防旋股骨近端髓内钉小切口置入修复老年股骨转子间骨折的可行性评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前内固定方法在老年股骨转子间骨折的修复中取得了不错的成绩，临床比较常见的内固定方法主要有以动力髋螺钉为代表的髓外固定和股骨近端髓内钉为代表的髓内固定。虽然动力髋螺钉因为价格便宜和操作简单等原因，得到了广泛使用，但是其固定失效的概率较大，而髓内固定弥补了髓外固定的不足。
目的：对小切口置入防旋股骨近端髓内钉修复老年股骨转子间骨折进行可行性评价，并与动力髋螺钉进行对比分析。
方法：选择2012年8月至2013年6月收治的40例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，按随机数字表法分成观察组和对照组，观察组行小切口置入防旋股骨近端髓内钉治疗，对照组行动力髋螺钉内固定治疗。治疗后比较两组患者的相关指标以及髋关节功能Harris评分。
结果与结论：治疗后两组患者髋关节功能Harris评分差异无显著性意义(P > 0.05)，但是手术时间、住院时间、出血量、并发症等指标方面，小切口置入防旋股骨近端髓内钉修复效果更加显著(P < 0.05)。提示与动力髋螺钉内固定相比，小切口置入防旋股骨近端髓内钉修复效果好，并发症发生率低，对患者的创伤小，骨折愈合率高，更适合老年患者股骨转子间骨折的治疗。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 防旋股骨近端髓内钉, 动力髋螺钉, 疗效

Abstract:

BACKGROUND: Internal fixations have achieved good outcomes in treatment of intertrochanteric fracture among the elderly. The commonly used internal fixation methods include extramedullary fixation (dynamic screws) and intramedullary fixation (proximal femoral nail). Although dynamic screws have been widely applied due to low cost and easy operations, the failure rate of internal fixation is relatively high. Intramedullary fixation can make up for the shortcomings of extramedullary fixation.
OBJECTIVE: To evaluate the feasibility of proximal femoral nail antirotation with small incision in treatment of intertrochanteric fracture in the elder patients, and to compare with dynamic screws.
METHODS: From August 2012 to June 2013, 40 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were included in this study and were randomly divided into two groups: experimental group and control group. Patients in the experimental group were given proximal femoral nail antirotation with small incision, while patients in the control group were treated with dynamic screws internal fixation. Postoperative index and Harris score of hip functions in the two groups were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: There was no differences in the Harris score of hip functions between the two groups (P > 0.05), while the experimental group showed shorter operation time and hospital stay, less blood loss and complications then the control group (P < 0.05). Compared with dynamic screws internal fixation, proximal
femoral nail antirotation therapy with small incision shows good repairing effects, with fewer complications, small trauma and high healing rate, it is suitable for the treatment of intertrochanteric fractures among the elderly patients.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Femur, Fractures, Bone, Internal Fixators

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入老年股骨转子间骨折患者40例，按随机数字表法分为两组，观察组20例，对照组20例，全部进入结果分析，无脱落。两组分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 两组患者基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 两组患者的髋关节功能Harris评分比较 观察组与对照组患者的髋关节功能Harris评分差异无显著性意义，见表2。

对两组患者不同AO分型的髋关节功能Harris评分对比分析发现，治疗后老年患者的髋关节功能均得到了明显改善，见表3，4。

2.4 两组患者的手术相关指标比较 两组相比，观察组患者的手术时间和住院时间均较对照组患者短，观察组患者的出血量较对照组少，同时观察组患者的并发症发生率也较对照组少，见表5。

2.5 典型病例

防旋股骨近端髓内钉组典型病例：女性，67岁，不慎从床上摔下，感左髋部疼痛，功能障碍1 d入院。入院查体：左侧转子区压痛，局部轻度肿胀、瘀斑，外旋畸形明显，约90°，有轴向叩击痛，左下肢不能活动，测量见患肢较对侧短缩约2.5 cm。患者停经近20年，有高血压病史20余年。于入院后4 d行左转子间骨折闭合复位防旋股骨近端髓内钉内固定。术后切口一期愈合，2周拆线，住院期间无压疮、下肢深静脉血栓形成及其他骨科并发症发生。鼓励患者于术后第1天，即开始进行患侧股四头肌收缩运动, 术后第5天扶拐下地不负重活动，术后6周时部分负重活动，患者于术后3个半月复查左髋关节X射线片时，弃拐行走左髋部也无疼痛，示骨折已经愈合，见图2。

