植入物内固定修复老年下肢骨折：不同麻醉方法对血流动力学及镇痛的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.018

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前腰麻-硬膜外联合麻醉中，其用药方式与单独腰麻和硬膜外麻醉用药无太大差别，即先以较大剂量腰麻，而硬膜外用于确保效果和术后镇痛。近年来国内外有学者提出一些新的观点：腰麻先给予小剂量、低浓度的局麻药，再予硬膜外衔接以小剂量、低浓度的局麻药，真正发挥腰麻与硬膜外的联合作用，可以达到完善麻醉效果，以减少不良反应和并发症。

目的：分析小剂量低密度腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折修复手术中的应用效果。

方法：选取惠州市中心人民医院择期行单侧下肢手术患者68例，按照麻醉方式分为对照组与观察组，各34例。对照组采用连续硬膜外麻醉，观察组采用小剂量低密度腰麻-硬膜外联合麻醉。对比分析两组患者麻醉阻滞起效时间、阻滞完善时间、麻醉药物用量、下肢改良Bromage评分及血流动力学变化。

结果与结论：观察组麻醉阻滞起效时间、阻滞完善时间、麻醉药物用量及下肢改良Bromage评分与对照组比较，观察组优于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。两组患者麻醉后5，10 min平均动脉压显著低于麻醉前(P < 0.05)，其余指标差异无显著性意义。两组患者术后生命体征平稳，且无术后认知功能障碍发生。提示采用小剂量低密度腰麻联合硬膜外麻醉具有起效快、用量少、阻滞完全、镇痛效果好等优点。临床将其应用于老年下肢骨折修复手术，对患者血流动力学影响较小，且可达到较为完善的镇痛效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 老年下肢骨折, 手术, 小剂量, 低密度, 腰麻, 硬膜外麻醉

Abstract:

BACKGROUND: The medication of spinal-epidural anesthesia does not have great differences as compared with spinal anesthesia and epidural anesthesia alone. That is, a large-dose spinal anesthesia is first used. Epidural anesthesia is utilized to ensure effects and postoperative analgesia. Recent scholars proposed some new ideas: small-dose and low-concentration local spinal anesthetics are first used, and small-dose and low-concentration local epidural anesthetics are then utilized, which really plays a joint role in spinal and epidural anesthesia, and achieves perfect anesthesia outcomes, and reduces adverse reactions and complications.

OBJECTIVE: To analyze application outcomes of small-dose and low-density local spinal-epidural anesthesia to repair surgery of elderly lower limb fractures.

METHODS: A total of 68 cases, who would receive the surgery of unilateral lower limb in the Huizhou Central People’s Hospital, were selected in this study. They were equally assigned to control group and observation group according to the anesthesia manner. Each group contained 34 cases. Control group received continuous epidural anesthesia. Observation group received small-dose and low-density local spinal-epidural anesthesia. Onset time of anesthesia, blocking perfect time, the amount of narcotic drugs, lower limbs modified Bromage score and hemodynamic alterations were compared and analyzed between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: Onset time of anesthesia, blocking perfect time, the amount of narcotic drugs, and lower limbs modified Bromage score were better in the observation group than in the control group (P < 0.05). Mean arterial pressure was significantly lower at 5 and 10 minutes after anesthesia than that before anesthesia in both groups (P < 0.05). No significant difference was detected in other indexes. Patients from the two groups had stable vital signs. No postoperative cognitive dysfunction occurred. These data indicated that small-dose and low-density local spinal-epidural anesthesia was characterized by rapid onset, less dose, complete block and good analgesia. It is used in the repair surgery of lower extremity fractures in elderly, and has little effect on hemodynamics in patients, and can achieve a more perfect analgesia.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Lower Extremity, Fractures, Bone, Internal Fixators, Anesthesia, Epidural

