石膏固定和空心螺钉内固定修复腕部舟状骨新鲜骨折：功能恢复比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.017

摘要/Abstract

摘要：

背景：由于舟状骨在腕部的特殊位置骨折难以获得稳妥的固定，加之其特殊的解剖及血液供应特点容易导致骨折不愈合甚至骨缺血性坏死。在腕部舟状骨新鲜骨折石膏固定和内固定治疗方法上依然存在不同的争议。

目的：比较分析石膏固定和空心螺钉内固定修复腕部舟状骨新鲜骨折的功能恢复情况。

方法：纳入新疆医科大学第一附属医院2012年3月至2014年3月收治的腕部舟状骨新鲜骨折22例，患者均为新鲜舟状骨腰部骨折，受伤时间2 h-12 d。患者术前X射线拍片示：未见腕部舟状骨塌陷、月骨周围脱位、缺血性骨坏死及骨性改变等表现。所有病例均为有移位、不稳定性骨折。根据患者意愿及手术方法选择等分为石膏组和空心螺钉组进行疗效对比分析，每组11例。随访时对两组患者进行Cooney腕关节功能评分。两组患者年龄分布、性别差异无显著性意义(P > 0.05)。

结果与结论：随访3-6个月对比分析石膏组和空心螺钉组患者腕关节功能Cooney评分，空心螺钉组优9例，良1例，可1例，差0例；石膏组优1例，良5例，可3例，差2例，空心螺钉组患者治疗后优良率为91%，石膏组患者治疗后优良率为55%，空心螺钉组显著高于石膏组(t=4.817，P < 0.05)。提示虽然石膏固定在腕部舟状骨新鲜骨折上具有一定的疗效，但在修复后腕关节功能恢复方面，切开复位空心螺钉内固定疗效显著并且患者腕关节功能恢复较快。因此与石膏固定相比，切开复位空心螺钉内固定修复腕部新鲜舟状骨骨折更具优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 石膏固定, 空心螺钉内固定, 舟状骨骨折, 新鲜骨折, 功能恢复, X射线片, 随访, 腕关节功能

Abstract:

BACKGROUND: The stable fixation is not available due to specific position of wrist scaphoid fracture, the fracture is prone to non-union and ischemic necrosis of bone due to specific anatomy and blood supply. The choice between plaster fixation and internal fixation in treatment of wrist scaphoid bone fresh fracture remains controversial.

OBJECTIVE: To compare and analyze functional recovery of the wrist scaphoid bone fresh fracture after plaster fixation and internal fixation.

METHODS: Twenty-two patients with wrist scaphoid bone fresh fracture were recruited from the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from March 2012 to March 2014, and the injury time was 2 hours to 12 days. Preoperative X-ray films revealed that, the involved patients had no wrist scaphoid bone collapses, lunate bone dislocation, ischemic necrosis of bone and osseous changes. All the cases showed shift, unstable fractures. According to the patient’s willing and the surgical method, the involved patients were divided into two groups, receiving plaster fixation and cannulated screw internal fixation respectively. Each group contained 11 cases. Wrist joint function was evaluated using Cooney score system. There was no significant difference in the age distribution and gender between the two groups (P > 0.05).

RESULTS AND CONCLUSION: At 3-6 months of follow-up, wrist joint function of patients in the two groups was compared and analyzed with Cooney scores. According to the Cooney scores, nine cases in internal fixation group were excellent, 1 good, 1 fair and none poor; one case in plaster fixation group was excellent, 5 good, 3 fair, and 2 poor. The excellent and good rate in the internal fixation group was significantly higher than that in the plaster fixation group (91%, 55%, t=4.817, P < 0.05). Although plaster fixation has certain effects on wrist scaphoid bone fresh fracture, open reduction and canulated screw fixation has obvious effect and promotes the functional recovery of wrist joint. Compared with plaster fixation, open reduction and cannulated screw fixation has a superiority for treating wrist scaphoid bone fresh fracture.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Carpal Bones, Scaphoid Bone, Fractures, Bone, Wrist Injury, Internal Fixators