动力髋螺钉组典型病例：男性，70岁，骑自行车时摔伤，右髋部剧烈疼痛进入本院骨科，查体：右侧转子区压痛，外旋畸形明显，右下肢不能活动，测量见患肢短缩约1.5 cm。患者有高血压病史，无其他内科合并疾病。入院后给予患肢皮牵引，消肿、止疼对症等治疗，完善术前检查，无明显手术禁忌。行右转子间骨折切开复位内固定。术后切口一期愈合，2周拆线。术后第5天可以借助外力下床不负重活动，术后5周时能下床部分负重活动，患者于术后3个月复查右髋关节X射线片时，局部无压痛及轴向叩击痛，弃拐行走右髋部也无疼痛，示骨折已经愈合，见图3。

2.6 不良事件 对比两组术后常见并发症发现，髋内翻内固定松动、感染、压疮等并发症在老年股骨转子间骨折术后比较常见，对照组并发症的发生率高于观察组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表6。

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引言

股骨转子间骨折在临床上属于常见的骨折类型，多发生于老年患者中，跟人们的骨质疏松程度有关系^[1]。中国目前处于人口老龄化的增加中，所以老年股骨转子间骨折的患者也会增多^[2]。股骨转子间骨折对老年患者的危害极大，严重影响了老年患者的生活质量及身体健康，一旦老年患者发生股骨转子间骨折，由于自身骨质疏松，很容易造成粉碎性骨折以及合并其他症状，引起老年患者骨折后留下髋内翻等畸形情况^[3]，同时在传统的老年股骨转子间骨折治疗中，治疗过程比较长，患者骨折愈合时间缓慢，就导致了患者需要长时间的卧床，从而引发了并发症的高发生率甚至严重时造成了老年患者的死亡^[4-6]。目前保守治疗和手术治疗是应用于临床治疗股骨转子间骨折的两种主要方式，其中保守治疗主要是指患肢牵引治疗方法，该方法对于不能采用手术治疗的股骨转子间骨折患者是惟一的希望，其主要适应证是各种类型股骨转子间骨折、伴有较重内科情况的骨折断端无位移患者以及Ⅰ、Ⅱ型稳定型股骨转子间骨折等情况。牵引疗法就是通过固定患肢，避免其因随意活动而导致的骨折程度加重的事件发生，从而达到骨性愈合^[7]。由于该方法治疗时间长，一般为3个月，较手术治疗后患者的卧床时间显著延长，从而可能导致各种不良事件的发生，例如患者在卧床期间，日常生活自理能力较差，不仅给家庭带来了困扰，还可能影响患者的心理，加重其心理负担，导致焦虑、不安等不稳定的心理后果，不利于患者的进一步治疗^[8-11]。同时较长时间的卧床，易引起多种并发症，可能导致泌尿系统感染、肺部感染或压疮等疾病。据不完全统计，死于保守治疗并发症的股骨转子间骨折患者已达到了15%-20%^[12-15]。手术是修复股骨转子间骨折的有效方法，具有治疗时间短，患者恢复快，安全性好等特点，使得其已成为临床修复股骨转子间骨折的首选方法^[16]。

文章对南通大学附属海安医院收治的40例老年股骨转子间骨折患者行小切口置入防旋股骨近端髓内钉固定与动力髋螺钉内固定，并进行对比分析，观察发现小切口置入防旋股骨近端髓内钉修复效果显著。

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材料方法

设计：随机对照试验。

时间及地点：于2012年8月至2013年6月在南通大学附属海安医院骨科完成。

对象：将南通大学附属海安医院在2012年8月至2013年6月收治的40例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，按随机数字表法分成观察组和对照组，其中观察组男12例，女8例，年龄64-83岁，平均(73.2±2.7)岁；对照组男13例，女7例；年龄64-84岁，平均(74.1±1.9)岁。

