 的特殊优点，减少髋内翻崎形等的发生^[17]。然而，临床上因不同程度的骨质疏松等原因，骨折可呈不同程度的粉碎，其内侧皮质往往缺乏连续性，压陷、小转子移位等因素常常导致股骨距的生物力学遭到不同程度破坏，此情况下对骨折类型进行详细分型，严格掌握动力髋螺钉适应证是极其重要的。

本组资料中显示，动力髋螺钉内固定失效与骨折类型密切相关，内固定效果随粉碎程度加重而下降：12例固定失效病例中，Evans Ⅱ型1例(8.3%)，Ⅲ型3例(25.0%)，Ⅳ型5例(41.7%)，Ⅴ型3例(25.0%)，而Ⅰ型8例未发生固定失效。分析：①动力髋螺钉系髓外固定装置，其力学特点可使骨折沿活动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压。但股骨转子周围为高应力区，应力将集中在钢板螺钉上，对于粉碎性不稳定的转子间骨折，股骨颈后内侧皮质失去连续性，压力不能通过股骨距传导，在载荷的过程中钉板系统需承受更大的压力，使得钢板及螺钉断裂的概率明显增加；即使钉板在一定时间内足以维持，但失去内侧皮质支撑而仅依靠主钉固定的头颈极易遭致切割，乃至影响股骨头血运导致股骨头坏死。本组1例Ⅲ型、2例Ⅳ型骨折钢板松动，螺钉断裂，部分螺钉拔出；1例Ⅲ型骨折，股骨矩术中见碎裂，内固定后8个月钢板在近钉板衔接部断裂；2例Ⅳ型骨折：1例80岁男性患者，内定后13个月头颈被切割髋内翻并发现同侧股骨头坏死；另1例78岁女性患者，内固定后5月主钉切割出头颈；其余3例主钉对股骨头颈不同程度形成切割并髋内翻，其中Ⅱ型1例、Ⅲ型1例、Ⅳ型1例。②Ⅴ型骨折：简单反转子骨折(作者定义为一条骨折线)，近折端有足够的面积置入主钉时，不论内侧皮质是否达到解剖复位，因骨折线与主钉方向一致，近折端本身即具向外移位的倾向，动力髋螺钉的加压为反向，可进一步促使近侧骨折块向外下，干板向内滑移，继续发展将致主钉向上切割，由此可引致骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除。有文献报道，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高达56%^[18]。这里要提到的是部分患者大转子外侧壁出现多段骨折或碎裂时，固定后则不一定先滑移，主钉可直接切割头颈，主要原因系动力髋螺钉内固定后，股骨头受力时负荷传导通过股骨颈钉和股骨转子外侧的皮质，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出分力，从而降低了其固定效果，而在小转子周围产生了应力遮挡作用，由此增加了内固定后骨折再移位的可能，若再大转子外侧骨皮质的进针点粉碎，则拉力钉的把持力明显下降，在负重状态下，极易发生头钉切割出股骨头颈。Gotfried^[19]研究了24例内固定失败的股骨转子间骨折，发现所有失败的原因都是由于转子部外侧壁的破裂所致；王恩时等^[20]认为若股骨大转子外侧皮质粉碎，不宜应用髓外系统。本组反斜形骨折固定失效3例，占25%(3/12)，比例偏低，考虑可能系本组该类型病例基数偏小之故，若以单纯占该型比例而论，失效率则高达50%(3/6)，为各型之最高，3例中2例外侧壁近端粉碎骨折，随访最终发现主钉皆切割头颈，髋内翻固定失效；另外较薄的大转子外侧壁，同时亦具潜在的不稳定性：较薄的外侧壁不足以发挥对近端骨折块的阻挡作用，在动力髋螺钉主钉钻孔过程中可以导致医源性的外侧壁断裂，容易引起后期远端内移和主钉退出从而具有较高的失败率^[21]。本组1例Ⅳ型骨折患者，大转子外侧皮质骨较薄，以平正常小转子上缘计，外侧壁厚度小于该部骨质直径的1/3，上动力髋螺钉侧板时外侧皮质自进针孔处断裂，实际中已转为Ⅴ型骨折，但术中更换固定方式不便，故仍然坚持以此固定，结果术后4个月，外侧壁未愈，远折端内移，加压钉滑出套筒，固定失效。由此可见，Ⅰ型及Ⅱ型股骨转子间骨折用动力髋螺钉固定的效果明显优于其余各型，即稳定型效最佳。对不稳定型Ⅲ，Ⅳ转子间骨折，内侧骨皮质术中确难予以复位或复位后缺损仍然较重的，可积极考虑选用其他固定方式；简单的反转子骨折(单条反向骨折线)，近折端有足够的面积置入主钉时，在内侧皮质复位后解剖或接近解剖复位的前提下，置入动力髋螺钉亦有治愈病例，但这多与各方引致移位的合力未超越内固定的把持力，且术后患者多谨慎免负重时间长有关，肥胖且过早负重的患者则多难入此列。然骨折的治愈并不仅仅局限于愈合，功能的恢复是最终的治疗目的，过长时间的免负重在相当部分术后患者中即意味着卧床时间的延长继而并发症的增加，借助拐杖等工具活动者亦多有滑摔、扭伤之虞，鉴于此，该型骨折毋须勉强，皆宜选用其他固定方式为上。这里得提到的是，对术前准备工作的重视：在术前仔细阅片，建议准备2套以上的内固定方案为佳。准备充足，术中往往“简单”，准备“简单”，术中往往“复杂”，此类骨折往往关乎患者全身乃至生命的延长，做到最佳应是追求的目标。

