掌侧锁定钢板内固定与外固定支架修复桡骨远端不稳定性骨折：随机对照

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：桡骨远端不稳定性骨折是成人最常见的骨折之一，尽管目前治疗方法较多，但是最佳的修复方法仍存争议。
目的：采用前瞻性随机对照的方法比较外固定支架与锁定钢板内固定修复桡骨远端不稳定性骨折的临床效果、并发症及影像学结果。
方法：纳入2011年9月至2013年9月收治的122例桡骨远端不稳定性骨折患者，按随机数分配表分为两组，外固定组61例采用闭合复位外固定支架治疗，钢板组61例采用切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗。比较两组患者住院天数、骨折愈合时间、腕关节功能及并发症发生率。影像学评估骨折复位质量，包括掌倾角、尺偏角、桡骨高度及关节面台阶等。
结果与结论：外固定组随访时间12-26个月，钢板组随访时间12-28个月，两组患者随访时间差异无显著性意义(P=0.300)。比较两组患者治疗后临床疗效和影像学结果，发现钢板组患者的住院天数、骨折愈合时间以及术后掌倾角恢复程度明显大于外固定组，而两组患者尺偏角、桡骨高度、腕关节功能、术后并发症发生率以及关节面台阶等方面的差异无显著性意义(P > 0.05)。提示对于桡骨远端不稳定性骨折，采用外固定支架或掌侧锁定钢板治疗，均可获得满意的临床疗效，但是外固定治疗具有创伤较小、住院天数较短、并发症轻微、骨折愈合较快等优点，尤其适用于老年桡骨远端骨折的修复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 桡骨远端骨折, 骨折固定术, 内固定器, 外固定器, 锁定加压钢板

Abstract:

BACKGROUND: Unstable distal radius fractures are the most common fractures of the human skeleton. Although various methods have demonstrated good results, the choice of the best option remains controversial.
OBJECTIVE: To investigate clinical outcomes, complications, and radiographic results of external fixation and open reduction and internal fixation with locking compression plate for repairing the unstable distal radius fractures using prospective randomized controlled method.
METHODS: From September 2011 to September 2013, 122 patients with the unstable distal radius fractures were enrolled in this prospective randomized study. These patients were randomized into two groups. The external fixation group (n=61) received closed reduction and external fixation. Plate group (n=61) received open reduction and internal fixation using a volar locking compression plate. Hospital days, fracture healing time, wrist function and complication rate were compared between the two groups. Quality of reduction was evaluated using imaging, including palmar angle, ulnar deviation, radial height and articular surface level.
RESULTS AND CONCLUSION: Follow-up time was 12-26 months in the external fixation group, and 12-28 months in the plate group. There was no significant difference in length of follow-up in both groups (P= 0.300). Clinical outcomes and imaging results were compared after treatment in both groups. Hospital days, fracture
healing time and postoperative recovery degree palmar angle were significantly larger in the plate group than in the external fixation group. No significant differences in ulnar deviation, radial height, wrist function, incidence of postoperative complications and articular surface level were detected between both groups (P > 0.05). Above findings suggested that for unstable distal radius fractures, the use of external fixation or volar locking plate treatment, can obtain satisfactory clinical outcomes, but the external fixation has the advantages of a less invasive, shorter hospital days, minor complications, faster fracture union, which is particularly suitable for treatment of the distal radius fracture in the elderly.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Radius, Fractures, Bone, Fracture Fixation, Internal Fixators, External Fixators

中图分类号:

R318

李德胜，李皓桓. 掌侧锁定钢板内固定与外固定支架修复桡骨远端不稳定性骨折：随机对照[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(9): 1429-1434.

Li De-sheng, Li Hao-huan. Volar locking plate internal fixation and external fixator in repair of unstable distal radius fractures: randomized controlled trial[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(9): 1429-1434.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入桡骨远端不稳定性骨折患者122例，随机分为两组，外固定组及钢板组各61例。所有患者均获随访，全部进入结果分析，无失访和死亡患者。两组分组流程图见图2。

2.2 基线资料比较 两组患者的年龄、性别、骨折侧别、体质量、身高、体质量指数及骨折类型分布差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 临床与影像学结果 所有患者均获随访。外固定组随访时间12-26个月，钢板组随访时间12-28个月，两组患者随访时间差异无显著性意义(P=0.300)。