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2012年3月至2014年3月在新疆医科大学第一附属医院显微修复外完成。

对象：选取在新疆医科大学第一附属医院骨科就诊的腕部舟状骨新鲜骨折患者。

诊断标准：Herbert分型基于骨折的稳定性，不稳定骨折指骨折移位超过1 mm，成角大于15°。A型：急性稳定性骨折，又分为A1结节部骨折，A2无移位腰部裂缝骨折；B型：急性不稳定性骨折，又分为B1舟骨远端1/3斜形骨折，B2舟骨腰部移位骨折，B3舟骨近端骨折，B4周骨骨折伴月骨脱位，B5舟骨粉碎性骨折；C型：延迟愈合型；D型：骨不连；又分为D1纤维性骨不连，D2硬化性骨不连(假关节征)^[3]。

纳入标准：①符合诊断标准。②年龄14-51岁，各民族。③所有患者发育良好，无畸形。④X射线图像质量良好，图像清晰。⑤所有患者腕部舟状骨骨折基本均为Herbert分型中B2舟骨腰部移位骨折。⑥试验获得所有患者及监护人的知情同意。

排除标准：①全身器质性疾病及颈椎畸形的患者。②腕关节先天性畸形的患者。③臂丛神经损伤及桡神经损伤。

选择新疆医科大学第一附属医院2012年3月至2014年3月收治的腕部舟状骨新鲜骨折患者22例，男19例，女3例；年龄14-51岁，平均24.54岁；其中左侧10例，右侧12例；摔伤14例，车祸4例，其他4例。本组均为新鲜舟状骨腰部骨折，受伤时间2 h-12 d。患者术前X射线拍片示：未见腕部舟状骨塌陷、月骨周围脱位、缺血性骨坏死及骨性改变等表现。所有病例均为有移位、不稳定性骨折。

根据患者手术意愿及手术方法选择等分为石膏组和空心螺钉组，每组11例，两组中患者年龄分布、性别差异无显著性意义(P > 0.05)。

材料：骨科常规手术器械；手术刀、电刀、止血钳、组织剪、医用电钻、C型臂X线透视机、持针钳、医用缝合线1^#、爱惜康线3^#、上肢充气止血带，以上器械由本院手术室提供。AO空心螺钉及相关手术器械组套，美国AO医疗器械公司提供。Herbert螺钉，德国KOENIGSEE公司。克氏针，上海医疗器械(集团)有限公司手术器械厂。量角器、直尺、握力器。

空心螺钉为进口钛合金材料，表面光滑，导热系数小，线膨胀系数小，生物相容性好，耐蚀性和耐磨性都具有很强的优越性。

方法：

石膏组修复方法：石膏组中所有病例采用手法复位石膏固定腕部舟状骨骨折。臂丛麻醉成效后，操作医师及助手穿上铅衣，患者取坐位，患者将患肢置于透视平桌上，在C型臂透视机下进行腕部舟状骨骨折手法复位，将骨折处手法复位满意后，腕关节保持稍桡偏和中立屈曲位拇指保持功能位，手指在掌侧关节远端可活动。用短臂拇指人字形管型石膏固定，固定范围从肘下3 cm至掌手近端横纹，包括拇指近节指骨，固定完毕后再次用C型臂透视见骨折处手法复位位置良好。石膏固定3-12个月，在此期间，每1-3个月X射线片复查，观察骨折愈合情况。骨折线模糊消失、骨小梁通过骨折线、骨痂形成则拆除石膏。在整个康复期间，指导患者运动手指、拇指和肩关节；除去管型石膏固定后逐渐加强腕关节和肘关节的活动，继之进行适当的力量训练。

