新型肱骨近端翼式解剖钢板修复肱骨近端骨折：可有效降低肩峰撞击征发生

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.13.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：肱骨近端骨折最佳修复方法目前仍存争议。尽管不同的内固定方式被用于修复肱骨近端骨折，但是所有内固定方法均存在较高的术后并发症，如螺钉切割琥珀螺钉退出、骨不连及肩峰撞击征等。考虑到传统内固定的缺点，作者设计了一种新型肱骨近端翼式解剖钢板用于修复肱骨近端骨折。
目的：评估肱骨近端翼式解剖钢板置入内固定修复肱骨近端骨折的临床效果和并发症。
方法：回顾性分析2012年9月至2013年9月采用自制新型肱骨近端翼式解剖钢板置入内固定修复肱骨近端骨折患者60例，骨折根据Neer分型：二部分骨折24例，三部分骨折31例，四部分骨折5例。按Constant-Murley评分评定肩关节功能，采用目测类比评分评定患肩疼痛度。
结果与结论：60例患者内固定后获得12-24个月随访，均获得骨性愈合，骨折愈合时间12-20周，平均(15.3±2.7)周。末次随访时Constant-Murley评分为45-98分，平均(81.5±14.6)分。肩关节疼痛目测类比评分为0-7分，平均(0.9±0.9)分。60例患者中共有11例(18%)出现并发症，其中3例(5%)发生螺钉穿出肱骨头关节软骨骨面、1例(2%)出现螺钉轻度退出、5例(8%)发生肱骨头内翻成角畸形(其中2例合并有螺钉穿出软骨面)、2例(3%)发生肱骨头坏死、1例(2%)发生肩峰撞击征，1例(2%)发生切口浅表感染。未出现肱骨头坏死、内固定失败等并发症。提示自制新型肱骨近端翼式解剖钢板置入内固定修复肱骨近端骨折，可以取得满意的固定效果，能够有效降低内固定后肩峰撞击征的发生，有利于肩关节功能恢复，是值得推荐的一种内固定物。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 肱骨近端骨折, 肱骨近端翼式解剖钢板, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: The best repair method for proximal humeral fractures remains controversial at present. Although different techniques have been described for proximal humerus fractures, all these techniques have high postoperative complications, such as cut-out or back-out of the screws, nonunion, and subacromial impingement. Given the shortcomings of conventional plate fixation system, we had designed a new type of proximal humeral wing-shape anatomical plate for the repair of proximal humeral fractures.
OBJECTIVE: To evaluate clinical outcomes and complications of proximal humeral wing-shape anatomical plate fixation for proximal humerus fractures.
METHODS: A total of 60 patients with proximal humerus fractures who underwent proximal humeral wing-shape anatomical plate fixation from September 2012 to September 2013 were retrospectively analyzed. According to
Neer classification system, 24, 31 and 5 patients had 2-part, 3-part, and 4-part fractures, respectively. Functional evaluation of the shoulder was done using Constant-Murley score and Visual Analogue Scale was utilized for assessing the degree of shoulder pain.
RESULTS AND CONCLUSION: All 60 patients were followed up for 12-24 months after fixation, and obtained bone healing. The healing time was 15.3±2.7 weeks (range 12-20 weeks). At the final follow-up, the Constant-Murley score was 81.5±14.6 (range 45-98). The mean Visual Analogue Scale score was 0.9 ± 0.9 points (range 0-7 points). During the follow-up, the overall rate of complications was 18% in 11 cases of 60 cases, including intraarticular screw penetration in 3 patients (5%), back-out of the screws in 1 patient (2%), varus malunion in 5 (8%) patients (containing 2 cases combined with screw penetration), humeral head necrosis in 2 patients (3%), subacromial impingement in 1 patient (2%) and superficial infection of incision in 1 patient (2%). No cases of avascular necrosis or hardware failure were noted. Above data suggested that self-made new-type proximal humeral wing-shape anatomical plate fixation for repairing proximal humerus fractures can obtain satisfactory outcomes, effectively reduce the incidence of postoperative subacromial impingement, is helpful to the recovery of shoulder function, and deserves to be further used.