3.2 股骨上端内侧皮质复位不连续性(复位固定小转子的必要性) 该部任何内固定均是基于股骨大转子、小转子和股骨距的完整性。股骨近端为一桁架结构，以小转子为主的股骨上端后内侧骨皮质的骨小梁，向上支撑着股骨距。生物力学上，该处是抗屈曲、抗内翻应力的最主要部位，小转子骨折后，受髂腰肌牵拉大部分都要移位，小转子位于股骨上端后内侧，位置深且隐蔽，或受伤时间偏长，髂腰肌有挛缩，引致复位固定较为困难。基于此，临床上术中往往有放弃小转子骨折的复位和内固定。后内侧骨折块的大小与骨折稳定性的相关联性目前尚不明确，但后壁缺损，引致头颈切割内翻时，必将直至能形成有力着力时方才稳定。临床实践发现复位后小转子区的骨缺损是造成术后骨折错位和髋内翻的重要因素^[22]。郭金刚等^[23]亦认为，在内后侧皮质下沉的不稳定类型骨折，最好通过手术复位建立内后侧的“传导柱”，否则压应力不能传导到股骨距上而增加内固定的负荷，引起内固定的疲劳断裂和松动以及钉穿出切割股骨头颈。黄丽花等^[24]认为对不稳定型股骨转子间骨折中小转子骨折进行固定，可以有效地防止髓内翻的发生。有报道显示，股骨距不完整，其并发症发生率明显高于稳定性骨折^[25]。部分学者研究报道骨折复位不良发生固定失效的可能性是复位良好的3倍^[26]。蔡迎峰等^[27]研究更认为：小转子缺损后，对侧的张力将显著增加：Evans Ⅱ型小转子缺损，对侧张力增加60%；Ⅳ型小转子广泛缺损，对侧张力增加370%。本组小转子未完全复位5例，占 41.7%，其中4例主钉切割致穿出股骨头颈。余下1例虽未穿出，但向内上方移位的小转子周围明显骨化。愈合不是治愈的惟一标准，分离、复位不良而不能获得最大的有效断面接触面积、畸形、小转子周围大量骨痂和瘢痕形成，引致局部疼痛，髋关节功能受限，都将严重影响患者的生活质量。实践证明，良好的复位除了有利骨折愈合，还能为内固定物的精确安置提供可靠的根据并能保护内固定，不可想象依靠内固定装置来维持稳定性。同时作者认为CT扫描或重建能为术前评估骨折的稳定性提供有力的依据，建议列为术前常规检查，以利术前为骨折复位做充分的准备。

3.3 技术因素(进钉点的位置，顶尖距，颈干角等的缺失) 向量分析显示，拉力螺钉头尾位置的正确是防止内置物失败最重要的因素。Laohapoonrungsee等^[28]认为骨折部移位和内置螺钉位置密切相关。近年来对动力髋螺钉固定时髋螺钉在股骨头中的位置的研究结果表明，动力髋螺钉的动静力加压作用以及内置物的稳定结构使髋螺钉承受很大的应力，螺钉向上切割骨小梁发生移位的可能性较大^[29-30]。若再加主钉位置不良，特别是位于前上象限，则因钉端应力过高和骨质相对薄弱，在受力情况下主钉极易向上切割移位，近段骨折块下移，进一步则致髋内翻塌陷畸形。故术中正确安装髋螺钉成为防止手术失败的重要手段。Baumaertner等^[31]提出以“尖顶距”为依据，即正侧位X射线片上钉尖到股骨头顶点的距离之和不大于20 mm，认为尖顶距> 25 mm将增加拉力螺钉切出股骨头的危险性，若尖顶距> 45 mm则其发生率增加到60%，此观点得到广大同仁的认同。本组尖顶距> 25 mm 7例，高达58.3%，当然其中1例同时合并小转子未完全复位，应是二因素同有影响。进钉点的选择与尖顶距有着密切关系：如进钉点偏于头侧且入钉偏浅，则顶尖超过转子顶点的水平线增加，尖顶距亦随之加大。临床上McLoughlin等^[32]主张更直观方法并能使尖顶距符合其合理区间：内固定螺钉的最佳位置在正位片位于股骨颈下1/3，侧位片位于股骨颈中心偏后。由于动力髋螺钉固定是依靠股骨头颈内的骨小梁对髋螺钉螺纹的把持力来发挥作用^[33]，此位置螺钉处于张力骨小梁与压力骨小梁交叉部的下方，亦即股骨头颈骨质最致密部位，强度好，主钉拧入后，把持力最强，此指标术中通过C臂机更易于做到；髋螺钉进入股骨头的深度宜置于公认的距软骨下骨5-10 mm即可，再深在加压及负重作用下确有伤及软骨之虞，如有条件，尽量同时行侧位透视以保证深度的准确性，主钉钉尖相对于头颈正中冠状面的偏前或偏后都比正位透视中看到的更接近关节面。