外固定组：出血量35-100 mL，平均(48.9±15.9) mL；手术时间15-35 min，平均(18.5±6.3) min；住院天数4-9 d，平均(6.4±1.6) d；骨折愈合时间3至4个月，平均(3.2±0.6)个月。腕关节功能：优14例，良23例，可15例，差9例，优良率61%。影像学结果：掌倾角9°-14°，平均(10.9±1.5)°；尺偏角17°-25°，平均(20.6±2.6)°；桡骨高度9-15 mm，平均(12.0±1.7) mm。关节面台阶Knirck等分类标准：0级54例；1级7例。并发症：共4例(7%)出现术后并发症。

钢板组：出血量65-180 mL，平均(73.4±21.3) mL；手术时间45-95 min，平均(58.2±19.4)min；住院天数5-13 d，平均(10.2±2.5) d；骨折愈合时间3-8个月，平均(5.0±0.8)个月。腕关节功能：优17例，良21例，可16例，差7例，优良率62%。影像学结果(图3)：掌倾角9°-15°，平均(11.5±1.9)°；尺偏角18°-25°，平均(21.1±2.4)°；桡骨高度9-16 mm，平均(12.2±1.9) mm。关节面台阶Knirck等分类标准：0级56例；1级5例。并发症：共5例(8%)出现术后并发症。

2.4 两组临床疗效比较 比较两组患者术后临床疗效和影像学结果，发现钢板组患者的出血量(P=0.000)、手术时间(P=0.000)、住院天数(P=0.000)、骨折愈合时间(P=0.000)以及术后掌倾角恢复程度(P=0.028)明显大于外固定组，而两组患者尺偏角、桡骨高度、腕关节功能、术后并发症发生率以及关节面台阶等方面的差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.5 不良事件 外固定组共4例(7%)出现术后并发症，其中钉道感染2例，桡神经感觉支神经炎2例。钢板组共5例(8%)出现术后并发症，其中切口感染1例，腕管综合征2例(其中1例需要进一步手术，行腕管减压)，肌腱断裂2例(均于术后2个月时，给予再手术吻合)。

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引言

材料方法

设计：随机对照试验。

时间及地点：于2012年3月至2013年3月在武汉大学人民医院骨外科完成。

对象：武汉大学人民医院骨外科2011年9月至2013年9月共收治桡骨远端不稳定性骨折患者187例，根据纳入和排除标准，共122例患者同意接受外固定支架或掌侧锁定钢板治疗，并纳入随机对照研究。本研究获得武汉大学人民医院伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄大于50岁者。②闭合性桡骨远端不稳定性骨折，即根据AO分型为A3、B3及C型者。③单侧骨折者。④无尺骨骨折者，但不包括尺骨茎突骨折。⑤患者知情同意并签字。

排除标准：①存在同侧上肢其他部位骨折者。②合并神经血管损伤者。③拒绝参加者。

采用SPESS 16.0统计软件产生随机数分配表，将患者随机分为外固定组(采用外固定支架治疗，61例)及钢板组(采用掌侧锁定钢板内固定治疗，61例)。

外固定组：61例患者中，男11例，女50例；年龄50-83岁，平均(64.4±7.7)岁；左侧骨折者27例，右侧34例；体质量57-90 kg，平均(62.1±4.5) kg；身高155-178 cm，平均(162.7±8.1) cm；体质量指数21-32 kg/m²，平均(24.0±11.3)kg/m²；骨折根据AO分型^[12]：A3型3例；B3型5例；C1型9例；C2型32例；C3型12例(表1)。

钢板组：61例患者中，男9例，女52例；年龄50-82岁，平均(64.7±7.8)岁；左侧骨折者24例，右侧38例；体质量57-72 kg，平均(63.0±4.5) kg；身高155-174 cm，平均(163.1±6.1) cm；体质量指数19.8-31.2 kg/m²，平均(23.9±7.9)kg/m²；骨折根据AO分型^[12]：A3型4例；B3型5例；C1型8例；C2型31例；C3型13例(表1)。

材料：本研究中所使用的铰链式外固定支架由天津正天医疗器械有限公司提供，其材质为316 L不锈钢；掌侧锁定钢板也由天津正天医疗器械有限公司提供，其材质为钛合金，均具有良好的生物相容性。

