腰椎融合后的多模式镇痛

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.024

摘要/Abstract

摘要：

背景：疼痛生理病理机制包括中枢和多个外周神经传导机制和环节，治疗手段上经历了传统的镇痛药物注射、口服镇痛药物、自控硬膜外镇痛、自控静脉镇痛等方法，减轻了临床疼痛，但仍有一定的不良反应发生。多模式镇痛方案从多个机制层面达到完全镇痛的目的，具有一定的临床创新性，但临床疗效及安全性有待于进一步深入研究。
目的：探讨切口周围注射复合麻醉药物的多模式镇痛方案在腰椎后路融合后的镇痛效果及安全性。
方法：2013年4月至2014年4月共收治行腰椎后路融合患者78例，随机分为两组，试验组39例采用切口周围注射多模式镇痛药物(吗啡+酮咯酸+罗哌卡因+肾上腺素)治疗，对照组39例局部注射生理盐水。所有患者记录融合后即刻、6 h、12 h、24 h、48 h、7 d的目测类比评分、Ramsay镇静评分以及融合后首次吗啡使用时间、吗啡使用量及不良反应。
结果与结论：两组患者间在年龄、性别、主要病因、体质量指数、手术节段方面差异无显著性意义，具有统计学可比性。在融合后6，12，24，48 h内，试验组目测类比评分明显降低(P < 0.05)，Ramsay镇静评分较对照组升高(P < 0.05)。但在融合后第7天时两组目测类比评分差异无显著性意义。试验组融合后首次吗啡使用时间较对照组明显延迟(P=0.002)，同时吗啡使用量也明显降低(P=0.041)，有效控制了临床围手术期的药物使用并保证了镇痛的效果。提示对于腰椎后路融合后患者，多模式镇痛可作为一种安全有效的镇痛方案使用，可以显著降低融合后疼痛程度而不增加不良反应的发生，提高患者的满意度。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 腰椎融合术, 后路, 多模式镇痛, 临床, 镇痛

Abstract:

BACKGROUND: Pathophysiological mechanisms of the pain are mediated by the central and peripheral nerve conduction mechanisms, the commonly used treatment includes analgesic drugs injection, oral analgesic drugs, patient-controlled epidural analgesia, and patient-controlled intravenous analgesia. These methods can reduce clinical pain, but induce some adverse reactions. Multimodal pain control protocol contributes to achieve complete analgesic effect and has clinical innovation significance. Further research is needed to explore clinical efficacy and safety.
OBJECTIVE: To evaluate the therapeutic effect and safety of multimodal pain control protocol on postoperative analgesia of lumbar spinal fusion.
METHODS: Between April 2013 and April 2014, 78 patients undergoing lumbar spinal fusion were chosen for this research, and randomly assigned to experimental group with 39 patients and control group with 39 patients. The experimental group was treated with local injection of morphine, ketorolac, ropivacaine and adrenalin around the incision; the control group was treated with local injection of saline. The VAS score, Ramsay score, the first morphine time, the dose of morphine and adverse reactions immediately and at 6, 12, 24, 48 hours and 7 days after fusion were recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: There was no significant difference between the two groups in terms of age, gender, bone mass index, pathogeny and surgical segment. At 6, 12, 24, 48 hours after fusion, the VAS scores in the experimental group were lower (P < 0.05) and the Ramsay scores were higher than the control group (P < 0.05). The VAS scores showed no significant difference between the two groups at 7 days after fusion. The first morphine time was obviously delayed (P=0.002) and the dose of morphine was reduced in the experimental group (P=0.041), which effective controlled perioperative drug use and ensured anesthesia effect. Multimodal pain control protocol is safe and effective in treatment of postoperative pain after lumbar spinal fusion, it significantly reduces the pains after fusion and improves patients’ satisfaction without further adverse reaction.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: lumbar spinal fusion, analgesia, pain measurement, anesthesia

中图分类号:

R318

李欢，丁文鸽，朱鼎，严伟洪. 腰椎融合后的多模式镇痛[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(53): 8656-8660.