空心螺钉组修复方法：空心螺钉组所有病例应用切开复位空心螺钉内固定治疗。选择适当的麻醉，麻醉成效后，患者取仰卧位，患肢置于手术桌上，患肢上臂根部缚充气止血带，手术部位常规消毒及铺无菌巾。抬高患肢驱血后止血带充气至规定的数值。取鼻烟窝处纵行呈“S”型切口为入路，长约5 cm，逐层切开皮肤及浅筋膜，显露并保护桡动脉、桡神经浅支及指背神经、桡侧拇长伸肌腱、桡侧拇短伸肌腱、桡侧拇长展肌腱，显露桡骨茎突及桡舟关节桡侧关节囊，进一步显露舟状骨骨折处，保护关节囊及韧带。在显露过程中不剥离附着在舟状骨的软组织预防术后缺血骨坏死，用刮勺清除骨折面及骨髓腔间的血块及机化组织后用平行于舟状骨中轴攻入1根克氏针进入近端骨折块，以该克氏针作为撬棍(操作杆)，整复近端骨折块至复位的位置。骨折复位满意后，将用1枚克氏针穿过骨折块之间作为临时固定，临时固定的克氏针不能穿过远极骨折块面。再用1枚导针，导针位于近极和远极的中心，在C型臂透视下放置。根据使用的器械套装，在舟状骨上钻孔、攻丝，测深后选择适合长度的AO空心螺钉，在C型臂引导下攻入1枚无头空心螺钉，确保空心螺钉不透过远极关节面，将钉尾没于舟状骨软骨面下。用C型臂透视见空心螺钉位置在舟状骨近极和远极长轴中心，螺钉固定位置满意，将把临时固定的克氏针和用作撬棍的克氏针拔出。被动活动腕关节观察内固定的稳定性，再次用C型臂透视腕关节正侧位、舟状骨位、尺偏位，见骨折复位内固定满意。生理盐水多次冲洗切口及关节间隙，止血带放气，切口仔细止血，止血满意后关闭关节囊瓣，修复支持带瓣。逐层缝合浅筋膜及皮肤，用短臂拇指人字形管型石膏固定。

术后处理：2周后拆线，用短臂拇指人字形管型石膏固定2-4周，并X射线检查骨折愈合征象，骨折线模糊消失、骨小梁通过骨折线、骨痂形成则拆除石膏。在整个康复期间，指导患者运动手指、拇指和肩关节；除去管型石膏固定后逐渐加强腕关节和肘关节的活动，继之进行适当的力量训练。

随访方法：随访观察腕关节活动情况。腕关节正常活动主要由掌屈、背伸、桡偏、尺偏构成。掌屈是指手掌向前臂屈侧的运动，背伸是指手掌向前臂背侧的运动，桡偏是指手向靠近桡骨方向运动，尺偏是指手向靠近尺骨方向运动。

掌屈、背伸体位：取坐位，肘关节90°屈曲位，前臂中立位，腕关节伸直。固定臂：桡骨纵轴。移动臂：第2掌骨纵轴。轴心：腕关节。检查方法：固定尺骨和桡骨，防止前臂的旋前、旋后。正常值：以腕关节中立位为0°，掌屈0°-90°，背伸0°-70°，见图1。

桡偏、尺偏体位：取坐位，肘关节屈曲90°，前臂旋前，腕关节伸直。固定臂：前臂轴线。移动臂：第3掌骨。轴心：腕关节。检查方法：以第3掌骨纵轴线与前臂纵轴线向远端延长线之间的最大夹角为测量腕关节桡偏、尺偏角度数据，正常值：桡偏0°-25°，尺偏0°-55°，见图2。

主要观察指标：随访时对两组患者进行Cooney腕关节功能评分。

Cooney腕关节功能评分标准：包括4个方面：①疼痛25分。②功能状况25分。③背伸/掌屈活动度(仅伤侧)25分。④握力(与正常一侧比)25分。疗效评价：优为 90-100分，良为80-89分，可为65-79分，差为65分以下。