方法：

修复方法：

外固定组(图1)：所有患者均在臂丛麻醉下行外固定支架手术。常规消毒铺巾，分别在桡骨中1/3处和第二掌骨上各打入外固定针2枚，安放外固定支架，术者和助手牵引、闭合复位桡骨远端骨折。C形臂透视确认骨折复位满意后，锁定外固定支架上各个螺丝，使腕关节于中立位或背伸位维持骨折复位。如果关节面塌陷，不能通过闭合复位者，则在桡骨远端背侧作小切口，用小剥离器撬拨复位，如有骨缺损则辅以髂骨(或人工骨)植骨，并辅助克氏针固定复位骨块。

钢板组：臂丛麻醉显效后，在上臂中上1/3处使用气囊止血带。选择掌侧Henry入路，即沿桡侧腕屈肌腱做纵形切口，打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵拉，以显露桡骨远端的尺侧角，必要时延长切口行腕管松解。再将桡侧腕屈肌向尺侧牵拉显露桡骨茎突和舟骨窝。术中要注意保护正中神经。拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱深部，将其向尺侧牵开易显露旋前方肌，并在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉，显露桡骨远端。如果骨折靠近桡骨最远端，则不必完全切断旋前方肌。注意不要剥离腕关节掌侧的外在韧带以显露关节面，因为这可导致腕关节不稳定。通常掌侧骨折块为多枚，必须仔细确认每个骨折块，并将其复位，克氏针临时固定。透视，见关节面平整，骨折复位满意，安放掌侧锁定钢板及螺钉内固定。冲洗切口，逐层缝合切口，包扎。

术后处理：所有患者术后常规使用头孢1代抗生素 1 d。缝合线于术后2周拆除。所有患者均要求每2周随访1次。

外固定组：对于A3型、B3型及C1型骨折，一般较为稳定，术后2周松开外固定支架万向关节，嘱咐其进行腕关节屈伸活动等功能锻炼；但对于C2及C3型骨折，由于其稳定性较差，根据骨折愈合情况，决定功能锻炼时间，一般4周后开始行腕关节屈伸功能锻炼，所有患者均嘱咐其进行肘关节、肩关节功能锻炼。所有患者根据X射线检查骨折愈合情况，决定外固定支架拆除时间。

钢板组：对于术中骨折端稳定者，术后即可进行腕关节功能锻炼，对于术中不稳定者，则术后辅以腕背侧石膏托腕关节功能位固定2周，固定期间嘱咐患者进行手指、肘关节、肩关节功能锻炼。

主要观察指标：比较两组患者住院天数、骨折愈合时间、腕关节功能及并发症发生率。术后及随访时常规拍摄腕关节正侧位X射线片，以观察骨折复位质量。

临床评估：比较两组患者出血量(术中出血量和术后出血量)、手术时间、住院天数、骨折愈合时间、腕关节功能及并发症发生率。腕关节功能根据改良McBride评分系统评定^[13]：包括残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4个方面，根据最终评分进行评定，优，0-2分；良，3-8分；可9-20分；差，> 20分。分数越高，说明功能越差。

影像学评估：术后及随访时常规拍摄腕关节正侧位X射线片，以观察骨折复位质量，包括掌倾角、尺偏角、桡骨高度及关节面台阶。关节面台阶的评估根据Knirck等分类标准共分4个等级^[14]：0级，关节面台阶0-1 mm；1级，关节面台阶1-2 mm；2级，关节面台阶2-3 mm；3级，关节面台阶> 3 mm。

统计学分析：数据采用SPSS 18.0软件系统，以末次随访时作为统计数据分析两组患者的临床疗效和影像学结果有无差异。符合正态分部的计量资料用x(_)±s表示采用t 检验或Chi-square检验，必要时使用Yates校正因子。检验水准取双侧a=0.05。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

目前随着生活方式的改变、儿童肥胖症的增加以及老年性骨质疏松症的增加，桡骨远端骨折发生率在各个年龄段均有所增加^[15-16]。殷兵等^[16]研究显示桡骨远端骨折占所有成人骨折的8.5%，男女发生率比为1∶1.3，高发年龄段为51-60岁。因此，随着人口老年化，老年桡骨远端骨折会逐年增加，选择合理的、创伤小的治疗方式对老年患者尤为重要。