Li Huan, Ding Wen-ge, Zhu Ding, Yan Wei-hong. Multimodal pain control protocol after lumbar spinal fusion[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(53): 8656-8660.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，本研究以符合纳入标准的腰椎后路融合患者78例为研究对象，随机分为两组，试验组39例，对照组39例。所有患者均获得完整临床随访，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 术前一般临床资料比较 两组患者在年龄、性别、主要病因、体质量指数、手术节段方面差异无显著性意义 (表1)，具有统计学可比性。结果表明，本试验资料随机分为两组间的预后结果比较具有可比性及可靠性，结果具有临床意义。

2.3 术后患者疼痛评分比较 在融合后6，12，24，48 h内，试验组和对照组间的目测类比评分比较差异有显著性意义，试验组疼痛评分明显降低。但在融合后第7天时两组间目测类比评分差异无显著性意义(表2)。结果表明，多模式镇痛处理伤口后腰背部伤口疼痛在48 h内表现出目测类比评分的明显降低，有效控制了机体的急性疼痛。同时在7 d后表现出相同的镇痛效果，表明多模式镇痛控制了急性疼痛，后期镇痛效果基本一致。

2.4 术后患者Ramsay镇静评分比较 两组患者在融合后48 h内Ramsay镇静评分间差异有显著性意义，且试验组Ramsay镇静评分显著升高(P < 0.05，表3)。结果表明，多模式镇痛处理伤口后腰背部疼痛融合后48 h内得到了显著改善，降低了急性疼痛的表现，对机体体现出较好的保护作用，增加了患者的临床满意度。

2.5 首次吗啡使用时间、吗啡使用量比较 多模式镇痛组融合后首次吗啡使用时间较对照组有明显延迟作用(P=0.002)，同时吗啡使用量也明显降低(P=0.041)，有效控制了临床围手术期的药物使用并保证了镇痛的效果 (表4)。结果表明，多模式镇痛处理伤口后有效保证了药物镇痛持续时间，降低了临床围手术期的药物使用量，较好的控制了药物使用的相关不良作用的发生，保证了效果。

2.6 不良反应记录 两组间对于术后常规口服非类固醇药物数量基本相同，不良作用的发生试验组相对较少一些。所有患者未见伤口感染或延迟愈合出现(表5)。结果表明，两组患者在不良反应发生方面未见明显差异，多模式镇痛的使用并没有增加临床并发症的发生，显示出多模式镇痛药物使用的临床安全性。

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引言

脊柱融合旨在通过椎体间骨性融合矫正和改善脊柱的功能及稳定，消除临床症状。当前此类手术已广泛运用于临床，且以腰椎节段融合手术率为高，但对于融合术后产生的急性疼痛却一直没有引起足够的重视^[1]。

当前对于术后疼痛的处理，治疗手段上经历了传统的镇痛药物注射、口服镇痛药物、自控硬膜外镇痛、自控静脉镇痛等方法^[2-4]，减轻了术后疼痛症状。吗啡作为临床使用最常规的药物，具有一定的不良反应及成瘾性^[5]。非类固醇类药物作为常见的口服镇痛药物，具有选择性和非选择环氧合酶受体抑制剂，可以降低其他镇痛药物的使用量，但具有胃肠道不良反应^[6]。自控硬膜外镇痛直接作用于手术部位，镇痛效果明显且快速，自控静脉镇痛可作用于全身机体，效果持久，但仍因为相应的不良反应降低了患者及医师的满意度^[7-9]。有效合理的镇痛在去除患者疼痛的同时，保证了术后的康复。选择最佳的镇痛方案成为当前临床研究的一项重要命题^[10]。

为此前人进行了大量的研究并提出了一系列的改进措施。毛克政等^[11]通过对比帕瑞昔布和塞来昔布在脊柱融合后中的镇痛效果认为术前给予可以有效的减少吗啡使用量，获得较好的疼痛评分结果，提出超前镇痛的有效性。Al-Sukhun等^[12]通过对比颌面部手术后不同镇痛药物的使用，认为选择性环氧合酶2抑制剂塞来昔布较经典非类固醇抗炎药的药物效果更好。有研究显示近一半手术患者无法获得良好的疼痛控制，虽然有研究者提出一系列的新方式并证实了其有效性，但滥用药物及神经阻滞的并发症无法避免^[13-14]。