统计学分析：在新疆医科大学统计学教研室老师的指导下第一作者应用统计软件SPSS 17.0对两组进行独立样本评分均数的t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

3.1 腕关节解剖基础 腕关节由桡尺骨下端和掌骨之间两排腕骨组成，近排腕骨包括舟状骨、月骨和三角骨，远排腕骨包括大多角骨、小多角骨、头骨和钩骨，豌豆骨位于尺腕屈肌腱内，与大多角骨相关联，起着软骨的作用。从功能上看可将腕骨在纵的列上分为内、中、外3行，中间行是头骨与月骨，它连接桡骨和掌骨，伸屈腕关节的肌肉，多附着于中间行远侧的掌骨，桡侧行由舟状骨和大、小多角骨组成，为腕桡尺活动关节，而尺侧行由三角骨与钩骨组成，腕关节的旋前、旋后发生在此行^[4]。

解剖学上将舟状骨分为4部分：近极、远极、结节部和腰部，舟状骨表面80%覆盖以关节软骨，附着在舟状骨的韧带由桡舟头韧带和腕骨间北侧韧带，前者分散地附着在舟状骨腰部的尺侧，后者为舟状骨提供主要血液供应。舟状骨的血运主要来自桡动脉的舟骨支，从舟状骨背侧嵴进入供应包括舟骨上级在内舟骨的70%-80%；远侧其余部分自结节部进入的分支提供血运。舟状骨腰部及近极1/3的骨折愈合依赖于再血管化^[5]。

最常见的损伤机制：摔倒时手部背伸位着地，受到过度背伸、尺偏及旋后应力所致^[5]。

3.2 影像学评估 拍摄腕关节中立位、正侧位X射线片，应在正位X射线片上注意观察Gilula线(X射线片上三条圆滑弧线)，这些弧线中断提示韧带损伤腕关节不稳定。如需要骨折进一步诊断则行舟状骨位片；正位X射线片时腕关节旋后30°并尺偏，旋前斜位，当怀疑腕骨不稳定，应加拍摄极度桡偏位X射线片、极度尺偏位以及握拳正位X射线片，CT扫描有助于对腕关节骨折、畸形愈合、不愈合和骨缺损的判断，MRI扫描对发现隐匿性骨折、腕骨坏死、舟骨韧带断裂和三角纤维软骨复合体损伤等软组织损伤较敏感^[5]。

3.3 舟状骨骨折分型 腕部舟状骨骨折临床上常见，常见于青少年。舟状骨骨折分型目前有很多种，1984年Herbert和Fisher根据舟状骨骨折的特点提出Herbert分型。Herbert分型基于骨折的稳定性，不稳定骨折指骨折移位超过1 mm，成角大于15°。A型：急性稳定性骨折；又分为A1结节部骨折，A2无移位腰部裂缝骨折。B型：急性不稳定性骨折；又分为B1舟骨远端1/3斜形骨折，B2舟骨腰部移位骨折，B3舟骨近端骨折，B4周骨骨折伴月骨脱位，B5舟骨粉碎性骨折。C型：延迟愈合型。D型：骨不连；又分为D1纤维性骨不连，D2硬化性骨不连(假关节征)^[6]。

1960年Russe根据骨折线与舟状骨长轴关系提出Russe分型。①水平斜形骨折线；又分为舟骨远端1/3骨折，中段1/3(腰部)骨折，近端1/3骨折。②横形骨折线。③垂直斜形骨折线^[7]。

Mayo分型：Ⅰ型；舟状骨近端1/3骨折，Ⅱ型；舟状骨中段1/3骨折。Ⅲ型；舟状骨远端1/3骨折，又分为ⅢA型关节面骨折，ⅢB型舟骨结节骨折^[8]。

3.4 目前新鲜舟状骨骨折治疗方法 对于稳定性无移位性舟骨骨折或者小儿舟状骨骨折采用短(长)臂拇指人字形管型石膏固定。一般情况下下可以达到比较满意的腕关节功能活动性。

