锁定加压钢板与解剖钢板内固定修复Pilon骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.13.023

摘要/Abstract

摘要：

背景：解剖钢板作为传统的内固定方法仍有诸多不足，近年来锁定钢板内固定也开始被广泛应用于Pilon 骨折治疗中，如何在有效重建胫骨远端关节面的同时尽量减少软组织的进一步损伤正逐渐被越来越多的骨科医师所重视。
目的：对比观察锁定加压钢板与解剖钢板置入内固定对Pilon骨折患者的修复效果。
方法：回顾性分析2010年1月至2014年8月在佛山市三水区人民医院接受治疗的Ruedi-Allgower Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者72例，按随机数字表法分为两组，其中36例观察组患者采用锁定加压钢板置入内固定治疗，36例对照组患者采用解剖钢板置入内固定治疗，比较两组患者的平均手术时间、平均内固定后恢复时间及并发症发生率，出院后随访两组患者的临床修复效果和内固定后骨折复位情况。
结果与结论：两组平均手术时间、平均术后恢复时间相比，观察组优于对照组，差异有显著性意义(P <0.05)；在术后并发症方面，延迟愈合与不愈合例数观察组少于对照组；观察组内固定后恢复优者26例，对照组22例，两组比较观察组优于对照组；在内固定后恢复的放射学评价结果方面，观察组与对照组差异无显著性意义(P > 0.05)。提示相对于解剖钢板，锁定加压钢板置入修复Pilon骨折能缩短手术时间以及患者内固定后恢复时间，减少内固定后不愈合与延迟愈合的发生率，并在一定程度上提高修复效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, Pilon骨折, 锁定加压钢板, 解剖钢板, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: As a conventional internal fixation method, anatomic plate has some shortcomings. Recently locking plate has been widely used in treatment of Pilon fracture. How to effective reconstruct articular facet at the distal tibia and to reduce soft tissue damage have attracted increasing attentions.
OBJECTIVE: To compare the curative effect of locking compression plate versus anatomic plate internal fixation in treatment of Pilon fracture.
METHODS: A retrospective analysis was performed among 72 patients of Ruedi-Allgower II and III Pilon fracture, who were selected from Sanshui People’s Hospital of Foshan between January 2010 and August 2014. The involved patients were randomly divided into two groups: 36 patients of observation group were treated with locking compression plate internal fixation, and 36 patients of control group were given anatomic plate internal
fixation. The average operation time, postoperative recovery time, postoperative complications, curative effect and postoperative fracture situation were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: The average operation time and the average postoperative recovery time of observation group were significantly better than that of control group (P < 0.05). In terms of postoperative complications, there were less cases of delayed healing and non-union in the observation group than in the control group. 26 cases of observation group and 22 cases of control group recovered well after internal fixation, observation group was better than control group. There was no significant difference in the radiological evaluation results of postoperative recovery between the two groups (P > 0.05). Compared with the anatomic plate internal fixation, locking compression plate internal fixation can shorten the operation time and postoperative recovery time, reduce the incidence of delayed healing and nonunion after internal fixation, and improve clinical curative effect in treatment of Pilon fracture.

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Key words: Tibia, Fractures, Bone, Fracture Healing, Internal Fixators

中图分类号:

R318

王斌，汪志中，张帆. 锁定加压钢板与解剖钢板内固定修复Pilon骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(13): 2091-2095.