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

随着经济的发展、医疗技术和器械的不断完善，全髋关节置换得到了很好的发展，成为近20年矫形外科发展进步非常快的领域之一，该手术已在世界各地广泛推广与应用^[1]，每年大约有20万患者选择全髋关节置换。全髋关节置换可选用全麻或局部阻滞，但多以椎管内麻醉为主^[2]。单次腰麻平面不易控制，出现高或低平面阻滞且麻醉时间有限；硬膜外麻醉起效慢、用药量大、局麻药再吸收可能出现寒战及全身中毒反应，且有骶神经阻滞不全的缺点^[3]。腰麻-硬膜外联合麻醉是近十几年兴起的一种椎管内阻滞技术，兼有腰麻与硬膜外的双重特点：即起效迅速；镇痛与肌松完善；麻醉阻滞平面易于控制；对呼吸、循环影响小；术后并发症少且不受手术时间的限制，提高了麻醉的安全性与有效性。目前，腰麻-硬膜外联合麻醉中，其用药方式与单独腰麻和硬膜外麻醉用药无太大差别，即先以较大剂量腰麻，而硬膜外用于确保效果和术后镇痛^[4]。此方法虽可以获得术中良好的镇痛与肌松，但临床用药发现，较大剂量与较高浓度的局麻药用于椎管内麻醉对术中血流动力学干扰大，术后感觉与运动功能恢复时间明显延长，术后恶心呕吐及尿潴留症状更加突出。增加了术中与术后的麻醉风险，也增加了患者的痛苦^[5]。为克服这一缺点，近年来不断有国内外学者提出降低腰麻和硬膜外局麻药的浓度和剂量并强调发挥腰麻与硬膜外的联合作用^[6]。目前临床主要采用高密度布比卡因腰部麻醉用于临床手术麻醉，但由于麻药在蛛网膜下腔过度弥散而产生部分不良反应，进而给术中麻醉管理及操作带来不便^[7]。低密度麻醉操作时患者患侧在上，并利用低密度麻药上浮于脑脊液中的特点，同时配合患者体位调整，则可使得麻药一定向一定方向，最终可有效控制麻醉范围，这种操作较为简单且效果显著，对患者循环影响较小^[8]。老年人身体功能下降，各个器官组织和功能退行性改变，又常伴有多种并发症，心血管调节功能差，70岁以上老年患者的机体各系统功能更是大幅减退，对麻醉和手术耐受性明显降低，且多数患者伴有各种循环和呼吸系统疾病，严重威胁着患者手术麻醉的安全性^[9]。麻醉的选择不但要满足术中麻醉效果，还要有利于术后的恢复^[10]。因此，选择合适的麻醉方式尤为重要，直接关系到手术的顺利进行和预后，应争取以最小的剂量达到最佳的麻醉效果^[11]。对于老年患者来说，由于其于手术期间极易发生循环及呼吸功能失代偿，而蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉具有腰麻及硬膜外麻醉特点，且麻醉药物用量少和麻醉潜伏期较短等，所以较适用于老年患者人群中。文章为探讨与分析小剂量低密度腰麻联合硬膜外麻醉应用于老年下肢骨折手术中效果及安全性，特选取惠州市中心人民医院所收治的患者进行研究。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2013年10月至2014年4月在惠州市中心人民医院完成。

对象：选取惠州市中心人民医院2013年10月至2014年4月择期行单侧下肢手术患者68例，按照麻醉方式分为对照组与观察组，各34例。所有患者均无麻醉禁忌证及严重性肝肾、心功能异常、精神疾病等。

纳入标准：术前均无严重的心肺疾患，美国麻醉师协会(ASA)临床分级Ⅰ-Ⅱ级，血压控制在160/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以下，抗高血压药和抗心律失常药用至术晨，对于贫血患者，术前将血红蛋白提升至 90 g/L以上^[12]。具有慢性支气管炎、糖尿病、房颤、窦缓等合并症者予以对症治疗，术前血、尿、便常规、血气检查及生化检查均在正常范围^[13]。本次研究方案经医院伦理委员会批准，家属及患者自愿参与研究且签署知情同意书。

排除标准：有椎管内麻醉禁忌证者或不愿意选择椎管内麻醉者；患侧肌力异常者；感冒、发烧、咳嗽者及状态明显不佳者；肝肾功能、电解质明显异常者；伴有其他重要脏器功能严重损伤者；听力障碍、语言不通，无法交流者；有酗酒、药物滥用史者；有麻醉药物过敏史者。