本组结果显示，采用外固定治疗，手术创伤较小，如外固定组患者出血量、手术时间均显著低于钢板内固定患者。因此，对于老年桡骨远端骨折患者，选择外固定治疗可能更为适宜。因为老年患者体质较差，选择创伤较小的手术更为安全。同时本组研究也显示外固定组患者住院天数及骨折愈合时间均短于钢板内固定组，这与较小的手术创伤，对骨折周围微环境破坏较小，因此有利于骨折愈合。外固定的主要缺点是术后掌倾角恢复程度较钢板内固定组差。这与钢板内固定可以直视下复位，且采用锁定螺钉，具有成角稳定性，术后不易发生骨折再移位。但是轻度的掌倾角改变，一般不影响腕关节功能，因此两组患者腕关节功能恢复并无差异。既往一些学者的报道也与本组研究相似，如金粉勤等^[1]报道110例桡骨远端骨折分别采用外固定(n=55)和内固定(n=55)治疗，发现外固定相比钢板内固定治疗桡骨远端骨折，具有创伤较小，有利于骨折恢复等优点，两组腕关节功能相似。

本组研究表明，采用钢板内固定或外固定治疗桡骨远端骨折，均可取得满意的临床疗效，优良率相似。尽管，既往存在一些与本研究相似的随机对照研究^[17-21]，然而，这些结果是很难相互比较，因为各个研究存在不同的内固定方式，以及临床疗效的评估方式也不尽相同。如Rozental等^[20]报道的临床疗效与本组相似，即钢板内固定治疗桡骨远端骨折与外固定治疗，两者末次随访时临床疗效及并发症发生率差异无显著性意义；而另一些学者认为钢板内固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效优于外固定支架^[22]；一些学者进一步研究，认为钢板内固定治疗桡骨远端骨折早期(< 3个月)临床疗效较外固定支架优，而术后6个月，两者疗效相似^[17]。

另外，一些学者比较外固定支架与桡骨背侧钢板(锁定或普通钢板)内固定治疗桡骨远端骨折的疗效^[18-19^，^21]，且采用腕关节功能DASH评分，发现两种治疗方式临床疗效相似。然而，外固定与内固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效差异，目前仍不统一。Kreder等^[23]进行随机对照研究91例患者，认为外固定治疗患者，6个月内腕关节功能恢复较迅速，且功能也较钢板内固定患者好。而与之相反，Leung等^[24]报道144例患者，钢板内固定患者2年时的腕关节功能优于外固定患者。尽管他们患者的病例数相对较大，但是他们评估腕关节功能的方法并不相同，如Kreder等^[23]采用的为骨骼肌功能评估量表(musculoskeletal functional assessment scale)，而Leung等^[24]使用的Gartland 和 Werley 腕关节评分。优于这些内固定方式及评估方法均不相同，因此他们的结果不具有可比性。本组患者采用腕关节功能根据改良McBride评分系统评定，包括残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4个方面，这一评估方法具有较高的可靠性(组内相关系数>0.9)^[17]，因此被广泛用于桡骨远端骨折临床疗效的评估^[17^，^25-26]。

本研究显示，尽管外固定与钢板内固定治疗桡骨远端骨折术后总体并发症发生率相似，但是钢板内固定组患者并发症较为严重，多数需要进一步干预，而外固定组并发症均无需手术干预。这主要因为外固定创伤较小，无需过多剥离软组织，无需打开腕管，也不存在钢板螺钉对肌腱的摩擦致其断裂。但是在置入外固定钉时，仍要注意以下几点：①钻孔前，要钝性分离皮下、肌腱等软组织直至骨骼，并在保护套筒保护下钻孔，拧入外固定钉。②第二掌骨上穿钉方向要从桡背侧进入，注意勿损伤背侧肌腱。③术后要加强钉道护理。如本外固定组并发症主要为钉道感染、桡神经感觉支神经炎。钉道感染主要与术后护理欠缺有关，要求术后勤于观察钉道情况，及时换药；而桡神经感觉支神经炎与置钉方向有关，这要求术者要在置钉前，定好位置，分离软组织。内固定组患者主要并发症包括切口感染、腕管综合征、肌腱断裂。内固定组这些并发症重于外固定，因此桡骨采用内固定治疗桡骨远端骨折，必要注意保护好神经肌腱，避免进一步增加腕管容量，导致腕管综合征；钢板螺钉不能突出，导致肌腱摩擦断裂^[27]。既往学者报道掌侧钢板内固定后总体并发症高达22%-27%^[28]，且严重性大于外固定。

综上所述，对于不稳定性桡骨远端骨折，采用外固定支架或掌侧锁定钢板治疗，均可获得满意的修复效果，但是外固定治疗具有创伤较小、住院天数较短、并发症轻微、骨折愈合较快等优点，尤其适用于老年性桡骨远端骨折的修复。

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