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Key words: Humeral Fractures, Fracture Fixation, Internal, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

肱骨近端骨折是指肱骨大结节基底部以上部位的骨折，包括外科颈骨折^[1-2]。肱骨近端骨折可发生在任何年龄，临床上较为常见，占全身骨折的2%-5%^[3-5]。流行病学研究显示，近年来，中国、美国及欧洲等国家和地区的肱骨近端骨折发生率逐年增加^[6-8]。在老年患者中，肱骨近端骨折发生率更高，约占老年全身骨折的33%，仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折^[9-13]。

肱骨近端骨折中80%-85%的患者为无移位或轻度移位性骨折，可采用保守治疗方法，同时配合康复功能锻炼，均能获得较好的临床疗效^[13-14]；但剩下15%-20%的患者，为复杂的、移位的及不稳定性骨折^[13-15]，这类骨折如果采用保守治疗，临床疗效常不满意，影响患者术后肩关节功能及生活质量，多数学者主张积极的手术治疗^[13^，^16-18]。尽管目前治疗肱骨近端骨折的内固定器较多，如普通接骨钢板、肱骨近端锁定钢板系列。相比普通接骨钢板，锁定钢板在一定程度上可避免螺钉退出、螺钉切割等缺点，但是这些钢板内固定后，均存在肩峰撞击征发生率过高的缺点，严重影响患者术后肩关节功能恢复。Sproul等^[19]进行一项系统性文献回顾分析，共纳入12篇文献，514例患者，发现采用钢板(包括锁定接骨钢板和普通接骨钢板)内固定修复肱骨近端骨折，术后肩峰撞击征较为常见，总体发生率为6%。国内叶庭均等^[20]报道55例肱骨近端骨折患者采用锁定钢板治疗，术后肩峰撞击征高达12.7%。

鉴于目前钢板内固定系统修复肱骨近端骨折，术后存在过高的肩峰撞击征的缺点，作者自行设计了一种新型肱骨近端翼式解剖钢板(专利号：ZL 2013 2 0239310.X)，并于2012年9月至2013年9月应用新型肱骨近端翼式解剖钢板修复60例肱骨近端骨折患者，效果满意。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods
设计：回顾性病例分析。
时间及地点：病例来自2012年9月至2013年9月宜兴市善卷骨科医院。
对象：
纳入标准：①移位的肱骨近端骨折者。②随访时间大于或等于12个月者。③访资料完整者。④年龄大于18岁者。⑤对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。
排除标准：①病理性骨折者。②合并有神经、血管损伤及多发性骨折者。③患者同一肢体有骨折史者。④肩关节存在关节炎者。
根据上述纳入和排除标准，本研究共纳入肱骨近端骨折患者60例，男21例，女39例；年龄21-81岁，平均(49.3±18.9)岁。骨折部位：左侧32例，右侧28例。致伤原因：跌伤43例，交通事故伤13例，坠落伤4例，所有骨折均为闭合性骨折。骨折根据Neer分型[21]：二部分骨折24例，三部分骨折31例，四部分骨折5例。合并伤：肱骨头劈裂骨折3例，肩关节喙突下脱位2例。
材料：
新型肱骨近端翼式解剖钢板的设计特征：新型肱骨近端翼式解剖钢板，其特征在于钢板近端包括两个翼，即向左上方延伸的左翼和向右上方延伸的右翼，在左右两翼之间形成圆弧形凹陷部。而且左右两翼由远至近，钢板厚度逐渐变薄。圆弧形凹陷底部设计有3个缝合固定孔，可以在肱骨近端大结节的肌腱附着部位使用钢丝或缝合线进行软组织缝合以维持复位固定及肩袖的修复，也可以作为克氏针临时固定骨折块的针孔，见图1。
新型肱骨近端翼式解剖钢板的设计原理：新型肱骨近端翼式解剖钢板，近端左右两翼呈抱式，增大钢板与肱骨近端接触范围，手术中可以依据患者肱骨近端大小调整两翼开合程度，使之与肱骨近端完全贴合，骨折块都在包裹范围内，可避免骨块再移位。左右两翼之间形成圆弧形凹陷，不影响大结节肩袖处结构，上举过程中可避免钢板与肩峰撞击，弧形底部小孔设计为肩袖损伤时缝合修补固定，利于肩袖损伤无张力修复。