对于有移位、不稳定性舟骨骨折一般情况下采用手术治疗：①急性有移位的舟状骨骨折的切开复位内固定(掌侧入路)。②急性舟状骨骨折伴脱位切开复位内固定(背侧入路)。③舟状骨骨折经皮固定。对于舟状骨骨折后出现骨不连的患者常采用以下手术方法：①桡骨茎突切除：单纯的桡骨茎突切除对于治疗舟状骨不愈合没有丝毫意义，但是若关节炎改变波及桡腕关节的舟骨窝时，则有桡骨茎突切除术结合舟骨植骨术或舟骨尺侧块切除术的指证^[9]。②近端舟状骨骨折块切除：将舟骨远近段全部切除是不明智的，虽然术后近期效果可能良好，但是最终会使腕关节功能紊乱。③近排腕骨切除。④关节镜下近排腕骨切除。⑤植骨。⑥骨移植。⑦带血管蒂的骨移植。⑧腕关节融合。

3.5 两种治疗方法在舟骨骨折愈合中的影响 骨折的治疗三大原则为复位、固定和康复治疗^[10]。关节骨折需要解剖复位及绝对稳定性以促进关节软骨的愈合使早期活动成为可能，这对于最终恢复良好功能是必须的^[11]。舟状骨几乎完全由关节软骨所覆盖，所以其骨折是关节内骨折，无论新鲜还是陈旧腕舟状骨骨折也遵守这一骨折治疗原则。

石膏固定是一种传统的骨折治疗方法，但随着医学技术的进步，被外科手术治疗所替代，而且有些骨折无法用手法闭合复位石膏固定，因此用外科手术治疗。由于石膏固定的稳定性是非常局限，不能够直接准确的将骨折处复位对线。所以对骨折愈合影响较大，后期往往形成骨不愈合、骨不连等，因此目前在临床上往往趋向于外科手术治疗。

空心螺钉固定在临床上填补了骨科学上的一个空隙。空心螺钉即钉头、钉尾双螺纹中空螺钉，具有钉头螺距大于钉尾螺距的独特的结构设计特点，这种结构使得螺钉对骨折断端均有加压作用，又称为加压螺钉。常用的空心螺钉有AO空心钉、Bold螺钉、Herbert螺钉、ASIF空心钉、Acutrak钉等，这几种加压螺钉提供有效坚强的内固定，使骨折断端紧密接触，缩短了骨折断端间的距离，有利于骨折端血管的建立贯通，激化成骨作用，缩短成骨细胞的爬行距离，利于骨痂的形成，促进骨折愈合^[12-20]。空心螺钉的优点在于使骨折面预先产生压缩应力，从而抵消了使骨折面分离的拉应力。应力刺激作用。可以加速骨折的愈合。并且由于钉有螺纹，不易松动、退出或游走，从而避免了一些腕关节活动受限^[21]。治疗的关键在于血液循环及有效的固定，舟状骨骨不连缺血主要发生在近骨折端，骨膜骨瓣主要应重建近端的血液循环^[22]。由于空心螺钉自身独特的结构特点使得空心螺钉在维持骨折解剖复位及骨折固定的稳定性方面有其独特的优势，这是其他固定方式所不具有的。对于稳定型 Herbert A 型骨折可行石膏托固定 10-12周，且无特殊情况，不可拆除石膏，以免影响骨折愈合。对于Herbert B型不稳定骨折目前多主张早期手术内固定^[23]。因此舟状骨骨折切开复位内固定术后骨折愈合时间明显缩短并且比手法闭合复位石膏固定愈合时间明显的缩短。通过对两组病例术后X射线片复查，发现空心螺钉组患者术后骨折愈合比石膏组愈合良好。