文章旨在探讨切口周围注射复合麻醉药物的多模式镇痛方案在腰椎后路融合后的镇痛效果及安全性。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2013年4月至2014年4月在常州市第一人民医院完成。

对象：收治行腰椎后路融合患者78例，手术均由同一高年资术者完成。其中男43例，女35例；年龄44-75岁，平均(59.8±14.3)岁；体质量指数15.9-30.2 kg/m²，平均(23.7±7.4) kg/m²；主要病因为腰椎间盘突出症44例，腰椎滑脱症19例，腰椎滑脱症15例；手术节段：单节段52例，双节段20例，多节段6例。

按随机数字表法分为两组，试验组39例采用切口周围注射多模式镇痛药物(吗啡+酮咯酸+罗哌卡因+肾上腺素)治疗；对照组39例局部注射生理盐水。

纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)评分≥Ⅱ级，无明显精神疾患可以配合完成全程研究，无吗啡或局麻药物过敏史，无肝肾功能不良史。患者在知情同意的前提下参加本试验，且在医院伦理道德委员会批准备案。

排除标准：对局麻药过敏，患有精神疾患无法配合完成，有严重心肺疾病、肝肾功能不全或凝血功能障碍。

材料：椎弓根螺钉及椎间融合器均购自美国强生公司，与人体的生物相容性良好。

方法：

镇痛方案实施：所有患者均在全麻下行手术治疗，采用椎弓根螺钉加椎间融合器融合术式(美国强生)。融合后患者常规口服塞来昔布胶囊(0.2 g/粒，辉瑞公司)0.2 g， 2次/d。在口服药物无法满足镇痛效果的情况下肌肉注射吗啡，记录首次使用吗啡药物时间及剂量。

试验组镇痛方案：多模式镇痛方案为手术结束缝皮肤前，使用预先配制的吗啡5 mg、肾上腺素0.3 mg、酮咯酸30 mg、罗哌卡因150 mg混悬液稀释至50 mL。取25 mL肌肉注射于竖脊肌周围，剩余25 mL用于皮下组织。

对照组镇痛方案：采用等量生理盐水注射以降低剂量干扰因素。

康复锻炼：所有患者于术后第2天常规进行卧床双下肢主动功能锻炼，于术后2 d拔除引流管，复查腰椎正侧位片后在腰围保护下部分下地行走，1周后常规下地活动。

主要观察指标：

腰部疼痛目测类比评分^[15]：疼痛评定采用100 mm目测类比评分法，在融合后6 h、12 h、24 h、48 h、7 d记录。

Ramsay镇静评分^[16]：评分标准为：不安静、烦躁评 1分；安静、合作评2分；嗜睡、能听从指令评3分；睡眠状态、可唤醒评4分；呼吸反应迟钝评5分；深度睡眠状态、呼唤不醒评6分。

首次吗啡使用时间、吗啡使用量：在口服塞来昔布胶囊药物无法满足镇痛效果的情况下肌肉注射吗啡，记录注射时间及吗啡使用量。

不良反应记录：记录术后出现的不良反应，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等。

统计学分析：统计分析应用SPSS 17.0统计学软件(美国SPSS公司)处理，计量资料采用x(_)±s表示，计量资料组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用χ²检验。检验水准α值取0.05。

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讨论

腰椎融合后由于组织损伤较大，急性疼痛往往较为强烈，且持续一定的时间，影响了患者术后的总体疗效及功能恢复，特别是脊柱手术患者多有口服镇痛药物史，表现出更多的对疼痛的敏感性，所以有效的术后镇痛显得十分重要，可以为患者更好更早的临床康复提供了良好基础^[17-18]。随着疼痛生理病理机制研究的深入，当前更多的认为疼痛机制包括中枢和多个外周神经传导机制和环节共同完成，而单药往往无法达到从多个机制层面完全镇痛的目的，且随着单药镇痛用量的增大，往往伴有更多的不良反应^[19]。这就在一定程度上催生了多模式镇痛理念的提出，要求采用2种以上、作用于不同生理机制或作用于不同传导通路层面的镇痛药物或方法，进而实现不同作用机制药物或方法的协同效应^[20]，进而很好的达到临床无痛化处理。