两组患者手术方式、骨折类型及年龄等一般资料比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

材料：本组使用的髋关节假体、股骨头假体及钢板、螺钉等植入物均具有良好的生物相容性。

方法：两组患者于术前30 min肌肉注射苯巴比妥(上海新亚药业有限公司，国药准字H31020501)0.1 mg及东莨菪碱(浙江万邦药业股份有限公司，国药准字H33021318) 0.3 mg。进入手术室后，严密监测患者血压和心率及血氧饱和度等。同时给予患者2 min/L鼻管吸氧，并开放静脉通道，术中需按照晶体∶胶化1∶1进行补液。麻醉体位采用手术床水平位，患者取术侧在上侧卧位。

对照组采用连续硬膜外麻醉，选择L₁_-₂或L₂_-₃间隙行硬膜外穿刺，向头部放入硬膜外导管3 cm，逐渐注入麻药，直至满足手术要求^[14]。

观察组采用小剂量低密度腰麻-硬膜外联合麻醉，选择L₂_-₃或L₃_-₄间隙行硬膜外穿刺，待脑脊液回流通畅，向术侧开口^[15]。于20-30 s内注入低密度0.25%布比卡因5 mg，然后退出腰针。向头部置入硬膜外导管3 cm，保持侧卧位10 min，调整麻醉平面，使其低于T₁₀，根据麻醉效果实时及时于硬膜外追加麻药。若患者血压下降> 30%，需静脉注射麻黄碱6-15 mg；若心率≤50次/min，静脉注射0.3-0.5 mg阿托品。术中出血量> 400 mL者可酌情输注红细胞悬液^[16]。

主要观察指标：观察两组术中安全性和有效性；测量两组患者麻醉前及麻醉后5，10，30，60 min的平均动脉压及心率值^[17]。采用头皮针针刺患者皮肤感觉阻滞平面，运动阻滞采用改良Bromage等级评估法评价^[18]。

改良Bromage等级评估标准：0分：患者膝关节及脚可完全屈曲；1分：脚部不能伸直，但其可弯曲膝关节及提起踝部。2分：患者不能弯曲膝关节，但可屈曲踝部；3分：患者不能移动腿部及踝部^[19]。

统计学分析：由本院专业统计人员进行数据统计，数据采用SPSS 20.0软件进行统计与分析，计量资料采用 x(_)±s表示，数据间比较采用t 检验。计数资料比较采用卡方检验。结果以P < 0.05表示差异有显著性意义。