诊断标准：有髋部受伤病史的患者，同时出现受伤部位(患髋部)局部疼痛及局部的肿胀，局部皮肤青紫严重者皮肤有破损，患侧肢体出现骨折导致的肢体外观的改变，同时经过影像学检查，一般患者门诊进行X射线检查，通过该检查一般对骨折的诊断基本确定。此外还需做血常规、肝肾功能、凝血检查等检查来判断患者全身情况排查手术禁忌证^[17]。

纳入标准：①经拍片、CT等确诊的股骨转子间骨折。②发病年龄≥60岁。③经检查和会诊后能够耐受手术者。④患者依从性好，能够配合功能锻炼、配合服用中药者。⑤无精神疾病者。⑥接受手术治疗者^[18]。

排除标准：①诊断不属于股骨间骨折患者。②年龄小于60岁。③身体状况不能耐受手术的患者。④患者不配合治疗或者不选择手术者。⑤病理性骨折者^[19]。

材料：防旋股骨近端髓内钉、动力髋螺钉由Dieter Marquardt Medizintechnik GmbH生产，注册证号：国食药监械(进)字2006第3460159号，标准参照进口产品注册标准 YZB/GEM2381-2005，主要材质为钛合金，相关性质研究表明与人体组织具有较好的相容性。

动力髋螺钉因为价格便宜和操作简单等原因得到了广泛使用，但是其固定失效的概率较大，而髓内固定弥补了髓外固定的不足。

防旋股骨近端髓内钉是一种新型的内固定技术，是在股骨近端髓内钉的基础上改良而成的转子间骨折的髓内固定材料。在生物力学和技术操作上都具有明显的优势，比如防旋股骨近端髓内钉的螺旋刀片接触面积较为宽大，可以提高近端折块的稳定性，同时还能够通过填压松质骨至螺旋刀片周围来提高螺旋刀片的锚合力，可以有效避免塌陷情况的发生；防旋股骨近端髓内钉操作难度低，采用小切口置入，手术时只需要放置1枚螺旋刀片，相比于其他内固定治疗方法，减小了对患者的手术创伤，有效减少了并发症的情况发生，并且术后对患者的恢复及预后均有重要影响；防旋股骨近端髓内钉的螺旋刀片外侧有新型的自锁加压设计，能进一步提高刀片以及股骨头旋转的防止能力。

方法：观察组老年股骨转子间骨折患者行小切口置入防旋股骨近端髓内钉治疗，治疗前根据患者的自身实际情况给予患者全身麻醉或者硬膜外麻醉，将患者移至牵引床上并采取仰卧位，同时将患者的足踝关节处用绷带固定在牵引床上，让患者健侧保持屈髋屈膝外展，患侧保持伸直，随后通过C形臂X射线机的透视下将患者骨折复位满意，随后在大转子顶端取长约5 cm的切口，将筋膜平行切开，再将臀中肌钝性分离，然后再大转子顶点处插入导针，使用保护套筒对软组织进行保护，随后使用空心钻头将骨皮质打开，随着导针置入防旋股骨近端髓内钉主钉，在C形臂X射线机的辅助下进行调整，再将另一枚导针置入股骨头并调整位置，保证导针位于股骨头颈的正中偏下，测量好所需防旋股骨近端髓内钉螺旋刀片的长度后，打开股骨外侧皮质并置入螺旋刀片，最后在瞄准臂的指导下，置入动力锁定钉或者静力锁定钉。手术完成后给予老年患者抗生素治疗，术后1 d便进行关节功能锻炼。治疗时对患者的各项指标进行严格的记录并进行分析^[20]。

对照组老年股骨转子间骨折患者行动力髋螺钉内固定治疗，患者麻醉后取外侧切口，以股骨大转子顶点逐层切口皮肤、皮下组织、肌肉等，随后在C型臂X射线机的透视下，打入导针至骨颈，调整位置，测量长度，完成后加入压螺钉，随后置入钢板，在使用皮质骨螺钉将钢板与股骨干固定，确定无误后用生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置负压引流管，术后鼓励患者进行不负重的关节功能训练。

主要观察指标：分别在治疗前以及治疗后3，6，12个月对两组患者的髋关节功能进行Harris评分评估，评分越高，说明患者的关节功能越好。满分100分，优90-100分，良80-89分，中70-79分，差70分以下。