当前对于多模式镇痛药物的组合，更多的倾向于阿片类药物、非类固醇抗炎药物的联合应用，进而有效的做到最佳镇痛效果^[21-22]。先前研究认为将多模式镇痛药物(吗啡+酮咯酸+罗哌卡因+肾上腺素)联合运用于膝关节周缘，进行多层次注射，有效减少了阿片类药物使用量，降低了膝关节围手术期的疼痛评分^[23-24]。基于此启发，将此类药物联合运用于腰椎融合后伤口处理，疗效确切。本研究证实试验组在术后6，12，24，48 h内，目测类比评分均较对照组明显降低，Ramsay镇静评分较对照组明显升高，和与对照组比较差异有显著性意义。这也在一定程度上证实了多模式镇痛药物在脊柱内固定后的有效镇痛作用。

对于多模式镇痛处理的可能机制，做出如下的探讨和解释。吗啡作为鸦片中的主要生物碱，是阿片受体激动剂，具有很好的麻醉和镇痛作用，可以在广泛的疼痛中使用。吗啡通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用方式，很好的激动中枢神经系统的阿片受体，进而产生很好的镇痛作用。而且在良好镇痛基础上具有很好的镇静作用，两者间具有很好的协同作用。但吗啡具有一定的不良反应，且随剂量的增加而增多。有研究显示阿片类镇痛药具有激活体内的促伤害机制，导致机体对疼痛的高度敏感，进而导致痛觉过敏反应的产生，更大剂量的药物要求表现出较多的不良反应^[25]。

非类固醇抗炎药可有效抑制中枢及外周神经的环氧合酶1和环氧合酶2活性，进而有效降低周围前列腺素含量及组织的炎症反应程度，有效控制疼痛^[26]，同时具有减少阿片类药物的不良反应发生率的作用^[27]。吴新民等^[28-29]认为术后怕瑞昔布联合吗啡可以在骨科相关术后提高镇痛效果，减少吗啡的使用量。Elia等^[30]通过Meta分析显示外科手术后通过吗啡联合环氧合酶2抑制剂可以有效降低吗啡用量达15%-55%，酮咯酸作为传统的非特异性环氧合酶抑制剂，虽然理论上抑制了环氧合酶1导致前列腺素分泌的紊乱，本研究显示并无明显的胃肠道不良反应及血小板抑制现象的发生。

罗哌卡因作为酰胺类局麻药物，通过局部注射可以有效组织痛觉受体通路，能较长时间的保证镇痛效果。有研究显示罗哌卡因通过局部浸润注射可以有效减轻治疗后疼痛，且对运动神经阻滞作用影响不大。小剂量、低浓度罗哌卡因具有低心脏毒性与神经系统毒性，可阻滞感觉神经，局部浸润麻醉效果好，时效长，适于作为术后镇痛药物。

肾上腺素可以通过对皮肤、黏膜的血管收缩作用，通过与其他镇痛药物组合可以延缓药物的释放进而起到加强镇痛、降低不良反应的作用。同时吗啡尚可以通过与罗哌卡因联合应用进一步加强药物的延迟镇痛效果。本研究也显示多模式镇痛药物的联合使用，很好的延长了首次使用吗啡时间，降低了围手术期吗啡的使用量。

围手术期的有效镇痛，使早期的卧床功能锻炼成为可能，减少了长期卧床出现的心肺并发症。美国麻醉学会的急性疼痛治疗指南认为“除非有禁忌证，否则所有患者术后应连续使用非类固醇药物、昔布类药物、醋氨氛类药物”。故本研究所有患者于术后常规口服塞来昔布，塞来昔布具有较高的生物利用率和较长的半衰期，很好的起到抑制疼痛的效果。

经过上述处理，可以很好的总结出相关药物配伍的可能机制，在无明显冲突的情况下合理做到无痛化处理。但对于配伍的剂量、时限和更为优质的配伍，有待后期更为深入的进一步研究探讨。

综上所述，切口周围注射复合麻醉药物的多模式镇痛方案有效降低了腰椎后路融合术后的疼痛反应，保证了早期功能锻炼，提高了患者的满意度，而且没有增加了临床并发症的发生率。但由于本项研究样本量尚显不足，有待于更大样本量的深入研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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