Wang Bin, Wang Zhi-zhong, Zhang Fan. Comparison of locking compression plate and anatomic plate internal fixation for Pilon fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(13): 2091-2095.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入Ruedi- Allgower Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者72例，随机分为两组，观察组及对照组各36例，全部进入结果分析，无脱落。两组分组流程图见图1。

2.2 临床资料比较观察组与对照组患者年龄、性别等一般资料间差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 两组患者预后指标比较从统计结果来看，平均手术时间、平均术后恢复时间采用锁定加压钢板内固定治疗的观察组患者优于采用解剖钢板内固定治疗的对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；在术后并发症方面，观察组在延迟愈合与不愈合发生率为0，对照组则分别发生2例和3例，尽管差异无显著性意义，两者比较差异仍较鲜明，且统计发现无论是锁定加压钢板内固定还是解剖钢板内固定均会发生感染现象，且骨不连、畸形愈合等并发症的发生率两组差异也无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 两组患者修复效果比较本次试验72例患者均未失访，随访时间10-24个月。结果显示观察组术后恢复优者26例，其中Ⅱ型17例，Ⅲ型9例；对照组术后恢复优者22例，其中Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，两组比较观察组优于对照组，尽管差异无显著性意义，两者比较差异仍较鲜明；而两组患者中恢复至良、可、差的例数差异不大，且差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 两组患者术后骨折复位情况比较统计结果显示，对于患者术后恢复的放射学评价结果，采用锁定加压钢板内固定治疗的观察组患者与采用解剖钢板内固定治疗的对照组患者的解剖复位分别为17例和15例，复位可分别为15例和16例，复位差分别为4例和5例，两组差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.6 不良事件两种内固定修复Pilon骨折虽可确保皮肤软组织血液循环安全，避免手术切口皮肤软组织坏死、感染，

防止因肿胀明显而不能一期闭合创口，但具体情况根仍需据伤情而定。比如在术后并发症方面，采用解剖钢板内固定的患者则分别发生2例延迟愈合和3例不愈合患者，且无论是锁定加压钢板内固定还是解剖钢板内固定均会发生感染现象及骨不连、畸形愈合等并发症，说明无论是哪种方法治疗均存在不良并发症的发生，需要在术中严密观察并根据患者具体情况随时调整内固定方案。

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引言

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，是临床上一种常见的骨折，约占所有下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%-10%。它包括踝关节和内踝骨折、胫骨远端的干骺端骨折、胫骨后面横形骨折以及胫骨前缘骨折^[1]，具有干骺端不同程度粉碎性骨折、关节软骨的原发损伤以及高度不稳定性等特征^[2]。Pilon骨折常由高处坠落、车祸骤停、绊脚前摔等导致，由于该骨折常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤，其临床表现严重，并发症较多，治疗难度大^[3-4]，目前已成为骨科治疗的难题。

Pilon骨折分为3型，其意义在于表现关节面的损伤程度，Ⅰ型：经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位；Ⅱ型：明显的关节面移位而粉碎程度较小；Ⅲ型：关节面粉碎移位及粉碎程度较严重^[4-5]。Pilon骨折手术治疗的主要目的是获得一个稳定无痛、有活动功能的关节。手术应尽可能地恢复胫距关节面的平整；治疗时应注意预防发生皮肤坏死、肢端血运障碍及创伤性关节炎。Pilon骨折术后重建的踝穴轮廓是否完整、关节面是否平滑，不仅会影响踝关节活动，而且是预测是否发生创伤性关节炎的重要指标。目前，对于Pilon骨折的治疗方法很多，但由于Pilon骨折并发症多、致残率高，仍然是临床治疗的一个难题。近年来采用解剖钢板和锁定加压钢板置入内固定修复Pilon骨折的疗效有了显著的提高，然而解剖钢板作为传统内固定治疗方法仍有诸多不足，随着现代社会科学技术的不断进步，锁定加压钢板内固定也开始被广泛应用于Pilon骨折治疗中^[6-7]，但术中骨折端的完整显露、骨结构的解剖重建、合理有效固定及术后关节功能的恢复是治疗的重点及难点。如何在有效重建胫骨远端关节面的同时尽量减少软组织的进一步损伤正逐渐被越来越多的骨科医师所重视^[8]。