3.6 两种方法在治疗后对腕关节功能恢复的影响 骨折的治疗三大原则为复位、固定和康复治疗^[24]。腕部骨折治疗的最终目的是恢复腕关节的功能^[25]。关节骨折讲究解剖复位及绝对稳定性为促进关节软骨的愈合并早期活动奠定基础，此对于最终恢复良好功能是必须的^[26]。腕舟状骨骨折因腕部疼痛、无力、前臂肌萎缩、长时间石膏固定导致腕部骨质疏松，对腕关节功能恢复有一定影响。空心螺钉组术后使患者尽早进行腕关节功能锻炼，即手指腕关节主动地屈伸、尺桡偏锻炼，循序渐进，方法简单，安全可靠，患者易接受^[27]。一般情况下术后应用外固定制动为关节囊及韧带的修复和骨折愈合提供了保障。但是外固定时间如果过长会导致关节僵硬，恢复腕关节功能活动是手术治疗的最终目的，因此尽早进行功能康复训练有助于恢复腕关节的功能^[28]。但在临床治疗随访后发现很多患者往往只重视促进骨折愈合的手术治疗，却忽视术后整个治疗过程中的功能康复训练。其结果造成骨折复位及骨折愈合良好，但后期出现严重的腕关节活动功能障碍。比如出现腕关节僵直、肿胀、韧带挛缩、肌腱粘连等并发症，从而影响了正常的生活活动，甚至无法自理生活。因此治疗后要积极指导患者正确的腕关节功能康复训练。在治疗中发现石膏组对后期腕关节功能恢复影响比较大，由于石膏固定时间较长，固定时间延长，并且管型石膏对血运有一定的影响导致骨折愈合延长从而腕关节功能恢复训练受到影响。空心螺钉组中发现；因为空心螺钉固定，术后石膏固定时间短，腕关节早期就可以进行功能恢复训练，所以对术后腕关节功能恢复的影响较小。其次由于骨折后出现患肢的肿胀，损伤后水肿是导致关节僵硬也是主要原因^[29]。长期的处于肿胀状态会影响骨折处的血运和关节的活动。

从本文的结果可以看出，石膏组石膏固定后3，6个月腕关节屈伸及6个月后腕关节尺桡偏活动范围较改善情况均差于空心螺钉组。

3.7 目前诊断和治疗上存在的问题及未来发展 对于一些隐匿性骨折往往出现漏诊，导致手术方法的不合理，在诊断腕部舟状骨骨折中对临床表现要有深刻的认识，还要对查体有系统的处理。腕部舟状骨移动试验是诊断舟状骨骨折的特殊检查方法，有学者应用此法检查36例患者，阳性率达94.4%^[30]。再次对影像学检查有准确的评估，根据骨折的特点选择最合理的治疗方法。

从临床及相关文献来看，对新鲜舟状骨骨折尚没有一个统一的治疗方法，目前诊治医生根据自己对何种手术方法熟练程度来进行临床治疗。Herbert^[31]认为经石膏固定愈合率达90%而无并发症的观点是极为错误的。Trumble等^[32]曾提到螺钉在舟骨内的位置是否居中与缩短骨折愈合时间及改善腕关节活动有关。螺钉内固定治疗舟状骨骨折后舟状骨复位较牢固^[33]，有学者在舟骨标本的生物力学试验中证实了螺钉居中具有生物力学固定的优势^[34]。但各种治疗方式都有其缺点，尚需进一步研究以寻求更好的诊治方法来治疗腕部舟状骨骨折。

结论：虽然石膏固定在腕部舟状骨新鲜骨折上具有一定的疗效，但在治疗后腕关节功能恢复方面，新鲜腕部舟状骨骨折切开复位空心螺钉内固定具有明显的疗效并且患者腕关节功能恢复较快。因此与石膏固定相比，切开复位空心螺钉内固定修复腕部新鲜舟状骨骨折更具优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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