统计学分析：数据由吕书军应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料用率(%)表示，采用χ²检验；计量资料采用x(_)±s表示，采用t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

临床上用于股骨转子间骨折的手术治疗的方法主要有髓内内固定方式和髓外内固定方式，髓内内固定方式主要采用Gamma钉、股骨近端髓内钉、防旋股骨近端髓内钉等对患肢进行固定，而髓外内固定方式主要采用闭合复位加压空心加压螺丝钉、外固定支架以及动力髋螺钉等对患肢进行固定。其中防旋股骨近端髓内钉以及动力髋螺钉是目前临床上主要使用的两种修复方式，动力髋螺钉的使用早于防旋股骨近端髓内钉，其治疗股骨转子间骨折已得到了广大临床医生的赞同。但随着新材料以及新技术的不断涌现，动力髋螺钉在实际临床应用中的并发症也不断被关注，例如对不稳定型股骨转子间骨折的术后产生了多种并发症。髓内内固定治疗方法应运而生，并且以被证明具有多种优点，特别是对同类内固定材料进行改良设计而成的防旋股骨近端髓内钉的出现，为股骨转子间骨折的手术治疗开展了一个崭新的阶段。其治疗时间较短，避免了多种并发症的发生，从而能够降低死亡率，并且术后患者的患肢功能恢复速度明显优于保守治疗。较短的治疗时间以及较快的恢复速度，使得患者能够尽早的下床活动，进行初期的功能恢复锻炼，提升了患者的生活质量，显著降低了泌尿系统感染、肺部感染或压疮等并发症的发生。目前内固定方法在老年股骨转子间骨折的治疗中取得了不错的成绩，临床比较常见的内固定方法主要有以动力髋螺钉为代表的髓外固定方法和股骨近端髓内钉为代表的髓内固定方法。虽然动力髋螺钉因为价格便宜和操作简单等原因，得到了骨科医生特别是基层骨科医生的广泛使用，但是其固定失效的概率较大，而髓内固定弥补了髓外固定的不足，得到了肯定以及应用，但由于老年患者的骨质较为疏松，骨折后骨头粉碎的情况居多，同时很多老年患者并发很多内科疾病，各类脏器功能不足，手术承受能力差，也为内固定治疗带来了困难，增加了治疗风险，所以在内固定方法的选择上不统一，需要进行广泛的临床对比研究。

本次研究中可以从老年股骨转子间骨折患者的各项指标中发现，防旋股骨近端髓内钉术后老年患者的各项指标均比动力髋螺钉内固定手术各项指标好，治疗后两组患者的关节功能恢复以及髋关节功能评分差异不明显，充分说明了两种修复方法的疗效性，但是行防旋股骨近端髓内钉的观察组患者的术中出血量、住院时间、手术时间以及并发症都比行动力髋螺钉内固定的对照组患者的时间短、出血量少以及并发症少，主要是因为小切口置入防旋股骨近端髓内钉治疗对老年患者的创伤小，术后还对患者进行了合理的关节功能恢复训练，避免了老年患者因长期卧床而引发的并发症，同时对老年股骨转子间骨折患者治疗前及治疗后的髋关节功能评分进行了对比，观察发现进行小切口置入防旋股骨近端髓内钉治疗的老年患者的髋关节功能得到了明显改善，充分证明了小切口置入防旋股骨近端髓内钉在老年股骨转子间骨折治疗中的可行性。另外本研究中发现，小切口置入防旋股骨近端髓内钉的确适合老年骨折患者的治疗，但在手术治疗时，因为老年患者的疏松骨质，必须严谨执行手术操作，并且为患者选择螺旋刀片长度时要根据患者的实际情况而定，减少手术操作的失误。同时对常见的并发症观察发现，髋内翻、内固定松动、感染、压疮等并发症在老年股骨转子间骨折术后比较常见，两种修复方案相比，防旋股骨近端髓内钉内固定的并发症发生率更小。

综上所述，与动力髋螺钉内固定治疗相比，小切口置入防旋股骨近端髓内钉内固定修复效果好，并发症少，对患者的创伤小，骨折愈合率高，非常适合老年患者股骨转子间骨折的治疗。

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