作者2010年1月至2014年8月应用锁定加压钢板与解剖钢板置入内固定这两种不同的修复方式处理Retidi-Allgsver Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折72例，以内固定后恢复时间、并发症、临床效果以及骨折复位情况作为观察指标，对比分析锁定加压钢板与解剖钢板置入内固定对Pilon骨折患者修复效果的影响，获得了较满意的复位效果。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2010年1月至2014年8月在佛山市三水区人民医院骨二科完成。

对象：回顾性分析2010年1月至2014年8月在佛山市三水区人民医院接受治疗的72例Ruedi-Allgower Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者的临床诊疗资料，男39例，女33例；年龄21-65岁，平均(41.23±3.17)岁；其中Ruedi-Allgower Ⅱ型38例，Ⅲ型34例；左侧骨折37例，右侧骨折35例；高处坠落致伤31例，车祸致伤16例，重物砸伤14例，滑雪致伤11例；开放性骨折患者15例，闭合性骨折患者57例，均为新鲜骨折。72例患者按随机数字表法分为两组，各36例，观察组男20例，女16例，采用锁定加压钢板内固定治疗；对照组男19例，女17例，采用解剖钢板内固定治疗。两组患者年龄、性别等一般资料间差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

纳入标准：①经X射线片踝关节正、侧位像检查，X射线片外旋斜位像检查，X射线片对侧踝关节像检查，CT检查(能够更好地显示骨折块的数量、骨折的形态以及骨移位程度，显示更复杂的骨折情况)等确认为Ruedi-Allgower Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者。②患者及其家属知情并签署同意书。

排除标准：①Ruedi-Allgower Ⅰ型Pilon骨折患者。②既往有明确的基础疾病史者。③患有严重精神疾病患者或不予配合的患者。

材料：采用贝思达、欣荣、理贝尔等公司提供的3孔、5孔肱骨近端锁定加压钢板以及解剖钢板，该两者均采用热压成型加工工艺，能延长接骨板的疲劳寿命，有利于骨骼形态重建；且锁定加压钢板螺钉为自攻螺钉，可以不用攻丝或骨钻，钢板与骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，从而保护骨膜的血运；而解剖钢板则根据骨的形状做成，不用折弯，可减轻骨折端对软组织持续刺激，改善软组织条件；总体来说两者均具有较好的抗氧化性及腐蚀性，组织相容性良好，无诱变性、无致癌性、无致畸性、无抑制细胞生长性、细胞激活性、抗凝血性、抗溶血性、抗白血细胞减少性、抗补体系统亢进性等。

方法：

修复时机：Pilon骨折往往是由严重损伤引起的粉碎骨折，软组织常被骨折端刺伤，造成周围血管、神经的损伤，因此开放性骨折常选择在患者伤后6 h内行急诊手术。闭合性骨折常选择在患者伤后第7-10天进行手术。这样不仅可以减少开放性骨折患者的感染机会，还可以防止伤处的血肿、软组织水肿压迫血管，从而导致局部微循环障碍、组织坏死。需注意的是所有患者应达到一期创口缝合要求，切口避开挫伤软组织，创口周围严重软组织损伤的患者应延期手术。