方法：
术前准备：完善术前相关检查，并根据患者是否合并其他内科疾病，请相关科室会诊处理，常规拍摄肩关节X射线片及CT检查，必要时行肩关节MRI检查，以了解骨折类型、粉碎程度、移位情况以及是否合并肩袖等其他软组织损伤。所有患者根据身体素质，一般于创伤后1-7 d内手术，平均外伤到手术时间(3.6±1.5) d。
修复方法：根据患者情况，选择臂丛麻醉或全身麻醉，患者取沙滩椅位下手术。手术入路选择为三角肌-胸大肌间沟入路，逐层切开皮肤、皮下，显露骨折处。切开皮下时注意保护头静脉，剥离肱骨近端时，要避免过多剥离骨膜以保护肱骨头血供。对于肱骨大结节撕脱移位骨折，先采用双股7号不可吸收丝线穿过肩袖止点牵引、复位骨折块。骨折复位后，采用克氏针临时固定。安放新型肱骨近端翼式解剖钢板，并根据肱骨近端的大小，适当调整钢板近端左右两翼开合程度，使之与肱骨近端完全贴合。为了术中微调钢板上下位置及便于复位，应先在钢板滑动孔内置入1枚螺钉，透视观察骨折复位情况和钢板高度是否合适，如果骨折复位满意，钢板位置合适，则依次置入近端螺钉和远端螺钉。置入近端螺钉时，要注意螺钉深度，螺钉尖端最好距肱骨头关节软骨面下5-8 mm。近端一般至少置入5枚螺钉，远端3至4枚螺钉即可。对于存在肩袖损伤及肱骨大结节撕脱者，用不可吸收丝线穿过钢板近端缝合孔，进行缝合固定。再次透视确认骨折复位情况，如骨折解剖复位、无螺钉穿出关节软骨面，则冲洗切口，置引流管1根，逐层缝合切口。
术后处理：术后预防性使用头孢1代抗生素2 d；所有患者术后2 d拔除引流管；对于存在肩袖损伤者，术后采用肩关节外展支具使患肢在外展90°位固定3周。其余患者均与术后1 d，嘱咐行肘关节和腕关节主动活动等功能锻炼，并根据患者骨质量和内固定稳定性等具体情况，行肩关节被动或主动活动等功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋、外展等功能锻炼。术后3周逐渐增加患肢被动内收、内旋功能锻炼。所有患者出院后要求每个月复查1次，以观察骨折愈合情况和指导患肢功能锻炼，并根据复查X射线片显示的骨折愈合情况，决定何时进行患肢持重等日常活动。
主要观察指标：按Constant-Murley评分评定肩关节功能[3，22]。采用目测类比评分(0分无痛，10分严重疼痛)评定患肩疼痛度。
Constant-Murley评分包括疼痛(15分)、日常活动(20分)、主动运动范围(40分)以及肌力(25分)4项，总分100分，分值越高表示肩关节功能越好。

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讨论

肱骨近端骨折是成人上肢骨折的最常见类型之一，在所有肱骨骨折中占到将近50%。女性发病率高于男性，比例约为3∶1，多见于老年人群，大约75%的肱骨近端骨折发生在年龄大于60岁的老年人群，其发生明显与骨质疏松有关，通常继发于低能量损伤，如摔倒。大多数老年肱骨近端骨折无移位或轻度移位，保守治疗，临床疗效满意，但是也有一部分患者肱骨近端骨折出现移位，仍要手术切开复位内固定治疗，对于此类骨折患者如何有效固定，目前仍存在争议。故本文汇报作者自行设计的新型肱骨近端翼式解剖钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效，结果显示采用此种钢板治疗肱骨近端骨折，临床疗效满意，并发症发生率低，值得推广应用。

3.1 肱骨近端骨折的特点国内外流行病学研究显示成人肱骨近端骨折发生率约占全身骨折的2%-5%^[6^，^23-24]。而且男女肱骨近端骨折发生峰值年龄不同，女性主要发生在年龄大于50岁的患者，而男性峰值年龄为30-50岁^[6]。研究表明多数肱骨近端骨多为间接暴力损伤所致，而年轻患者和老年患者之间的损伤机制也存在不同，对于年轻患者主要由高能量损伤导致，而老年患者主要为跌伤等低能量损伤或骨质疏松所致。

