从视觉角度看，乳房是柔和的曲线，流动的直线及令人赏心悦目的优美轮廓的集合体。乳房的丰满度及其轮廓构成了乳房的形态，但乳头乳晕复合体同样也是决定乳房美学外观及对称性的关键解剖因素。乳头乳晕复合体为乳房的视觉焦点，它在很大程度上决定了每位患者乳房外形的美观。假体植入后，乳头乳晕复合体的位置、颜色及外形对乳房的美感尤其重要。 3.1 保留乳头乳晕复合体手术的安全性
保留皮肤的乳腺全切除最早由Toth等于20世纪90年代初提出，继而发展出保留乳头乳晕复合体的乳腺全切，极大提高了乳腺的美容效果。王圣应等
[4]的一项回顾性研究发现，比较保留乳头乳晕复合体早期乳腺癌改良根治和传统的改良根治手术患者在总生存和无病生存率方面差异无显著性意义，进一步验证了保留乳头乳晕复合体手术是可行的。
Gerber等
[5]的临床研究显示，对于边缘距离乳晕
> 2 cm的病例，保留乳头乳晕复合体并不增加复发风险。Wijayanayagam等
[6]描述了他们关于完全保留皮肤乳房切除(保留乳头的乳房切除)的经验，共43例患者64个乳房，29个乳房属于预防性手术，24个存在浸润性癌或导管原位癌，他们推荐使用MRI压脂序列来排除位于乳头旁2 cm内的病灶。尽管使用了MRI，还有2例冰冻病理发现乳头有癌侵犯。由此，他们不推荐肿瘤较大、位于中央区、有皮肤侵犯或者MRI证实肿瘤位于乳头旁2 cm内的患者选择保留乳头乳晕手术。
本研究的全部33例患者，严格按纳入、排除标准筛选，行乳腺癌改良根治术后Ⅰ期乳房重建，截止2013年12月随访结束，未见明显复发征象病例，与相关研究结果类似。
3.2 Ⅰ期硅凝胶假体植入乳房再造手术 假体植入乳房再造分Ⅰ期和Ⅱ期手术。对于早期乳腺癌手术治疗效果好，复发率低，往往不需要放疗等辅助治疗，可以保证乳房外观形态良好。相对于Ⅱ期手术，Ⅰ期手术一次就可完成乳腺癌手术及乳房再造，创伤小；缩短了住院时间，减轻了经济负担；患者没有乳房缺失的痛苦，心理上更易接受再造的乳房；乳房切除后遗留的组织没有受到瘢痕的影响，重建效果好于Ⅱ期重建；不影响术后其他治疗
[7-8]。如有腋窝淋巴结转移，有放疗指针则加做锁骨区放疗不会影响假体
[9]；术后按乳腺癌治疗指南选择化疗方案、化疗周期及是否行内分泌治疗。本研究中全部患者均行Ⅰ期乳房重建，术后随访，乳房外形良好，术后均按期接受化疗，2例乳头乳晕坏死者，经换药治疗后，自行结痂愈合，未推迟术后化疗时间。33例患者均未行放疗。
乳房再造分自体组织再造、假体植入或二者结合，自体组织再造使用横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)和背阔肌肌皮瓣(LDM)再造者较多见。自体组织再造的优点是再造乳房形态自然，不会出现异物反应及包膜挛缩，能耐受放疗
[10]。有报道指出，在应用假体再造的乳房中，放疗引起的并发症发生率可达30%
[11]。但横行腹直肌肌皮瓣乳房再造手术难度高、创伤大、术后并发症多等特点致临床应用相对较少。
Shestak等
[12]通过对556个横行腹直肌肌皮瓣进再造者行回顾性调查，发现吸烟、肥胖、曾接受过腹部手术或化疗的患者会增加横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术后的并发症，且术后因腹壁变薄易出现腹壁疝。背阔肌肌皮瓣乳房再造则存在组织量少，术后可能出现双侧不对称需加做假体植入且术后会较对侧萎缩，致美容效果不佳等问题。