动力髋螺钉宜远离骨折线进入，对于外侧壁碎裂或波及颈部的倾向于冠状面骨折的病例，固定本身存在较大困难，如理想进针部位粉碎，调整进针点后动力髋拉力螺钉往往不能居于股骨颈最佳位置，会造成股骨头旋转的扭矩增加，又使骨折断端动力加压不均匀，髓外系统力臂长，弯矩也较大，增加了并发症的发生率；故调整进针点后估计难以做到有效固定的，也应及早更换固定装置为佳。

应当注意，再好的目测感觉也不及仪器的精密，打入导针时，尽量准确使用角度器，否则，极有可能使钉板角度与复位后的颈干角度不能吻合一致，影响复位及固定效果，此时如果外侧骨皮质不够坚厚，拧入钢板螺钉时常会致外侧皮质骨断裂。本组1例78岁女性患者本系Ⅳ型骨折，导致医源性损伤亦应与术中未用角度器精准操作有关。

同时，作者还要提到的一点是术前将患者全身状态尽可能调整到最佳的状态。该类骨折患者，往往年岁大，术中及易出现影响生命安全的各种情况，乃至影响手术的进行。术中一定要做到冷静，继而有序、细致的操作，些许的仓促就有可能导致各项操作的失准，为固定失效留下伏笔。本组上述Ⅳ型骨折大转子术中断裂病例，即系伤后4 h手术，术前调整欠佳，术中失血等原因以致全身情况明显转差，心理上为尽快结束手术，才省去用角度器等精细操作而仅凭经验目测打入导针，板干贴附不佳，终致出现上述情况。

3.4 功能锻炼与下床活动的时间为了避免各种可能危急生命的内科并发症的发生，老年患者宜尽早下地活动，而这却又将增加内固定失败的风险^[34-35]。动力髋螺钉拉力螺釘的滑动作用使得骨折断端间相嵌压，理论上相对利于早期负重，但各人具体情况又有不同，故亦不宜千篇一律^[36]。骨质疏松往往是引致转子间骨折的较普遍病因，然在围手术期间，短期内并不能对其做到有效改善，但对合并严重骨质疏松或不稳定骨折的患者，术后过分强调早期下地活动，无论内固定多么坚强，都不可避免地导致内固定失败，股骨头、颈被切割，内固定松动等并发症^[37]。即便是稳定型骨折，如果过早的负重行走，依然有切割头颈的可能，本组仅有的1例Ⅱ型固定失效的女性患者，术中复位尚满意，但患者体质肥胖，不听嘱咐，内固定后3周即下床并渐次负重，4个月后主钉切割头颈，固定失效。作者认为早期的界限仍然需遵循以下标准：临床愈合要严格依据放射学检查，康复训练的强度要依据骨折移位的程度、断端复位的优差、内固定的可靠度、骨愈合的快慢等因素按循序渐进的原则个体化制定。对各因素较差患者，可依情况至术后12-16周摄X射线片有骨折愈合表现后方可渐次负重行走。

外科不是确定性的科学体系，而是一系列的临床过程，实践中需要先进的骨折与康复治疗理念。作者认为动力髋螺钉置入内固定后的患者，即便不宜早期负重，但患肢的功能锻炼仍可尽早施行，股四头肌的收缩锻炼于手术次日最好进行，当然程度以患者自身疼痛能够承受为原则，在2周左右，最好能在床上行抬腿训练，正确的屈伸关节在一定程度上即相当于患肢的免负重运动，对卧床引致的并发症的减少极有裨益。

总之，动力髋螺钉置入内固定修复股骨转子间骨折在一定范围内具有明显的优越性，但务必内固定前进行全面系统的评估与准备，重视对患者骨折仔细分型，把握好适应证，术中重视骨折复位的连续性与相关技术指标、内固定后争取做到科学有序的康复活动，将会有效地提高治愈率，减少并发症的发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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