术前准备：开放性骨折患者进行彻底清创后闭合伤口，必要时使用抗生素，以甘露醇滴注促进伤肢消退水肿。闭合性骨折患者采用石膏托固定或跟骨牵引。

修复方法：对于开放性骨折患者，首先应彻底清创，去除坏死组织，用大量稀PVP-I液冲洗、浸泡创口，以达到创口一期缝合要求。对于闭合性骨折患者，则应等到患者皱纹试验阳性，软组织肿胀消退后方可实施手术。对于能使用闭合复位内固定技术的患者采用闭合复位内固定技术，不能使用的或者不适合使用者予以切开。采用硬膜下麻醉，如患者有腓骨骨折，首先取腓骨后侧、后外侧切口暴露伤肢骨折部位来整复腓骨，予以1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板内固定，一般情况下保证胫骨切口与腓骨切口之间皮桥宽度不低于7 cm。暴露胫骨关节面及部分干骺端对胫骨骨折块进行复位，以距骨上关节面作为模板，整复关节面及干骺端骨折，用撑开器对其进行牵引，并利用复位钳、克氏针等对其进行临时固定。如患者骨缺损严重可取自体、异体或人工骨以辅助复位，若术中不充分植骨，则容易引起术后骨折塌陷，导致治疗失败。采用C臂透视确认复位结果并满意后，选用合适锁定加压钢板或解剖钢板、螺钉进行固定拔除克氏针。结束手术后若患者存在小腿软组织明显肿胀则应作减张切口，尽可能达到创面的一期缝合。

术后处理：观察组与对照组患者采用相同的术后处理措施。具体方法为：保持患者伤肢合适的高度，密切关注患者生理指标，做好预防感染、消肿等措施；内固定后2-6周引导患者进行不负重练习，6-10周鼓励患者进行患肢部分负重练习(< 30 kg)。待患者愈合后鼓励其进行完全负重练习。待患者出院后对其进行10-24个月随访，并对患者进行疗效评估。

主要观察指标：观察比较两组患者的内固定后恢复时间以及并发症发生率，患者出院后进行随访，评价两组的临床疗效(分为优、良、可、差4个等级)以及内固定后骨折复位情况(采用放射学评价)。

临床疗效评价标准：使用Mazur等制定的踝关节功能与症状评分系统进行评价^[9]，其中> 92分者为优：患者踝关节没有肿痛现象，步态正常且可自如活动；87-92分者为良：患者踝关节仍有轻微的肿痛，步态正常且其活动度达到正常人的75%；65-86分者为可：活动时患者仍感疼痛，步态正常但其活动度只有正常人的50%。< 65分者为差：患者踝关节肿胀，行走和静止时均感疼痛，其活动度只有正常人的50%，需跛行。

内固定后骨折复位情况评价标准：使用Burwell Chamley提出的Pilon骨折复位放射学评价标准进行评价^[10]。其中解剖复位即无内外踝关节向外侧和内侧移位，其纵向移位小于1 mm，无成角以及距骨移位现象；复位可即无内外踝关节向内侧和外侧移位，无距骨移位现象；复位差即任何内外踝向内侧和外侧移位，后踝移位大于5 mm或外踝向后移位大于5 mm，发生距骨移位现象。

统计学分析：采用SPSS 15.0软件进行数据分析。计数资料以频数表示，比较采用χ²检验；计量资料以x(_)±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

Pilon骨折即指涉及踝关节的下1/3骨折，低能量的旋转暴力、高能量轴向压缩暴力均可引起Pilon骨折，常伴有不同程度的骨质嵌插、粉碎和骨缺损^[11]。随着现代社会的飞速发展，Pilon骨折的出现频率(特别以高能量损伤为主)呈上升趋势^[12]，然而由于患肢表面皮肤、软组织损伤，骨折区域牵涉负重关节面，复位要求高，较易合并局部皮肤组织坏死、伤口化脓感染、窦道形成、内植物及骨外露，甚至骨髓炎等严重并发症，它的治疗及预后一直都非常有难度，其治疗效果也时常不尽人意^[13-15]。给患者个人和整个社会带来了严重的经济与精神负担。因此，为提高Pilon骨折的治疗水平，本文对使用锁定加压钢板与解剖钢板内固定修复Pilon骨折的临床疗效进行了研究与探讨。