医用硅凝胶假体具有较好的组织相容性和持久的免疫耐受性，假体所形成的新乳房手感柔软、自然，其形态有时甚至比自然更美好。1992年，Berkel等
[13]的一项大型回顾性调查发现，行硅凝胶假体隆乳者的乳腺癌发病率低于未植入假体的正常对照组。2005年，Tindholdt等
[14]对5万例采用硅凝胶假体隆乳或乳房重建的挪威妇女进行回顾性调查研究后认为，硅凝胶假体植入与乳腺癌发生二者之间无直接联系。临床上可见极少数人假体植入后出现低热、关节疼痛等不适，假体取出后症状消失，其机制目前尚不清。Friis、Brisson等及中国李荟元等
[15-17]大量的临床资料研究均证实，假体植入不会增加乳腺癌的风险，说明硅凝胶假体植入是安全的。本组全部患者随访10-51个月(中位随访27个月)，均未出现复发，说明硅凝胶假体植入并不增加乳腺癌的复发率，与相关研究结果类似。
目前临床常用的假体有硅凝胶假体和硅橡胶空腔假体，俗称生理盐水假体，后者植入后向空腔内注入生理盐水使假体膨胀，并根据对侧乳房体积调整大小；但其液体感强，手感较硅凝胶假体差，易于破裂使乳房变形，长期放置后期盐水囊内更会出现真菌生长。所以，临床上跟倾向于使用硅凝胶假体。硅凝胶假体根据其外表特点，又分光面假体和毛面假体，光面假体存在较高的纤维挛缩率，而影响乳房术后外形。自20世纪80年代开始，通过不断改进设计出毛面假体。经大量研究证实，毛面假体较光面假体更能延迟或降低包膜挛缩率。在胸大肌后方植入的假体发生包膜挛缩的机会少，不足1%
[18]。本组33例患者均使用毛面硅凝胶假体，术后未出现排异反应及严重的包膜挛缩，无影响乳房外观而需要行假体取出者。
3.3 术后并发症及处理 术后最有可能出现的并发症是部分或全部乳头丧失、乳头错位及延迟发现的癌累及乳头。鉴于冰冻切片可接受的假阴性率，如果石蜡回报乳头基底部有癌侵犯，那么乳头乳晕复合体应该切除。乳头乳晕复合体是相对不常见的乳腺癌发生部位
[19]，最常见发生于乳头的肿瘤是乳房Paget病，它并不是最常见的乳房恶性疾病，占所有乳房肿瘤的1%-3%
[20]。本研究中全部患者术前经仔细检查、筛选，术中及术后乳头下所取组织病理结果相同，均未出现癌浸润，随访期间也未出现乳头乳晕区复发者。就目前的系列报道来看，乳头的坏死发生率并没有比乳房切除及重建的其他熟知的并发症发生率高，比如血清肿、感染、血肿、脂肪坏死
[21]。乳房切除及切口细致的术前设计，以及术中皮瓣的轻柔操作可以防止这些潜在的严重后果。本研究术后乳头乳晕坏死发生率为6%(2/33)，较文献报道高
[22]，可能与术中乳头后方皮瓣分离过薄及术中多点取材送病检除外癌浸润有关。
综上所述，本组33例患者全部采取术中小切口完整切除乳腺肿块，病理证实为乳腺癌，再取腋窝下腋中线做纵行切口行全乳腺切除，术中病理明确乳头乳晕下无肿瘤残留并行腋窝淋巴结清扫；术中保留部分胸大肌筋膜，取胸大肌筋膜外侧小切口钝性分离胸大肌后间隙，植入硅凝胶假体；随访10-51个月(中位随访27个月)，其中2例出现乳头乳晕坏死，2周后自行结痂愈合，乳头缺失；乳房外观良好，双侧乳房对称，优良率达94%，且均未发现局部复发及远处转移。乳腺癌保留乳头乳晕复合体Ⅰ期假体植入乳房再造手术，虽然存在一定的乳头乳晕缺血坏死、术中出血、术后血肿形成及包膜挛缩等并发症，但本组患者中术后随访美容效果评价优良率较高，手术安全、简单、创伤小且极大提高了美容效果，不影响其他的临床治疗，无严重并发症，对乳腺癌预后无影响，值得临床推广。
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