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讨论

临床采用气管插管全身麻醉科有效通气供氧，并便于气管管理。但麻醉诱导及苏醒期应激反应可促使高血压等老年患者循环管理较为困难^[20]。由于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者气道呈高敏性，因此发生气管痉挛和术中高气道压及术后脱氧困难概率较高^[21]。此外，老年患者药物代谢较为缓慢，患者术后苏醒将会延迟^[22]。所以，无椎管内麻醉禁忌的老年患者单侧下肢手术应首选椎管内麻醉，然提供有效镇痛的同时可降低深静脉血栓的发生，术后硬膜外镇痛可促排痰，减少肺部感染的发生^[23]。大多数老年下肢手术均采用硬膜外麻醉，但由于L₅-S₁神经粗大，采用单纯硬膜外阻滞时常会发生阻滞不全情况，且失败率及阻滞不全发生率为9%-55%^[24]。阻滞不全常使麻醉者为扩充平面加大硬膜外用药及静脉辅助用药，最终会增加药物不良反应和呼吸抑制及循环不稳定等风险^[25]。常规剂量蛛网膜下腔阻滞可能会导致老年患者阻滞平面过大和循环不稳定，最终会对合并冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压及脑梗死等疾病患者出现严重性缺血性损害^[26]。本次研究中所采用的小剂量低密度单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，其所使用药物剂量较小，本次研究中观察组药物使用剂量为(5.9±0.7) mg，为常规蛛网膜下腔阻滞剂量的1/2。使用低密度药液，可使患者保持患侧在上，使患者麻醉体位与手术体位一致，减少搬动所带来的痛苦及循环波动。单侧阻滞，麻醉后保持穿刺体位10 min，待其平面固定于患侧，可减少因脊神经阻滞后血管扩张致相对容量不足及循环波动。同节段硬膜外置管可在长时间手术中追加局麻药以及提供良好术后镇痛，避免患者发生心肌梗死等术后心血管并发症^[27]。低密度小剂量液行腰硬联合麻醉，有以下明显优点。麻醉起效快、阻滞完善、能快速解除患者创伤区疼痛；而低密度液在脑脊液中扩散受患者体位影响、麻醉效果主要作用于患肢。将患肢置于上侧卧位穿刺，尤其在股骨头置换^[28]。近年来国内外有学者提出一些新的观点：腰麻先给予小剂量、低浓度的局麻药，再予硬膜外衔接以小剂量、低浓度的局麻药，真正发挥腰麻与硬膜外的联合作用，可以达到完善麻醉效果，减少不良反应和并发症的效果^[29]。可通过增大腰麻药物容量降低腰麻药物浓度，在腰麻药物中加入阿片类药物来加强镇痛效果，同时降低腰麻用药的浓度与剂量^[30]。选用新型不良反应小的局麻药罗哌卡因；用低密度或高密度液行单侧腰麻^[31]。高质量的腰麻-硬膜外联合麻醉应是满意的临床效果与最小的生理扰乱两者的统一^[32]。获得满意的麻醉效果以及最大程度地减少其不良反应与并发症，是麻醉工作者追求的最高境界^[33]。

临床一般认为老年患者不宜实施蛛网膜下腔阻滞，这主要是因为麻醉对患者血流动力学干扰较大，再加患者心肺功能较差，代偿能力较低，进而极易发生严重性心血管事件^[34]。但本次研究中采用小剂量低密度腰麻联合硬膜外麻醉，其可消除单次蛛网膜下腔阻滞剂量不足所带来的阻滞不全情况。麻醉者可以将蛛网膜下腔阻滞药物剂量及麻醉平面控制在更为安全的范围，若低于T₁₀节段的单侧下肢阻滞，则对患者呼吸功能及循环功能不会产生太大影响^[35]。低密度液腰麻阻滞后下肢手术无需改变体位即可手术，可避免因体位改变所致的阻滞平面扩大和体位改变血管容量的重新分配所致血压下降。高密度液腰麻比低密度液腰麻阻滞平面更容易扩散^[36]。腰麻时心排血量下降的幅度与体位有关，头低脚高有利于回心血量回流。低密度液腰麻平面依据剂量控制，不被脑脊液所稀释，平面易控制，且阻滞交感神经血管收缩纤维产生血管扩张范围小，影响循环的程度轻^[37]。而运动神经纤维被阻滞轻、阻滞区血管由于肌肉收缩产生的挤压作用影响小，回心血量多。阻滞平面相对较低，阻滞后不需改变体位的低密度液腰麻，对患者，尤其是老弱者生理扰乱小，较高密度液腰麻更适合^[38]。对于骨盆骨折、股骨骨折等创伤患者，以及一些老年体弱患者，如采用高密度液，则需患侧朝下卧位，患者将难以忍受^[39]。而低密度液腰麻可让患者取健侧卧位，且麻醉后患者不需要改变体位即可直接消毒铺巾进行手术，可减少患者痛苦，加快手术流程，也便于麻醉者操作^[40]。因此，年龄并不是蛛网膜下腔阻滞的禁忌因素。蛛网膜下腔阻滞药量的掌握和适时补充硬膜外用药是保证联合麻醉安全有效的关键。

本次研究发现，临床采用小剂量低密度腰麻联合硬膜外麻醉用于老年下肢骨折手术患者中，其具有较好效果，同时对患者血流动力学影响较小，并可达到完善的镇痛效果，较对照组起效快且用量少(P < 0.05)，因此具有较高安全性及可行性，值得推广应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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