本试验通过分别记录两组患者的平均手术时间、平均术后恢复时间及术后并发症发生率，来对比分析锁定加压钢板与解剖钢板内固定修复Pilon骨折患者的临床疗效。结果发现锁定加压钢板内固定治疗组的平均手术时间、平均术后恢复时间均短于解剖钢板内固定治疗组，且差异有显著性意义 (P < 0.05)；而在术后并发症方面，采用锁定加压钢板内固定治疗的患者在延迟愈合与不愈合方面发生率均为0，采用解剖钢板内固定治疗的患者则分别发生2例和3例，观察组的情况优于对照组；且两种内固定手术方式均无法避免感染现象，大量研究表明，虽然患者术后的感染比例会存在一定程度的差异，但总体上差异并无显著性意义(P > 0.05)，本次研究中对照组患者发生感染的有3例(8%)，观察组患者发生感染的有2例(6%)，均未出现深部感染。晚期主要并发症骨不连、畸形愈合的发生率差异也无显著性意义(P > 0.05)。这表明与解剖钢板内固定治疗相比，锁定加压钢板内固定治疗能有效缩短手术时间、术后恢复时间，减少患者术后延迟愈合和不愈合的发生率。本试验还通过分别运用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统以及Burwell Chamley提出的Pilon骨折复位放射学评价标准对患者术后踝关节症状与功能以及Pilon骨折复位情况进行评分，来研究锁定加压钢板与解剖钢板置入内固定对Pilon骨折患者的临床修复效果。通过对患者出院后10-24个月内的随访调查后发现：锁定加压钢板内固定治疗组患者术后恢复优者达26例，解剖钢板内固定治疗组患者术后恢复优者22例，两组相比较观察组优于对照组，且差异较为明显；而两组患者中恢复至良、可、差的例数差异不大，差异无显著性意义(P > 0.05)。

对于患者术后恢复的放射学评价结果，采用锁定加压钢板内固定治疗的观察组患者与采用解剖钢板内固定治疗的对照组患者在解剖复位、复位可、复位差方面的例数差异均无显著性意义(P > 0.05)。这表明锁定加压钢板内固定方式能提高患者术后恢复至优的概率，但两种内固定方式对患者恢复晚期效果的影响不大。然而本次试验仍存在样本容量过小，手术实施及术后护理存在人为差异等弊端，锁定加压钢板内固定与解剖钢板内固定修复Pilon骨折的具体差异，还需采用大样本，长期细致的观察与研究。

Pilon骨折治疗的原则是解剖复位、恢复关节面平整、保持骨折稳定性，其最终目的是最大限度地恢复踝关节功能^[16-17]，有效固定骨折两端及恢复踝关节面的过程中，应密切注重患处周围软组织血供，尽量将皮肤软组织损伤破坏降至最低并促进骨折愈合^[18-20]。目前治疗Pilon骨折的方法有多种，锁定内固定治疗在处理粉碎干骺端骨折时，治疗效果更具优势，其具体的优点如下：①螺钉与钢板的锁定将避免螺钉的滑动，形成一种固定角度的单横梁构造，使得骨、钉、钢板结合为一体，尤其适用于粉碎性骨折^[21]。②由于锁定螺钉的角度稳定性将承受应力有效的分散于各个组件，避免了单个骨-螺钉的应力集中。③该方法在手术过程中可进行有限切开复位，降低了复位丢失及内固定松动的发生率^[22-24]。④手术时间的缩短将降低对患肢软组织的激惹时间，降低感染的发生率。⑤手术切口的缩小，可有效降低对患肢血运状态的破坏^[25]，缩短术后愈合时间，有效降低术后患肢延迟愈合或不愈合的发生率^[26]。解剖钢板与锁定加压钢板是两种不同的内固定材料，两者在固定原理上有一定的区别，而锁定加压钢板内固定在粉碎性骨折中的应用更具有优势，同时由于其相对于解剖钢板的微创理念，使得它有着更小的手术创口，这将促进患者术后的恢复。

综上所述，相对于解剖钢板内固定，锁定加压钢板内固定修复Pilon骨折能有效缩短手术时间以及患者术后恢复时间，减少术后不愈合与延迟愈合的发生率，并在一定程度上提高修复效果，值得推广与应用。

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