3.2 新型肱骨近端翼式解剖钢板治疗肱骨近端骨折的优势新型肱骨近端翼式解剖钢板与传统的匙形、三叶草形以及锁定钢板不同之处主要在于其近端采用两翼抱式设计，两翼间向下成凹陷弧形，不影响大结节肩袖处结构，上举过程中不会产生肩峰下撞击，因而可以减少术后肩峰撞击征的发生，如本组术后肩峰撞击征发生率仅为1.7%。而采用传统钢板治疗肱骨近端骨折，术后易发生肩峰撞击征，发生率高达6%-18.5%。如Schliemann等^[25]报道27例采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者，术后发生肩峰撞击征者5例(18.5%)。这主要是由于传统钢板要求放置在肱骨大结节下方位置，且钢板上缘要低于大结节顶端5-10 mm，术后才有可能减少或避免发生肩峰撞击征^[26]。但是，这一理想位置在术中很难把握，因为钢板放置过低，容易导致进入肱骨头内的螺钉数量不足，降低固定强度，术后易导致骨折移位、肱骨头内翻移位等相关并发症。为了获得骨折端的稳定固定，术中易将钢板过高放置，从而术后在上肢上举活动过程中出现钢板与肩峰下撞击。而作者自行设计的新型肱骨近端翼式解剖钢板，在肱骨大结节处是两翼间向下凹陷弧形，因此即使钢板位置有所抬高，也不会产生肩峰撞击征。同时新型肱骨近端翼式解剖钢板近端采用两翼抱式设计，可以据患者肱骨头大小调整两翼开合程度，使之与肱骨头完全贴合，骨折块都在包裹范围内，不会产生再移位，且每个翼上设置有2个螺钉孔，可以向肱骨头内置入2枚螺钉，两翼底部也可向肱骨头内置入1枚螺钉，因此确保肱骨头内可以置入5枚螺钉，增强了骨折的固定强度，减少术后发生骨折再移位。

3.3 肱骨近端骨折治疗原则和目的目前，治疗肱骨近端骨折仍具极大挑战性，尤其对于复杂性肱骨近端骨折，术后并发症发生率高达15.2%-49%。因此掌握合理的治疗原则，对减少术后并发症尤为重要。目前，学者对肱骨近端骨折的治疗原则基本达到共识，即对于无移位的、稳定性肱骨近端采用保守治疗，而对于移位的、不稳定性骨折要采取积极的手术治疗，并争取获得骨折解剖复位、坚强内固定、避免肱骨头内翻成角移位，以利早期功能锻炼及返回工作岗位。

骨折的解剖复位是获得良好临床疗效重要保证，不仅有助于骨折早日愈合、恢复肩袖的正常张力，还可减少或避免术后内固定的失败。如Clavert等^[26]学者研究显示如果肱骨大小结节未获的解剖复位，则将导致肩袖的张力下降，并导致较差的临床疗效。同时，骨折复位不满意，易导致术后内固定失败^[9^，^17]。有报道采用锁定钢板治疗153例肱骨近端骨折的患者，复位不良者，术后内固定失败率高达30.4%，而解剖复位者术后内固定失败发生率仅为11%，两者差异有显著性意义(P=0.02)。

3.4 新型肱骨近端翼式解剖钢板的缺点临床使用中，作者也发现新型肱骨近端翼式解剖钢板也存在一些不足，其最大的缺点是近端未设计成锁定螺孔，因此在一定程度上导致内固定强度有所降低、螺钉穿出肱骨头、螺钉退出等并发症，特别是老年伴骨质疏松的肱骨近端骨折。如本组5%的患者术后发生螺钉穿出肱骨头、2%的患者术后发生螺钉退出、8%术后发生肱骨头内翻成角畸形等并发症。但是，新型肱骨近端翼式解剖钢板近端采用两翼抱式设计，可以据患者肱骨头大小调整两翼开合程度，使之与肱骨头完全贴合，骨折块都在包裹范围内，在一定程度上也增强了骨折固定强度，故存在分锁定螺钉的缺点，但总体并发症发生率较低。

综上所述，本组患者采用新型肱骨近端翼式解剖钢板修复肱骨近端骨折，可以取得满意的效果，能够有效降低术后肩峰撞击征的发生，有利于肩关节功能康复，是值得推荐的一种内固定物。

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